Distribuce hodnot glykovaného hemoglobinu v populaci diabetiků 2. typu: projekt Valetudo

Souhrn

Pro populaci pacientů s diabetem 2. typu nejsou v současnosti v České republice dostupná data o distribuci hodnot glykovaného hemoglobinu. Plnému uplatnění výhod nových skupin antidiabetik pro časnou intervenci brání v současnosti indikační omezení, které omezuje úhradu této terapie pro nedostatečně kompenzované pacienty s hranicí definovanou hodnotou 60 mmol/mol (6 % IFCC). Analýza distribuce hodnot glykovaného hemoglobinu v náhodně vybrané populaci pacientů s diabetem 2. typu ve studii Valetudo ukazuje, že v rozmezí kritického intervalu od 43 mmol/mol do 80 mmol/mol je průměrná četnost pacientů z celé populace 1,88 %/1 mmol/mol glykovaného hemoglobinu. Interpretace dat z průřezových studií je velmi obtížná, jelikož zahrnuje pacienty před léčbou (případně před intenzifikací léčby) i pacienty úspěšně léčené.

Klíčová slova:
diabetes mellitus 2. typu – distribuce HbA_1c – glykovaný hemoglobin – HbA_1c – Valetudo

Vážený pane redaktore,

považujeme za prokázané, že intenzivní terapie diabetu s cílem dosažení normálních hodnot glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) je základní prevencí pozdních komplikací. Souhrnná analýza velkých klinických studií završená zveřejněním posledních dat ze studie ACCORD přesvědčivě prokazuje, že ideální terapie má být nejen intenzivní, ale zejména časná [1,2]. V České republice však brání včasnému nasazení nových skupin antidiabetik tzv. indikační omezení, které omezuje úhradu této terapie pro nedostatečně kompenzované pacienty s hranicí definovanou hodnotou 60 mmol/mol (6 % IFCC) [3].

Důsledná terapie diabetu je zejména prevencí pozdních komplikací. Všechna data, která byla doposud pub­likována pro zdravotnické systémy Evropy a USA ukazují, že náklady na terapii diabetu se pohybují okolo 10–15 % všech prostředků ve zdravotnictví, současně z této položky je 55–70 % určeno na terapii komplikací. Farmakoekonomické analýzy prokazují vysokou efektivitu intenzivní terapie diabetu právě z toho důvodu, že snižuje náklady na léčbu pozdních komplikací [4].

V současnosti chybí v ČR podklady pro seriózní diskusi o dopadech případného uvolnění přísných indikačních omezení. Základním údajem by měla být analýza distribuce hodnot HbA_1c v populaci pacientů trpících diabetem, která by mohla sloužit jako podklad k predikci případného přímého ekonomického dopadu změn v indikačním omezení z hlediska diskriminační hodnoty HbA_1c.

Projekt Valetudo byl koncipován jako observační studie, která na poměrně velkém vzorku pacientů umožnila zhodnotit právě klinické aspekty standardní terapie diabetu 2. typu [5]. V 75 oslovených diabetologických ambulancích, které byly rovnoměrně rozloženy po celé České republice, byla sbírána data od pacientů trpících diabetes mellitus 2. typu. Data byla sbírána u všech konsekutivně přicházejících pacientů v definovaném časovém intervalu během roků 2008–2009. U těch, u kterých nebyla uspokojivá kompenzace (HbA_1c > 6 %, IFCC), byla zahájena intenzivní intervence podle doporučení odborné společnosti. Vedle antropometrických údajů byla sbírána data o vstupní a výsledné kompenzaci diabetu, hodnotách lipidů a krevního tlaku, a to vždy po půl roce (na začátku, po 6 měsících a po 12 měsících). Péče o pacienty se nelišila od běžné péče, byla v konkordanci s výše uvedenými doporučenými postupy. Celkem byla získána podrobná data o soboru 3 905 pacientů, jejichž základní údaje jsou shrnuty v tab. 1. U 3 893 osob byla zjištěna hodnota HbA_1c. Distribuce hodnot v celém souboru je uvedena v tab. 2. V rozmezí kritického intervalu (důležitý ve vztahu k úvahám o změně indikačního omezení) od 43 mmol/mol do 80 mmol/mol je průměrná četnost pacientů z celé populace 1,88 %/1 mmol/mol HbA_1c. Distribuce hodnot však nemá jednoznačný charakter gaussovského rozložení, zřetelná jsou 3 maxima. První okolo hodnoty 43 mmol/mol, druhé v oblasti okolo 53 mmol/mol HbA_1c, poslední těsně pod hodnotou 60 mm/mol HbA_1c (graf).

Se znalostí reálné klinické praxe lze postavit následující hypotézu, která by mohla vysvětlit rozložení četnosti. Pacienti s diabetem 2. typu se progresivně zhoršují [6]. V okamžiku, kdy se zhorší jejich HbA_1c nad hodnotu 60 mmol/mol, zareaguje diabetolog intenzifikací terapie. Proto je kumulace pacientů pod touto hranicí, a prudký pokles četnosti pacientů v intervalu těsně nad hodnotou 60 mmol/mol. Průměrné absolutní snížení HbA_1c v tomto intervalu po zavedení nové terapie se pohybuje okolo 10 mmol/mol. Tomu odpovídá druhé maximum v oblasti rozmezí 50–53 mmol/mol. Důvodem takovéto reakce může být skutečnost, že diabetolog čeká na vyčerpání efektu standardní terapie (metformin a sulfonylurea), po dosažení hranice definované indikačním omezením přidá další terapii (analoga, pioglitazon, inkretinovou terapii). Ta sníží o průměrných 10 mmol/mol HbA_1c. Proto dochází k prudkému poklesu četnosti v hodnotách nad 60 mmol/mol a současně kumulaci pacientů v oblasti 50–53 mmol/mol (pacienti se do této oblasti dostávají přirozenou progresí nemoci a vracejí se tam po nastavení na novou terapii). Diabetolog může takto reagovat právě z důvodu indikačního omezení. Pokud by tato hypotéza byla pravdivá, pak data vypovídají o tom, že systém se chová předvídatelně a v konkordanci s administrativními omezeními. Což opět může vést k předpokladu, že při existenci kvalitního informačního systému lze dobře řídit celý systém terapie diabetu v diabetologických ordinacích a poměrně přesně predikovat jeho chování, taktéž poměrně přesně modelovat i dopady změny v indikačním omezení z hlediska farmakoekonomického.

Naše orientační analýza dokládá nezbytnost kvalitního informačního systému, který dobře popíše dosavadní situaci péče o diabetiky a umožní modelovat budoucí vývoj, případně dopady administrativních změn na chování celého systému. Předkládaná ukázka je samozřejmě velmi simplifikovanou analýzou. Je zřejmé, že pro testování postulované hypotézy bude zapotřebí analyzovat data o kompenzaci propojeně s terapií a v časové posloupnosti. Průřezová data zachycují současně pacienty s nově diagnostikovaným diabetem (různé hodnoty), před změnou terapie (většinou, jak uvedeno, hodnoty nad 60 mmol/mol), pacienty v různém stadiu po změně terapie (plný efekt glitazonů se na hodnotě HbA_1c projeví až za 6 měsíců). Podle osobních sdělení vedoucích dvou diabetologických ambulancí, ve kterých je vedena terapie přísně podle doporučených postupů, je průměrná hodnota HbA_1c ze všech laboratorních vyšetření 56 mmol/mol. Reálně to znamená, že u většiny nemocných lze kvalitní terapií dosáhnout HbA_1c v hodnotách pod 53 mmol/mol.

prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA

milan.kvapil@fnmotol.cz

Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

www.fnmotol.cz

Doručeno do redakce 27. 11. 2014