Paroxyzmální noční hemoglobinurie

Souhrn

Paroxyzmální noční hemoglobinurie (PNH) vzniká v důsledku deficitu inhibičních systémů aktivovaného komplementu, jenž vede k intravaskulární hemolýze indukované komplementem s vysokým rizikem vzniku trombotických komplikací díky aktivaci koagulačního systému a se známkami selhávání kostní dřeně. Molekulárně genetickým podkladem PNH je somatická mutace PIG-A genu, jenž je zodpovědný za tvorbu glykosylfosfatudylinositolu, jenž váže k buněčné membráně řadu antigenů včetně CD59 a CD55 antigenů, jež jsou inhibitory aktivovaného komplementu. Průkaz deficitu CD59 a CD55 na povrchu buněk pomocí průtokové cytometrie je základním vyšetřením v diagnostice PNH. Základem léčby PNH je podávání transfuzí deleukotizovaných erytrocytů, folátů a antiko­agulační profylaxe. U forem s převažujícím selháváním kostní dřeně a těžkou cytopenií je možno provést transplantaci krvetvorných buněk či podat kombinovanou imunosupresi. Nemocní s převažující těžkou hemolýzou nebo trombo­tickými komplikacemi jsou indikování k léčbě ekulizumabem – inhibitorem C5 složky komplementu.

Klíčová slova:

diagnostika – ekulizumab – imunosuprese – léčba – paroxyzmální noční hemo­­globinurie – patogeneze – transplantace

Úvod

Paroxyzmální noční hemoglobinurie (PNH) patří mezi vzácná onemocnění krvetvorby s incidencí 0,2–0,5/100 000 obyvatel. Deficit inhibičních systémů komplementu vede u nemocných s PNH k intravaskulární hemolýze indukované komplementem s vysokým rizikem vzniku trombotických komplikací díky aktivaci koagulačního systému a se známkami selhávání kostní dřeně.

Etiologie a patogeneze

Molekulárně genetickým podkladem choroby je somatická mutace tzv. PIG-A genu, jenž je lokalizován na krátkém raménku X chromosomu a který je zodpovědný za iniciální fázi tvorby glykosylfosfatidylinositolu (GPI) [1]. GPI tvoří určitou kotvu sloužící ke zprostředkování vazby řady proteinů s antigenní strukturou k buněčné membráně (tzv. GPI-anchored proteins – GPI-Aps), včetně antigenů CD59 a CD55, jenž představují inhibitory aktivovaného komplementu. Deficit CD59 je kritický pro rozvoj intravaskulární hemolýzy s následnou hemoglobinurií a současnou aktivací koagulačního systému (schéma 1) [2]. Mutací mohou být postiženy kmenové buňky různých vývojových řad, proto deficit GPI-APs můžeme nalézt nejen na erytrocytární membráně, ale i na dalších buňkách periferní krve (granulocyty, monocyty, trombocyty a lymfocyty). Vzácně byly popsány případy PNH s nemutovaným PIG-A genem, v nichž je příčinou choroby zárodečná mutace tzv. PIG-T genu, jenž je lokalizován na 20. chromosomu a který kóduje tvorbu transamidázy vážící C konec příslušného proteinu ke GPI kotvě.

Vztah selhání kostní dřeně k následnému rozvoji PNH je neustále zkoumán a pro pochopení patogeneze choroby je zásadní. Přítomnost PNH klonu byla popsána u 60–70 % nemocných s aplastickou anémií (AA) a 20–40 % pacientů s AA má více než 1 % PNH buněk. Mutace PIG-A genu byla nalezena i u asi 40 % zdravých nemocných a základní otázkou se tedy jeví, jakým podnětem a jakými mecha­nizmy dochází ke ztrátě regulačních mechanizmů, jež umožní proliferaci a dominanci patologického PNH klonu. Předpokládá se, že PNH klon nějakým způsobem uniká imunitní reakci, jež za normálních okolností vede k destrukci buněk exprimujících cizorodé antigeny a že defekt může být v chybném rozpoznání cizorodých antigenů, či v rezistenci na apoptózu [3,4]. Jinou možností je, že u PNH klonu chybí některý z efektorových mechanizmů, kterými se uplatňuje toxický efekt noxy na kmenovou krve­tvornou buňku. Tyto hypotézy jsou podpořeny nálezy, které ukazují, že některé proteiny, hrající důležitou roli v aktivaci NK buněk a dalších buněk imunitního systému (UL-16 vážící proteiny), jsou poutány k buněčné membráně GPI kotvou. V poslední době byla pub­likována studie prokazující u PNH vysoké procento auto­reaktivních CD8⁺ T-lymfocytů namířených proti kmenovým krvetvorným buňkám exprimujícím antigeny vázané pomocí GPI (CD1d) [5]. Klíčovou roli defektní imunitní odpovědi u PNH podporuje i již výše popsaná vysoká incidence rozvoje PNH u nemocných s AA léčených podáváním antitymocytového globulinu (ATG). V současnosti je stále přijímána teorie postupného něko­likastupňového rozvoje PNH definovaná Kinoshitou a Inoue v letech 2002 a 2006 [6], která předpokládá v prvé fázi vznik GPI deficitního klonu, jenž může být přítomen bez jakýchkoli příznaků velmi dlouho před manifestací choroby. Imunologický inzult pak vede k favo­rizaci patologického klonu a následná další mutace je nutná pro nastartování proliferace tohoto klonu.

Diagnostika a diferenciální diagnostika

Pro diagnostiku PNH je klíčový průkaz přítomnosti CD59 a CD55 deficitních krvinek. Hamův test je klasický sérologický test využívající k detekci PNH klonu zvýšenou hemolýzu séra nemocných v kyselém prostředí po přidání komplementu. Test umožňuje spolehlivý průkaz přítomnosti asi 3 % PNH buněk a je dnes používán jen jako hrubý orientační test a v případech, v nichž je třeba odlišit mezi přítomností hemolýzy ve vlastním a dárcovském séru, jako je tomu u nemocných s kongenitální dyserytropoetickou anémií II. typu. Sérologické testy byly v diagnostice PNH dnes již zcela nahrazeny vyšetřením pomoci průtokové cytometrie (flow cytometry – FCM), která umožňuje přímo kvantitativně detekovat deficit CD59 a CD55 antigenů na povrchu různých buněčných subpopulací. FCM vyšetření užívající inaktivovanou formu aerolyzinu, jež specificky rozeznává GPI kotvu a následně lyzuje non-PNH buňky (tzv. FLAER metoda) má vysokou specifitu pro detekci PNH subpopulací a citlivost < 0,01 %. Je však otázkou, jaký klinický význam má nález minoritního PNH klonu (< 1% PNH buněk) [7]. Molekulárně genetické vyšetření s průkazem mutace či delece PIG-A genu může potvrdit diagnózu PNH, nicméně mutace PIG-A genu bývá nalézána i u zdravých jedinců (viz výše).

V krevním obraze je krom anémie se zvýšeným počtem retikulocytů přítomen i různý stupeň cytopenie v dalších krevních řadách [8]. Je zvýšena hladina přímého a nepřímého bilirubinu a hodnota laktátdehydrogenázy (LD) v séru. Přítomnost hemoglobinu (Hb) v moči může být velmi variabilní, aktivace koagulačního systému se vzestupem hodnot D-dimerů závisí do značné míry na stupni hemolýzy. Hodnota kreatininu v séru většinou bývá zvýšena až jako důsledek rozvíjející se chronické renální insuficience po delším trvání choroby s opakovanými hemolytickými krizemi a trombotickými komplikacemi v mikrocirkulaci ledvin. Zásoby Fe mohou být sníženy díky jeho opakovaným ztrátám močí, postupně se však může rozvinout přetížení železem jako důsledek opakovaného podávání transfuzí erytrocytů.

Sternální punkci (včetně vyšetření karyotypu) a trepanobiopsii kostní dřeně provádíme v rámci diferenciální diagnostiky zejména k odlišení aplastické anémie a myelodysplastického syndromu (MDS).

Klinické nálezy

Intravaskulární hemolýza, trombotické komplikace a selhání kostní dřeně jsou hlavními klinickými projevy PNH [9]. Příznaky mohou být velmi pestré, někteří nemocní mohou mít jen minimální chronickou hemoglobinurii bez diurnální variability, hemolýza a selhávání kostní dřeně však jsou do různé míry vyjádřeny u všech nemocných. Podle převažujících laboratorních a klinických příznaků rozlišujeme hemolytickou („klasickou“) formu PNH, u níž převažují příznaky vyplývající z opakovaných různě závažných hemolytických krizí a ev. trombotických komplikací, a formu, u níž PNH vzniká u stavů, ve kterých převažují klinické i laboratorní projevy selhávání kostní dřeně, nejčastěji různě těžká cytopenie u aplastické anémie, méně často u MDS či myelofibrózy. Zvláštní skupinu tvoří tzv. subklinická forma PNH, ve které je často přítomen pouze minimální PNH klon (< 1 % PNH buněk). Schéma 2 znázorňuje stavy, u kterých by nemocný měl být v rámci diferenciální diagnostiky vždy vyšetřen na možnou přítomnost PNH klonu. Krom již zmíněné aplastické anémie (u které je třeba vyšetření pravidelně opakovat v intervalu nejméně 6 měsíců) a MDS se jedná zejména o přítomnost hemolytické anémie s negativním nálezem při vyšetření Coombsova testu, všechny nálezy nejasné cytopenie a výskyt venózní či arteriální trombózy, zejména u nemocných v mladším věku. Na diagnózu PNH je třeba myslet u všech nemocných s nejasnou hemolytickou anémií, zejména při současné přítomnosti granulocytopenie nebo trombocytopenie, dále též u všech nemocných se známkami renální insuficience či plicní hypertenze bez zjevné příčiny a také při nejasných opakujících se bolestech břicha či dušnosti. Stejně tak je třeba zvážit diagnózu PNH při jinak nevysvětlitelné vysoké hodnotě LD v séru [8].

Nejčastější klinické příznaky PNH znázorňuje tab. Anémie je nejčastějším příznakem onemocnění a bývá přítomna prakticky u všech nemocných. Hemolýza je hlavní příčinou anémie u nemocných s PNH. Dalšími faktory mohou být snížená produkce v důsledku snížené buněčnosti kostní dřeně, snížená produkce erytropoetinu (EPO) u nemocných s přítomností chronického renálního selhání a indukce extravaskulární hemolýzy vychytáváním erytrocytů s navázanou C3b složkou komplementu v monocyto-makrofágovém systému.

Trombotické příhody představují nejzávažnější komplikaci PNH [10]. Jsou přítomny asi u 40 % nemocných, při vyšetření nemocných pomocí nukleární magnetické rezonance jsou ale nalézány až u 60 % případů PNH. Je důležité vědět, že u více než 20 % nemocných může jít o první příznak dosud zcela asymptomaticky probíhající choroby a že trombózy mohou mít atypickou lokalizaci (mezenteriální či plicní řečiště, CNS). Patogeneze vzniku trombózy u PNH je komplexní. Hlavním činitelem je abnormální aktivace trombocytů, na které se uplatňuje jednak absence CD59 antigenu na povrchu destiček umožňující formování terminálního komplexu komplementu s lytickou aktivitou na povrchu trombocytů, jednak účinek volného hemoglobinu vznikající při intravaskulární hemolýze erytrocytů. Volný Hb vede k aktivaci trombocytů jednak svým přímým účinkem, jednak deplecí hladiny NO, ke které dochází v důsledku zvýšené konsumpce NO volným Hb. Podpůrným momentem vzniku trombu je aktivace trombinu a dysfunkce endotelu spolu se zvýšeným množstvím volných hydroxylových radikálů vznikajících v systému redoxních reakcí katalyzovaných Fe uvolněným z Hb. Obecně se uznává zvyšující se riziko vzniku trombózy v závislosti na velikosti PNH klonu (zejména při přítomnosti > 20 % PNH erytrocytů či > 50 % PNH granulocytů s kompletním deficitem CD59 antigenu), byl však popsán výskyt trombóz i u nemocných s malým PNH klonem a minimální transfuzní závislostí.

Více než 60 % nemocných s PNH má známky různého stupně renálního selhávání, které může být příčinou úmrtí u 10–15 % nemocných. Příčinou poškození ledvin je jednak expozice tkáně účinkům volného Hb, jednak trombotické komplikace v mikrocirkulaci ledvin. Únava a nevýkonnost, které nejsou zcela závislé na hodnotě Hb, rovněž představují významnou komplikaci PNH a výrazně přispívají ke snížení kvality života nemocných.

Léčba

Standardní – tradiční léčba PNH spočívá v podávání transfuzí erytrocytů, substituci kyselinovou listovou, podávání antikoagulancií a v kontrole parametrů zásob Fe s jeho substitucí v případě deplece či s podáváním chelátorů při známkách přetížení Fe v důsledku opakovaného podávání transfuzí [11].

Při substituční léčbě podáváme deleukotizované transfuze erytrocytů, efekt deleukotizace je dostatečný pro odstranění komplementu, takže není nutné transfuze promývat. Podávání transfuzí erytrocytů koriguje vzniklou anémii a zpětnovazebným účinkem tlumí produkci PNH klonu. Počet transfuzí je individuální a řídí se klinickým a laboratorním nálezem u každého nemocného. U nemocných s těžkou trombocytopenií podáváme koncentráty trombocytů. Podávání kyseliny listové je nutné díky její zvýšené spotřebě při zvýšeném obratu erytropoézy. V léčbě nadbytku železa se dnes uplatňují perorální chelatační látky, vzhledem k průvodní cytopenii u nemocných s PNH není většinou indikován deferipron a je třeba podávat deferasirox (Exjade^®, Novartis) v dávce 20–40 mg/kg/den.

Význam profylaktického podávání antikoagulancií u nemocných s PNH je stále diskutován. Indikace je obecně uznávána a je podpořena pracemi ukazujícími vysokou efektivitu profylaxe na incidenci trombóz zejména u nemocných s velkým PNH klonem (> 50 % PNH granulocytů) [12]. Nicméně, práce skupiny z Leedsu ukázala významně vyšší vznik trombotických komplikaci oproti kontrolní skupině i u PNH nemocných, kterým byla podávána dlouhodobá antikoagulační profylaxe a recentní retrospektivní analýza registru PNH z tohoto pracoviště neprokázala statisticky významný rozdíl v incidenci trombóz mezi nemocnými a PNH a antikoagulační profylaxí a bez této profylaxe [13]. V současné době existuje shoda, že profylaktické podávání antikoagulancií je indikováno u nemocných s PNH s již proběhlou trombotickou komplikací, u nemocných s dalšími rizikovými trombofilními faktory a při přítomnosti významného PNH klonu (> 20 % CD59 deficitních erytrocytů či > 50 % CD59 deficitních granulocytů), zejména pokud jsou přítomny opakované epizody závažné hemolýzy.

Význam dlouhodobého podávání kortikosteroidů v mono­terapii či v kombinaci s cyklosporinem A nebyl jednoznačně potvrzen (i když u PNH like MDS může být tato léčba efektivní), proto se dnes dlouhodobé podávání kortikosteroidů u PNH nedoporučuje [11]. Výjimkou je jednorázová aplikace vysokých dávek kortikosteroidů i.v. při masivní hemolýze, pro niž je ale indikací prevence rozvoje šoku. Kombinovaná imunosupresivní léčba identická jako u SAA (ATG + prednison + CS-A) je léčebnou metodou u nemocných s převažujícími známkami selhávání hypoplastické kostní dřeně, pokud není indikována transplantace [14].

Transplantace krvetvorných buněk (SCT) je metodou volby u mladších nemocných se známkami hypo­plazie kostní dřeně a těžkou periferní pancytopenií, zejména pokud jsou přítomny opakované infekční či krvácivé komplikace [15]. U nemocných transplantovaných od HLA identického příbuzného dárce se pohybuje 5leté přežití po SCT mezi 65–70 %, při užití štěpu od nepříbuzného či částečně příbuzného dárce je efektivita činí 5leté přežití 55–60 %. Rizikovými faktory pro výsledek SCT jsou krom vyššího věku a dlouhotrvající choroby též masivní hemo­lýza a prodělaná trombotická komplikace, a proto se u nemocných s trombotickými komplikacemi dnes SCT nedo­poručuje a u nemocných se závažnou hemolytickou formou se indikuje většinou až při selhávání léčby inhibitory aktivovaného komplementu.

V současné době jsme svědky nástupu inhibitorů komplementů do léčby PNH. Ekulizumab (Soliris^®, Alexion) je humanizovanou myší monoklonální protilátkou proti C5 složce komplementu. Zavedení ekulizumabu do léčby PNH dramaticky změnilo průběh choroby zejména u nemocných s opakovanými závažnými hemolytickými epizodami. Podávání ekulizumabu vedlo u nemocných k zástavě či významné redukci počtu a intenzity hemolytických příhod, zlepšení hodnot Hb a k nezávislosti na podávání transfuzí či k výraznému snížení počtu podaných transfuzí erytrocytů [13,16]. Současně došlo k prakticky úplnému vymizení trombotických příhod a zlepšení funkce ledvin [17,18]. Výrazně se zvýšila i kvalita života nemocných. Přípravek inhi­buje příznaky choroby vyplývající z hemolýzy, ale nemá vliv na produkci patologického klonu – jeho vysazení může proto vést k novému vzplanutí velmi závažné hemolýzy. Díky tomu je nutno ekulizumab podávat v trvalé udržovací léčbě v i.v. infuzi 1krát za 2 týdny. V současné době proto probíhá několik studií s inhibitory komplementu, jež by bylo možno podávat subkutánně či perorálně či s kombinací několika látek působících inhi­bičně na různých místech aktivace komplementu a synergizmus jejich společného efektu by mohl zvýšit efektivitu léčby a umožnil nižší frekvenci podávání udržovacích dávek. Stejně tak je v současnosti vyhodnocována účinnost a bezpečnost podávání ekulizumabu v těhotenství [19]. Schéma 3 uvádí současné doporučované schéma léčby PNH.

doc. MUDr. Jaroslav Čermák, CSc.

cermak@uhkt.cz

Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha

www.uhkt.cz

Doručeno do redakce 28. 12. 2017

Přijato po recenzi 15. 3. 2018