Specifické rysy racionální geriatrické farmakoterapie: role klinických farmaceutů v individualizované léčbě ve stáří

Souhrn

Polyfarmakoterapie a polymorbidita jsou častými fenomény ve stáří a komplikovanost předepisovaných lékových režimů vede mnohdy k preskripčním problémům a k indikaci léčiv, dávek a lékových schémat nevhodných pro starší nemocné. Nedostatečně jsou respektovány i fyziologické a patologické změny provázející stárnutí organizmu. Článek shrnuje výsledky předchozích evropských projektů, které byly v České republice provedeny v oblasti potenciálně nevhodné preskripce ve stáří. Uvádí odkazy na nejčastěji užívaná explicitní kritéria podporující bezpečnost a účinnost geriatrické farmakoterapie a upozorňuje na význam klinicko-farmaceutických služeb v individualizaci lékových režimů v primární a sekundární péči. V závěru článku je představen nově začínající projekt EUROAGEISM H2020- FIP7 program, podpořený Evropskou komisí v období let 2017–2021, jehož hlavním cílem je popsat problematické oblasti v geriatrické farmakoterapii v zemích střední a východní Evropy (v České republice, Estonsku, Litvě, Slovenské republice, Srbsku, Chorvatsku a Albánii, a to ve srovnání se západoevropskými a severoevropskými zeměmi: Irskem, Portugalskem a Finskem) a podpořit rozvoj klinicko-farmaceutických služeb v různých prostředích zdravotní péče ve střední a východní Evropě.

Klíčová slova:

individualizovaná léčba – klinická farmacie v geriatrii – racionální geriatrická farmakoterapie – změny farmakokinetiky a farmakodynamiky ve stáří

Úvod

Se stárnutím světové populace a rostoucím zastoupením seniorů se individualizovaná léčba ve stáří stává podstatným tématem farmakoterapeutickým i socioekonomickým [1,2]. Zejména v zemích střední a východní Evropy, ke kterým Česká republika patří, není systém individualizace farmakoterapie plně podchycen a bude vyžadovat na vzdělávací a klinické úrovni větší pozornost. Jednou z iniciativ, která se snaží oblast individualizované léčby ve stáří a klinické farmacie v geriatrii významně podpořit, je i nově zahájený evropský projekt EUROAGEISM H2020 financovaný Evropskou komisí v období let 2017–2021. Cíle 7. programu tohoto výzkumného projektu se zaměřují na posouzení racionality geriatrické farmakoterapie u seniorů v různých prostředích zdravotní péče v zemích střední a východní Evropy a na popis současného stavu a možností rozvoje klinicko-farmaceutických služeb ve střední a východní Evropě [3].

Cílem tohoto článku je:

• upozornit na problémy týkající se polymorbidy a poly­farmakoterapie u různých populací seniorů v České republice
• zdůraznit specifika racionální geriatrické farmakoterapie, která by měla být respektována všemi předepisujícími lékaři
• upozornit na význam klinicko-farmaceutických služeb v systému zdravotní péče

Polymorbidita a polyfarmakoterapie – časté fenomény ve stáří

I přes překotný rozvoj medicíny v oblasti moderních nefarmakologických metod je potřeba a spotřeba léků ve stáří v České republice i celosvětově stále vysoká, a to i v důsledku mnoha souběžných chronických onemocnění [4]. Onemocnění mají u seniorů často chronický charakter a incidence některých chorob narůstá s rostoucím věkem. V příkladech lze uvést, že prevalence hypertenze v populaci ve věku > 65 let dosahuje 45–55 % a dále roste ve vyšších věkových kategoriích. Fibrilace síní je diagnostikována u 15–20 % seniorů a v příštích desetiletích očekáváme další významný nárůst [5,6]. Výskyt metabolického syndromu ve věkové skupině > 70 let je minimálně 3násobný (31,3–45,9 %) ve srovnání s negeriatrickými pacienty [7]. Ve stáří narůstá i výskyt neurologických, psychiatrických, nádorových a dalších onemocnění. Např. subsyndromální deprese se vyskytují až u 20–30 % seniorů [8], výskyt depresivní fáze nebo depresivních příznaků byl zaznamenán u 45 % seniorů v léčebnách pro dlouhodobě nemocné a u 50 % seniorů v domovech důchodců [9,10]. Nárůst incidence řady onemocnění není podmíněn jen patologickými změnami, ale i fyziologickými změnami provázejícími stárnutí orga­nizmu. K onemocněním, která bývají zpravidla navozena fyziologickými procesy stárnutí organizmu, patří např. hypotyreoidizmus, deprese, poruchy glukózové tolerance až diabetes mellitus, osteoartróza, atero­sklerotická onemocnění a jejich komplikace a další. Častý výskyt několika chronických onemocnění (polymorbidita) samozřejmě souvisí i s častějším užitím léků a většího počtu léčiv, tzv. polyfarmakoterapií [11].

Dle různých studií publikovaných v České republice užívá ve věku 60–64 let farmakoterapii až 83 % osob a ve věku > 75 let až 91–98 % seniorů. Průměrný počet léků předepisovaných geriatrickým pacientům v ambulantní sféře dosahuje 4–6 léků a v dlouhodobé péči 5–8 léků, přičemž ženy užívají vyšší průměrný počet léků než muži (4,2 vs 3,9 léků) [12–14]. O užití polyfarmakoterapie a léčiv potenciálně nevhodných ve stáří byly v České republice publikovány výsledky několika evropských studií, které proběhly pod záštitou Geriatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Analýzy těchto projektů přinesly srovnávací údaje o racionalitě předepisování léků ve stáří v několika evropských zemích včetně České republiky a o užití poly­farmakoterapie v různých prostředích zdravotní péče. Jednalo se o tyto projekty [15–17]:

• evropský projekt ADHOC „AgeD in HOme Care“ financovaný 5. rámcovým programem Evropské komise v domácí péči v letech 2001–2005. Součástí tohoto projektu bylo hodnocení preskripce léčiv potenciálně nevhodných ve stáří u 2 707 seniorů z 8 evropských zemích (České republiky, Itálie, Velké Británie, Nizozemí, Francie, Islandu, Finska a Dánska) [15];
• evropský projekt SHELTER „Services and Health in the Elderly in Long Term Care“ financovaný 7. rámcovým programem Evropské komise v letech 2009–2014. Tento projekt hodnotil užití polyfarmakoterapie a rizikových lékových režimů u 4 156 seniorů v dlouhodobé ošetřovatelské péči v Izraeli a 7 evropských zemích: Itálii, České republice, Nizozemí, Finsku, Francii, UK a na Islandu [16];
• evropský projekt v akutní péči v 6 evropských zemích zaměřený na komplexní hodnocení medikace u 900 seniorů s pomocí STOPP/START kritérií (Screening Tool for Older Persons´ Prescriptions and Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment), na němž se v řadě týmů podíleli i kliničtí farmaceuti [17]. Tato studie byla v ČR realizována jako validační studie [18] pro STOPP/START kritéria [19], která jsou nyní v poslední upravené verzi [20] široce užívána jako mezinárodní nástroj k hodnocení racionality geriatrické farmakoterapie.

Máme-li shrnout obecné závěry výše uvedených studií, nejvíce problémů v indikovaných lékových režimech bylo dokumentováno u seniorů v dlouhodobých ošetřovatelských zařízeních a v domácí péči. V evropském projektu ADHOC užívalo ≥ 9 léků (dle definic „excesivní polyfarmakoterapii“) v českém souboru 39 % seniorů a ≥ 6 léků („polyfarmakoterapii“) 65,8 % seniorů. Lékové postupy potenciálně nevhodné ve stáří byly předepsány u 41 % nemocných [15]. V evropském projektu SHELTER dosáhl počet seniorů léčených v našich podmínkách polyfarmakoterapií 80 % v ošetřovatelské péči (≥ 5 léků) a excesivní polyfarmakoterapií 24,8 % (≥ 10 léků). Léčiva a lékové postupy rizikové ve stáří byly předepsány u 54 % pacientů [16]. Nejnižší prevalence nevhodné preskripce byly zjištěny v akutní péči. 44 % seniorů užívalo ≥ 6 léků a 9 % ≥ 10 léků, předepsání rizikových lékových postupů bylo dokumentováno u 22,7 % nemocných s pomocí Beersových kritérií a u 34,7 % seniorů při využití STOPP kritérií. Tato studie hodnotila i nepodání léků a lékových postupů vysoce přínosných ve vyšším věku (při nepřítomnosti kontraindikací) s pomocí START kritérií. Problematické oblasti zjistila u 54 % pacientů [17], Jelikož se jednalo o velmi vysokou prevalenci, kritéria uvedená v nástroji START uvádíme v tomto článku v tab. 1 [19,20]. Polyfarmakoterapie a excesivní polyfarmakoterapie jsou zpravidla provázeny dvojí iracionalitou, a to jak předepisováním léčiv/lékových postupů rizikových ve stáří (nevhodných s ohledem na fyziologické a farmakologické změny provázející stárnutí organizmu, klinický stav pacienta, funkční schopnosti, stařeckou křehkost, vybraná laboratorní vyšetření, přítomné komorbidity apod), tak neindikováním lékových postupů s velkým terapeutickým přínosem i tehdy, pokud nejsou kontraindikovány.

Význam explicitních kritérií a respektování farmakologických a fyziologických změn ve stáří v racionální geriatrické farmakoterapii

S cílem podpořit vyšší racionalitu indikovaných lékových režimů ve stáří jsme ve spolupráci s národní expertní skupinou tvořenou geriatry, praktickými lékaři, klinickými farmaceuty a farmakology publikovali v letech 2012–2013 pro lékaře a farmaceuty „Expertní kritéria léčiv a lékových postupů potenciálně nevhodných ve stáří pro Českou republiku“ [21–23]. Práce byly podpořeny grantem Ministerstva zdravotnictví ČR a tato kritéria shrnují doporučení většiny zahraničních nástrojů, přičemž přizpůsobují zahraniční doporučení podmínkám českého farmaceutického trhu (uvádějí v seznamech rizikových a alternativních/bezpečných lékových postupů pouze léky registrované v České republice). Jako zdrojové nástroje pro tvorbu těchto kritérií byla použita např. Beersova kritéria léků a lékových postupů potenciálně nevhodných ve stáří [25,26], STOPP/START kritéria [19,20], Laroche [27] a NORGEP kritéria [28] a další. Cílem této kapitoly není uvádět znovu rozsáhlé tabulky, které jsou součástí výše uvedených publikací, ale upozornit na skutečnost, že tyto podklady mohou významně pomoci předepisujícím lékařům rychle se orientovat v postupech nevhodných/rizikových u geriatrických nemocných a mohou jim napomoci volit bezpečnější lékové režimy. Cílem kapitoly je naopak upozornit na fyziologické změny provázející stárnutí organizmu, které významně mění terapeutickou hodnotu některých léků a odpovídají za odlišné postupy při volbě a dávkování některých léčiv [4,11]. Znalost těchto změn je nezbytná k porozumění paušálním doporučením ve výše uvedených explicitních kritériích [21–24]. Tab. 2 shrnuje hlavní anatomické a fyziologické změny provázející stárnutí, jejich vliv na terapeutickou hodnotu léčiv ve stáří (s uvedením klinických příkladů) a příklady specifických doporučení v racionální geriatrické farmakoterapii [4,11]. Znalost těchto změn významně zvyšuje schopnost předepisujícího lékaře správně se rozhodovat při volbě vhodných léků/lékových postupů u seniorů.

Závažné dopady polékových komplikací u seniorů a možnosti jejich prevence

Studie poukazují na skutečnost, že 10–30 % příjmů k akutní hospitalizaci je spojeno s polékovými hospitalizacemi [29] a nežádoucí polékové reakce bývají diagnostikovány až u 35 % seniorů. Nejvyšší prevalence polékových komplikací je zpravidla dokumentována v ambulantní sféře [2,30]. Podle národní holandské studie HARM (Hospital Admissions Related to Medications) ze 716 hospitalizací navozených léky bylo možné předvídat téměř polovinu (46,5 %) včasným posouzením lékového režimu a průměrné zdravotní náklady na jednu předvídatelnou polékovou hospitalizaci představovaly 6 009 EUR (vyčísleno pro všechny populace se započítáním zdravotních nákladů na hospitalizace a s připočtením ekonomických ztrát u produktivních osob) [31,32]. Také další studie upozorňují na skutečnost, že velké procento nežádoucích polékových příhod (32–69 %) je předvídatelných [2,33]. Individualizovaná léčba může významně přispět ke zvýšení kvality předepisovaných lékových režimů a kvality života geriatrických pacientů, k redukci polékových komplikací (akutních i chronických, spojených např. s redukcí polékových depresí, demencí a delirií) i ke snížení nemocnosti a polékové úmrtnosti ve stáří. Intervence směřované na pokles nemocnosti navozené léky a snížení ekonomických nákladů na polékové reakce by proto měly být primárně směřovány do primární péče.

Role klinických farmaceutů v individualizované geriatrické léčbě

Senioři s velkým počtem systémově užívaných léků patří v doporučeních k „prioritizovaným“ nemocným pro pravidelná hodnocení medikace prováděná klinickými farmaceuty. Obdobně např. nemocní s významnými změnami jaterních a renálních funkcí nebo pacienti užívající násobnou psychofarmakologickou léčbu [34] patří k těm, u nichž je třeba oproti standardním doporučením lékové režimy vždy individualizovat. Ve studii Cornuaulta et al z roku 2018 byli v nemocniční péči mezi seniory, kteří vyžadovali nejčastěji úpravy lékových režimů, identifikováni zejména geriatričtí pacienti, nemocní s poklesem renálních funkcí, nemocní užívající vysoce rizikové léky a násobné lékové režimy [35].

Individualizace lékového režimu seniora s polyfarmakoterapií vyžaduje hluboké klinické znalosti o lécích v propojení se znalostmi geriatrie, klinické farmacie v geriatrii a klinické farmakologie, vyžaduje i schopnost aplikovat tyto poznatky v dynamice časových změn a při přítomnosti řady faktorů měnících účinnost a bezpečnost léků (komedikace, chronických onemocnění, individuálních adaptačních změn atd). V případě zhodnocení medikace klinickým farmaceutem (tzv. clinical medication review) se jedná o schopnost komplexně posuzovat lékový režim s ohledem na očekávané, významné údaje týkající se léků a s ohledem na celkový stav nemocného, a to v přímé spolupráci s lékařem nad výsledky klinických, laboratorních a funkčních hodnocení pacienta. V rozhodování o racionálním nastavení farmakoterapie hraje roli i prognóza nemocného, individuální preference, cíle farmakoterapie, ekonomická dostupnost zvolených postupů a individuální klinická odpověď na léčbu. Zásahy do polyfarmakoterapie ve stáří vyžadují dobré znalosti rizik farmakoterapie a podmínek, za kterých lze očekávat jejich klinickou významnost, i spektrum bezpečnějších a dostatečně účinných lékových postupů. Schopnost klinického farmaceuta určit individuální riziko a přínos doporučovaného lékového postupu za spolupůsobení mnoha klinických faktorů je zásadním předpokladem kvalitní spolupráce. Podstatné v interdisciplinární spolupráci mezi lékařem a klinickým farmaceutem je i respektování vzájemných rolí, v nichž je klinický farmaceut zejména konzultantem lékaře v individualizované léčbě a o konečném nastavení lékové preskripce rozhoduje a za léčbu pacienta zodpovídá ošetřující lékař [36,37].

Krokové schéma hodnocení lékového režimu geriatrického pacienta klinickým farmaceutem

1. Stanovení individuálních cílů farmakoterapie společně s ošetřujícím lékařem
2. zvážení ekonomicky dostupných farmakologických a nefarmakologických postupů (při znalostech cílů léčby, současné, popř. i historické osobní a lékové anamnézy, odpovědi pacienta na předchozí léčbu, při znalosti chování, preferencí a lékové adherence nemocného atd)
3. posouzení návrhů změn v medikaci s ohledem na individuální charakteristiky nemocného a předpokládané změny terapeutické hodnoty léků:
   • a) volba vhodných lékových alternativ s ohledem na procesy stárnutí organizmu, zvážení ekonomické stránky farmakoterapie
   • b) volba individuální (geriatrické) dávky a dávkovacího intervalu, vhodné časování léku
   • c) volba vhodné lékové formy
   • d) posouzení interakcí mezi léky a nemocí
   • e) posouzení interakcí mezi jednotlivými léky a účinnosti a bezpečnosti léčiv v kombinovaném lékovém režimu (multiinterakcí, sedativního a anticholinergního potenciálu lékového režimu atd)
   • f) zvážení možného přínosu/rizik farmakoterapie a rizik pochybení pacienta
   • g) stanovení délky terapie a její monitoring
   • h) stanovení, zda a jak dlouho by měla být účinnost a bezpečnost některých léčiv monitorována
4. diskuse s lékařem nad doporučeními, písemná zpráva
5. edukace nemocného (i písemná edukace nemocného nebo pečovatelů, např. před propuštěním z hospitalizace)
6. monitorování účinnosti a bezpečnosti farmakoterapie v čase (telefonicky po propuštění nebo při návštěvách nemocného v ambulanci)
7. pomoc při jištění racionality a kontinuity farmakoterapie (u konkrétního nemocného nebo v rámci klinického oddělení a zdravotnického zařízení)

Práce klinických farmaceutů v geriatrii zapojených do přímé spolupráce v multidisciplinárních terapeutických týmech může významně přispět ke zvyšování kvality farmakoterapie ve stáří. V evropských podmínkách byla v posledních 10 letech na téma spolupráce klinických farmaceutů a lékařů publikována řada studií. Studie, které sledovaly zapojení klinických farmaceutů do péče o geriatrické pacienty, prokázaly snížení počtu užívaných léků a zvýšení kvality farmakoterapie, např. hodnocením kvality lékového režimu s pomocí MAI indexu (Medication Appropriateness Index) [37,38]. Ne všechny studie však prokázaly přínos ve zvýšení kvality života pacientů a snížení nákladů na léčbu. Pokud byla doporučení prováděna erudovanými klinickými farmaceuty, kteří byli specificky vyškoleni v otázkách racionální geriatrické léčby, byla nákladově efektivní a vedla ke zlepšení zdravotních ukazatelů (např. snížení polékových hospitalizací atd). Naopak, výsledkem paušálních lékových revizí byl pouze nižší počet užívaných léků, ne zlepšení zdravotně-ekonomických ukazatelů [30,36,38].

Uplatnění klinických farmaceutů v primární péči a možné efektivní modely multidisciplinární spolupráce

Kliničtí farmaceuti v akutní péči jsou již v řadě nemocnic i v České republice běžnou součástí multidisciplinárních týmů. Jejich zapojení v ambulantní sféře, v níž je přínos klinicko-farmaceutických služeb nejvíce nákladově efektivní, je zatím ojedinělé. Také v zahraničí byl vývoj těchto služeb v primární péči zpravidla komplikovaný [2], v některých zemích tyto pozice standardně existují (např. USA, Skotsko, Nizozemí, Nový Zéland atd). Autoři Hanlon et al publikovali významný přehledový článek randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) sledující přínos práce klinických farmaceutů při úpravách lékových režimů u geriatrických pacientů (65+) v primární péči [38]. Z RCTs, které splnily přísná zahrnovací kritéria, působili v 5 studiích kliničtí farmaceuti v domácí péči, ve 3 studiích poskytovali klinicko-farmaceutickou péči při propuštění z hospitalizace s následným monitorováním stavu po propuštění, ve 3 studiích působili v ambulantní sféře, ve 2 studiích v dlouhodobé ošetřovatelské péči a v 1 studii v komunitní péči. Tato práce potvrdila pozitivní dopad klinicko-farmaceutických služeb na snížení lékové zátěže u seniorů, tj. snížení počtu užívaných léků, snížení přímých nákladů na léky, pokles klinicky významných a očekávaných nežádoucích účinků, lepší monitorování léčby, redukci užití neúčinných nebo zbytných léků, častější indikování vysoce účinné léčby a zlepšení skóre MAI, které hodnotí kvalitu indikovaného lékového režimu [38].​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​

Zkušenosti z Finska poukazují na skutečnost, že rozvoj klinické farmacie v ambulantní sféře může být podpořen elektronizací zdravotnictví a zapojení sesterského personálu do časné identifikace signálů o možných nežádoucích účincích léčby. Ve Finsku je testován model multi­disciplinární spolupráce v primární péči označovaný jako CoMM (Coordinated Medication Management model), který spočívá v následujících 5 krocích:

• praktikující sestry domácí péče jsou trénovány v identifikaci hlavních klinicky významných polékových problémů a tyto problémy po návštěvě klienta hlásí elektronicky klinickému farmaceutovi
• kliničtí farmaceuti posuzují klinické případy a připravují je na multidisciplinární setkání s lékaři, na nichž jsou řešeny formou krátkých reportů (až 50 pacientů/2 hod), zde se rozhoduje o dalším postupu
• u vybraných případů zpracují kliničtí farmaceuti řešení formou komplexního zhodnocení a zasílají lékařům písemná doporučení; v konečném kroku lékaři po vzájemné diskusi rozhodnou o úpravách medikace

následují fáze

• implementace
• monitorování nastavené léčby s případnými dalšími úpravami; výhodou tohoto modelu je skutečnost, že je v ambulantní sféře do péče o geriatrického pacienta zapojen celý terapeutický tým (lékař, sestra, klinický farmaceut) a všichni se podílejí na nastavení racionální farmakoterapie [39]

Projekt EUROAGEISM H2020 v České republice

Rozvoj klinicko-farmaceutických služeb a racionální geriatrické farmakoterapie je třeba podpořit zejména v zemích střední s východní Evropy, v nichž se tyto služby teprve začínají uplatňovat. Po předchozích zkušenostech s výše zmíněnými projekty byl koncem roku 2017 schválen Evropskou komisí nový projekt EUROAGEISM H2020 MSCA-INT (2017–2021), 7. specifický výzkumný program pod názvem Inappropriate prescribing and availability of medication management services in older patients in Europe.

Cílem tohoto projektu je zhodnotit problémy týkající se nevhodného předepisování léků v 7 zemích střední a východní Evropy (v České republice, Estonsku, Litvě, Slovenské republice, Srbsku, Chorvatsku a Albánii), porovnat situaci se 3 zeměmi západní Evropy (Irskem, Portugalskem a Španělskem) a zhodnotit a podpořit rozvoj klinicko-farmaceutických služeb ve střední a východní Evropě v různých prostředích zdravotní péče. Do projektu jsou kromě Evropské komise zapojeny i další významné evropské instituce jako UNECE (United Nation Economic Commision of Europe), Health Alliance Scotland a Age Platform Europe (nezisková evropská organizace sdružující seniorské organizace z mnoha evropských zemí). Pevně věříme, že tento projekt přinese řadu nových doporučení v racionální geriatrické léčbě na evropské úrovni a napomůže podpořit rozvoj individualizované geriatrické farmakoterapie [3].

The study was supported by the EUROAGEISM H2020-764632-Horizon2020-MSCA-ITN-2017, by the EU COST Action IS1402 (2015–2018), scientific group “Ageing and Changes in the Therapetuic Values of Drugs in the Aged” Programme PROGRESS Q42 at the Department of Social and Clinical Pharmacy, Faculty of Pharmacy in Hradec Králové (Chair: Fialová D, PharmD, PhD) and the Student Scientific and Research program SVV 260 417 

PharmDr. Daniela Fialová, Ph.D.

fialovad@faf.cuni.cz

Univerzitní vzdělávací centrum klinické farmacie a Katedra sociální a klinické farmacie, Farmaceutická fakulta UK v Hradci Králové

www.faf.cuni.cz

Doručeno do redakce 9. 6. 2018

Přijato po recenzi 14. 9. 2018