Aplastická anémie

Souhrn

Aplastická anémie – dřeňový útlum (AA) je definována jako pancytopenie s hypocelulární kostní dření bez přítomnosti fibrózy či infiltrace abnormálními buňkami. V současné době se předpokládá, že převážná většina útlumů krve­tvorby je způsobena imunitními mechanizmy. Noxa působící na kmenovou krvetvornou buňku indu­kuje tvorbu neoantigenu či odhalení kryptického antigenu na jejím povrchu, což vede k aktivaci imunitních efektorových buněk s následnou apoptózou kmenových buněk. Pro diagnózu AA je rozhodující histologický nález v bioptickém vzorku kostní dřeně, v diferenciální diagnóze je třeba odlišit zejména hypoplastickou formu myelo­dysplastického syndromu (MDS), paroxysmální noční hemoglobinurii (PNH), leukemii z vlasatých lymfocytů či pozdní manifestaci některé z kongenitálních cytopenií. U těžké formy AA (severe aplastic anemia – SAA) se uplatňuje v 1. linii léčby transplantace krvetvorných buněk od HLA shodného příbuzného dárce či kombinovaná imuno­suprese. Transplantace od nepříbuzného dárce může být metodou volby v 2. linii při selhání imunosuprese. Recentní studie prokazují jako efektivní léčebnou metodu podávání eltrombopagu či jeho kombinaci s imunosupresí. Až u 15 % nemocných s AA může v pozdější době dojít k rozvoji PNH, MDS či akutní leukemie. Význam přítomného defektu imunity a imuno­supresivní léčby pro rozvoj klonální proliferace je stále diskutován.

Klíčová slova:

aplastická anémie – diagnostika – eltrombopag – imunosuprese – léčba – transplantace

Úvod

Aplastická anémie – dřeňový útlum je definována jako pancytopenie s hypocelulární kostní dření bez přítomnosti fibrózy či infiltrace abnormálními buňkami. Pro diagnózu aplastické anémie (AA) je nutná přítomnost alespoň 2 kritérií charakterizujících cytopenii v periferní krvi – Hb < 100 g/l, počet neutrofilů (NS) < 1,5 × 10⁹/l, počet trombocytů (PLT) < 50 × 10⁹/l [1]. Těžká aplastická anémie (severe aplastic anemia – SAA) je charakterizována snížením buněčnosti kostní dřeně pod 25 % spolu se splněním nejméně 2 kritérii v periferní krvi: počet retikulocytů (RTC) < 20 × 10⁹/l, NS < 0,5 × 10⁹/l, PLT < 20 × 10⁹/l, o velmi těžké aplastické anémii mluvíme u SAA s počtem NS < 0,2 × 10⁹/l [2].

Etiologie a patogeneze

Byla popsána celá řada etiologických činitelů, jež mohou útlum krvetvorby vyvolat. Mezi infekční agens patří zejména viry hepatitidy A, B a C, méně často virus Epsteina-Barrové (EBV), cytomegalovirus (CMV) či infekce virem parvoviru B19 nebo virus lidské imunitní nedostatečnosti (human immunodeficiency virus – HIV). Rovněž miliární tuberkulóza se může prezentovat poměrně těžkým stupněm AA, autoimunní onemocnění jsou většinou doprovázena lehčím stupněm cytopenie. Rozvoj pancytopenie je průvodním nálezem léčby cytostatiky, u řady dalších léků je rozvoj útlumu krvetvorby po jejich podání zřejmě důsledkem idiosynkrazie – přecitlivělosti na danou látku. Mechanizmus tohoto procesu není zcela jednoznačně objasněn, mohou se uplatňovat určité genetické varianty v detoxifikačních mechanizmech či vystupňovaná imunitní odpověď na expresi některých neo­antigenů na povrchu dané látky [3]. Rovněž některé chemické látky (benzen) byly popsány jako etiologický činitel u AA. Nicméně, u více než 70 % nemocných s AA se nepodaří objasnit příčinu vzniku útlumu krvetvorby a mluvíme o idiopatickém útlumu krvetvorby.

V minulosti byla popsána řada mechanizmů, kterými může dojít ke vzniku AA (přímé poškození kmenové krve­tvorné buňky, poškození hemopoetického stromatu, poškození genomu inkorporací viru). V současné době se předpokládá, že převážná většina útlumů krvetvorby je způsobena imunitními mechanizmy. Noxa působící na kmenovou krvetvornou buňku indukuje tvorbu neoantigenu či odhalení kryptického antigenu na jejím povrchu. Antigen prezentující buňky předávají tento antigen T-lymfocytům, což vyvolává jejich aktivaci a proliferaci (obr. 1), jež je spojena se sekrecí cytokinů. Zvýšená produkce inter­leukinu 2 (IL2) vede k polyklonální expanzi T-lymfocytů. Zvýšená sekrece interferonu γ (IFNγ) a tumor necrosis faktoru α (TNFα) je spojena s aktivací Fas receptoru (FasR) na povrchu kmenových buněk a s následnou indukcí apoptózy cílových CD34 buněk vazbou Fas ligand (FasL) na FasR. IFNγ krom toho inhibuje buněčný cyklus a indukuje tvorbu toxických produktů (např. NO) [3]. Krom toho je diskutován možný význam poruchy hemopoetického prostředí na alteraci reparačních mechanizmů či možný inhibiční vliv přítomných tukových buněk na hematopoézu. V posledních letech je věnována velká pozornost úloze telo­mer a poruše jejich reparace v rozvoji AA [4]. Telomery jsou lokalizovány na koncích chromosomů a chrání je před poškozením DNA restrikčními enzymy. Fyziologické zkrácení telomer pozorované při každém buněčném cyklu je korigováno reparačním komplexem – telomerázou, jenž sestává z TERT enzymu – reverzní transkriptázy, jejího RNA templátu TERC a stabilizujících proteinů (zejména DKC1). Postupné zkracování telomer je fyziologickým mechaniz­mem napomáhajícím odstraňování „přestárlých buněk“ z organizmu. Mutace TERT a TERC genů vedou ke kritickému zkrácení telomer a k předčasnému zániku buněk při současně snížené odpovědi na poškození DNA. Vrozené mutace TERT a TERC genů vedou k obrazu dyskeratosis congenita. Snížená telomerázová aktivita v důsledku mutace TERT či TERC je dnes pokládána za rizikový faktor u AA přispívající k hypocelularitě dřeně. Na druhé straně, pokud je zachována odpověď na DNA poškození, proliferace buněk s velmi krátkými telomerami vede k nestabilitě genomu, akvizici dalších mutací a možné maligní transformaci [5].

Před 50 lety byla publikována první studie zabývající se rozvojem klonální proliferace u nemocných s AA [6]. U nemocných s AA léčených dlouhodobě imunosupresí byl během 10 let popsán u 10 % nemocných rozvoj myelo­dysplastického syndromu (MDS) a u 7 % přechod do akutní myeloidní leukemie (AML) [3]. Krom toho vzniká u více než 50 % nemocných s AA klon CD59 a CD55 defi­citních buněk typický pro paroxysmální noční hemoglobinurii (PNH) [7,8]. Současná teorie předpokládá, že určité mutace, které vedou buď k nižší imunogenicitě některých progenitorových buněk, či k rezistenci na apoptózu zprostředkovanou cytotoxickými T-lymfocyty, mohou být příčinou imunitního úniku a selekce mutovaných progenitorů s následnou proliferační výhodou (obr. 2) [9]. Je stále diskutováno, do jaké míry může podávaná imunosupresivní léčba podporovat klonální proliferaci. U nemocných s AA byla popsána řada chromosomálních aberací [9], jejich prognostický význam se zdá být obdobný jako u nemocných s myeloidními malignitami. Změny na 7. chromosomu [-7/del(7q)] byly spojeny s nepříznivou prognózou, trisomie 8. chromosomu a delece 13q a přítomnost malého PNH klonu byly spojeny s lepší odpovědí na imunosupresi a dobrou prognózou [10]. Metody molekulární cytogenetiky a celogenomové sekvenování prokázaly jako nejčastěji mutované geny PIG-A, BCOR a BCOR-L1, tyto mutace byly spojeny s příznivou prognózou na rozdíl od mutací genů DNMT3A, RUNX1, ASXL1, CSMD1 či TP53, jež vedly k vyššímu riziku rozvoje klonální proliferace [11,12]. Recentní studie ukazují, že nepříznivý efekt některých mutací může být v souvislosti s poměrně rychlým nárůstem procenta mutované alely (tzv. VAF – frekvencí variantní alely) [13].

Diagnostika a diferenciální diagnostika

V tab. jsou shrnuty základní diagnostické a diferenciálně diagnostické metody u AA, jež jsou uvedeny v současných léčebných doporučeních [14]. Při vyšetření para­metrů krevního obrazu by měla být splněna kritéria uvedená v úvodu článku. Vyšetření počtu retikulocytů je důležité k posouzení funkční kapacity kostní dřeně, k vyloučení inefektivní erytropoézy a hemolytické komponenty. Morfologický nález v periferní krvi může podpořit odlišení od MDS a myelofibrózy a vyloučit přítomnost vlasatých lymfocytů. Monocytopenie může být známkou MonoMac syndromu při vrozené mutaci GATA2 genu. Vyšetření aspirátu kostní dřeně vykazuje hypocelularitu a může pomoci vyloučit dysplastické změny, pro diagnostiku AA je však zásadní histologické vyšetření bio­ptického vzorku kostní dřeně, jež slouží k přesnému posouzení buněčnosti dřeně, vyloučení infiltrace dřeně hematologickým či jiným nádorem, k průkazu možné dysplazie a přítomnosti fibrózy dřeně. Přítomnost chromosomálních změn (zejména typických pro MDS) při cytogenetickém vyšetření kostní dřeně může podpořit diagnózu klonální proliferace, nicméně asi u 12 % nemocných s AA mohou být změny karyotypu transientní a vymizet během dalšího průběhu choroby [15]. Metody molekulární genetiky a cytogenetiky (NGS – sekvenovaní nové generace a SNPA – vyšetření polymorfizmu jednotlivých nukleotidů) zatím nejsou součástí rutinního vyšetření u AA. Vyšetření periferní krve pomocí průtokové cytometrie je pro diagnostiku PNH zásadní. K vyloučení pozdní manifestace kongenitálních cytopenií slouží vyšetření hladiny HbF, jež je u těchto chorob zvýšena, u všech nemocných mladších 50 let s AA by mělo být provedeno vyšetření periferní krve na incidenci spontánních a indukovaných chromosomálních zlomů k vyloučení tzv. němých forem Fanconiho anémie.

Sérologické vyšetření na přítomnost hepatitidy A, B, C, EBV, CMV, HIV infekce či infekce parvovirem B19 může odhalit etiologické činitele AA, vyšetření ANF či protilátek proti dvouvláknové DNA pak spojitost se systémovým onemocněním. Zvětšení jater či sleziny při USG vyšetření může podpořit diagnózu myelofibrózy či dřeňové lymfoproliferace (zejména leukemie z vlasatých lymfocytů).

V rámci diferenciální diagnostiky je třeba v prvé řadě odlišit AA od hypoplastické formy MDS. Rozlišení bývá často velmi obtížné a mnohdy až opakované vyšetření kostní dřeně v průběhu několika měsíců ukáže, zda se choroba vyvíjí směrem k závažnému selhání kostní dřeně či zda dochází k rozvoji klonální proliferace. Diagnózu MDS podporuje nález morfologických dysplastických změn v kostní dřeni, přítomnost blastů v periferní krvi a zvýšený počet CD34⁺ buněk ve dřeni spolu s ložisky reziduální hemopoézy, abnormální lokalizací nezralých prekurzorů krvetvorby (tzv. ALIP) a přítomností retikulinu. Význam cytogenetického vyšetření již byl zmíněn výše. Pro přítomnost PNH klonu svědčí nález CD55 a CD59 defi­citních erytrocytů, granulocytů či monocytů v periferní krvi při užití vysoce senzitivních metod průtokové cytometrie (FLAER). Pro nemocné s primární myelofibrózou je typická přítomnost fibrózy ve dřeni, nález mladších forem granulocytů a normoblastů v diferenciálu peri­ferní krve, poikilocytóza a slzičkovitý tvar erytrocytů. Důležitým diferenciálně diagnostickým nálezem u myelo­fibrózy je přítomnost zvětšené sleziny. Přítomnost splenomegalie je důležitým diagnostickým parametrem i u dřeňových forem maligních lymfomů, zejména pro tzv. leukemii z vlasatých lymfocytů je typický nález pancytopenie s hypocelulární kostní dření se známkami fibrózy a s ložisky lymfocytů s typickou morfologií a expresí povrchových antigenů CD19, CD20, CD22, CD11c, CD25, CD103 a FMC7, současně je přítomna splenomegalie či hepatosplenomegalie. Vzácně může být doprovázena těžkou pancytopenií miliární tuberkulózy. Jak již bylo zmíněno výše, u mladších nemocných (zejména mezi 20. a 30. rokem věku) je třeba vždy vyloučit pozdní manifestaci některé z kongenitálních cytopenií. Jedná se zejména o vyloučení Fanconiho anémie vyšetřením spontánních a indukovaných chromosomálních zlomů a ev. mutací FA genu, pancytopenie s těžkou monocyto­penií může být známkou tzv. MonoMac syndromu při mutaci GATA2 genu.

Léčba

Léčebný přístup k nemocným s AA závisí na řadě faktorů: stupni cytopenie, věku nemocného, komorbiditách a přítomnosti vhodného dárce krvetvorných buněk. Základní terapeutickou rozvahou u SAA je rozhodnutí mezi indikací alogenní transplantace krvetvorných buněk (stem cell transplantation – SCT) a imunosupresivní léčbou. Transplantace krvetvorných buněk je podle současných doporučení [14,16] indikována jako metoda první volby u nemocných mladších 40 či 50 let, pokud je přítomen HLA shodný příbuzný dárce, přičemž nejlepší výsledky jsou dosahovány u nemocných mladších 20 let, z nichž 10 let přežívá více než 80 % nemocných, ve skupině mezi 20.–40. rokem věku přežívá 10 let 70–75 % nemocných, u nemocných starších 40 let pak 55 % nemocných [17,18]. Rozdíly jsou dány zejména zvyšující se incidencí selhání štěpu a reakcí štěpu proti hostiteli (GVHD) u starších nemocných. Výsledky Evropské transplantační skupiny (European Group for Blood and Marrow Transplantation – EBMT) prokázaly výhodu použití kmenových krvetvorných buněk z periferní krve [19], v předtransplantační přípravě se podávají kombinace imunosupresivních látek (antitymocytární globulin – ATG, cyklo­fosfamid, fludarabin, alemtuzumab). Transplantace od HLA shodného nepříbuzného dárce má nejlepší výsledky u dětí do 10 let, u nemocných do 30 let věku přežívá 10 let asi 75 % nemocných, ve skupině nad 40 let přežívá 10 let méně než 50 % nemocných [16], lepších výsledků bylo dosaženo se štěpem kostní dřeně, přípravné režimy kombinují imunosupresi s nízkými dávkami celotělového ozáření [20]. Nicméně, současná léčebná doporučení indikují SCT od nepříbuzného dárce jako metodu první volby stále jen jako experimentální u nemocných mladších 30–40 let věku, metodou volby je ve 2. linii při neúspěchu kombinované imunosuprese u nemocných mladších 50–60 let [14,16]. Haploidentická SCT je zatím u AA rovněž experimentálním přístupem. Rejekce štěpu je pozorována u 5–15 % nemocných s SAA, pozdním nepříznivým následkem SCT může být rozvoj EB virové lymfoproliferace.

Kombinovaná imunosupresivní léčba zahrnuje podávání antitymocytárního globulinu (ATG) v dávce 40 mg/kg/den 4 dny spolu s krátkodobou imunosupresí prednisonem (1 mg/kg/den 14 dní) a následným dlouhodobým podáváním cyklosporinu A (CSA) v dávce udržující jeho endogenní hladinu mezi 100–200 µg/l. Denní dávka CSA má být velmi pozvolna snižována až po nejméně 12 měsících léčby. Ve skupině nemocných mladších 20 let přežívá 10 let po kombinované imunosupresi více než 80 % nemocných [16], u starších nemocných přežívá 10 let po imunosupresi 50–70 % nemocných [21,22]. V současnosti je dávána díky prokázané větší efektivitě přednost koňskému ATG před králičím ATG [23]. Relaps po podání ATG se vyskytuje asi u 35 % nemocných [14], další riziko představuje možnost pozdního rozvoje klonální proliferace (MDS/AML u 15 % nemocných, hemolytická forma PNH u 10 % nemocných) [22,24]. Odpověď na 2. cyklus imuno­suprese je přítomna u asi 35 % nemocných refrakterních na 1. cyklus a 55–60 % u relabujících nemocných. Současná léčebná doporučení dávají ve 2. linii léčby přednost transplantaci krvetvorných buněk, pokud má nemocný vhodného nepříbuzného dárce a nejsou přítomny kontraindikace SCT [14,16].

Od roku 2012 je studován vliv eltrombopagu, ago­nisty trombopoetinu (TPO) na obnovu krvetvorby u nemocných s AA [25]. TPO se váže na receptor, jenž je přítomen již na časných progenitorových buňkách krve­tvorby a jeho přítomnost je nutná pro expanzi prekurzorů všech krvetvorných řad [26]. Na základě výsledků studie prokazujících efekt eltrombopagu u 40 % nemocných s AA (u 10 % nemocných ve více než jedné linii) [27] byl přípravek schválen k užití u nemocných se SAA refrakterních k imunosupresi a nevhodných k provedení SCT. Úvodní dávka přípravku činí 50 mg denně a je upravována ve 2týdenních intervalech podle efektu tak, aby byl zajištěn kontinuální vzestup počtu trombocytů > 50 × 10⁹/l. Závislost efektu eltrombopagu na iniciálním počtu retikulocytů ukazuje na nutnost přítomnosti určitého poolu reziduálních kmenových buněk pro efekt léku, obdobně jako u imunosupresivní tera­pie. Recentní studie ukázala na výrazný synergický efekt kombinovaného podávání imunosuprese a eltrombopagu, odpověď na léčbu byla přítomna u více než 90 % nemocných (z toho u 58 % nemocných ve všech řadách) [28]. Nepříznivým efektem léčby eltrombopagem může být kromě hepatotoxicity zvýšený výskyt aberací karyo­typu, zejména monosomie chromosomu 7 [27].

Důležitou součástí terapie AA je podpůrná léčba. Spočívá v podávání transfuzí erytrocytů a trombocytů (u nemocných léčených imunosupresí či transplantovaných musí být ozářené), počet transfuzí erytrocytů je individuální a je závislý na klinickém stavu nemocného, hodnota počtu trombocytů pro indikaci podávání koncentrátu se pohybuje mezi 10–20 × 10⁹/l a závisí na přítomnosti dalších faktorů (krvácivých projevů, současné léčbě, přítomnosti septických komplikací). Vzhledem k přítomnosti protrahované neutropenie je u nemocných se SAA doporučováno profylaktické podávání anti­biotik a antimykotik. Podávání koncentrátů granulo­cytů je většinou omezeno na těžké život ohrožující septické komplikace, podávání G-CSF (granulocyte colony stimu­lating factor/faktor stimulující granulocytární kolonie) leukocytů má u SAA omezený efekt díky chybění efektorových buněk. Schéma znázorňuje současný léčebný přístup k nemocným se SAA.

doc. MUDr. Jaroslav Čermák, CSc.

cermak@uhkt.cz

Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha

www.uhkt.cz

Doručeno do redakce 28. 12. 2017

Přijato po recenzi 15. 3. 2018