HevyLite™ – nová metoda detekce monoklonálních imunoglobulinů – editorial

Komentář k | Editorial on

Ščudla V et al. Význam vyšetření párů těžkých/lehkých řetězců imunoglobulinu u monoklonálních gamapatií. Vnitř Lék 2015; 61(1): 60–71.

Po dlouhou bylo základním kamenem laboratorních vyšetření monoklonálních gamapatií (MG) provedení elektroforézy proteinů séra a moči. Paraprotein je tedy nejstarším známým nádorovým markerem. Laboratorní diagnostika MG se až do roku 2001 opírala pouze právě o elektroforézu a imunofixaci séra nebo moči a i přes pokroky v posledních letech mají obě vyšetření stále nezastupitelnou úlohu při diagnostice a následném sledování MG. Jako první moderní metodika bylo do rutinní praxe zavedeno nefelometrické stanovení volných lehkých řetězců v séru (metodou FreeLite^TM), což je metoda umožňující detekci samotných lehkých řetězců imunoglobulinů ve velmi nízkých koncentracích [1]. Díky zavedení tohoto vyšetření bylo možné vystopovat monoklonální imunoglobulin i u pacientů, u kterých jsme se dříve domnívali, že se jedná o tzv. nesekreční formy MG. Ačkoli zpočátku panovalo velké nadšení ze zavedení nové metodiky, své místo v diagnostice a sledování si i po více letech teprve upevňuje. Hlavním důvodem bylo nekritické přijetí nového vyšetření bez existujících prospektivních studií, které by prokazovaly význam v jednotlivých indikacích.

V tomto čísle časopisu Vnitřní lékařství je uveřejněna práce olomouckých autorů pojednávající o významu a využití metody stanovení párů lehkých a těžkých řetězců (HLC) a jejich poměru (HLCr) HevyLite^TM (The Binding Site, Birmingham, UK), která svým rozsahem a komplexitou pojetí problému nemá v české ani světové literatuře obdoby.

V roce 2009 byla představena zcela nová metoda stanovení párů lehkých a těžkých řetězců imunoglobulinů. Jedná se o nefelometrickou metodu s využitím specifických protilátek proti junkčním epitopům párů lehkých a těžkých řetězců ve třídách G, A a M vždy ve dvojici κ a λ [2]. K zavedení nových metod do diagnostiky MG nás nutí některé laboratorní limitace elektroforézy a imunofIxace, které toto vyšetření může překonat. Zejména v případě IgA typu paraproteinu se často setkáváme s jeho migrací při elektroforéze v různých frakcích a proužek může být překryt komigrujícími proteiny [3]. Totéž platí i pro detekci malého množství paraproteinu, neboť HevyLite^TM detekuje monoklonální proteiny s větší přesností ze stejných důvodů. Současně jsou také eliminovány další problémy tradičního stanovení paraproteinu, jako jsou změny hematokritu, kinetika imunoglobulinů v séru apod. V současné době existuje již řada studií, které poukazují na význam této metody v diagnostice, léčbě i stanovení prognózy pacientů s MG. Ve studii Koulierise z roku 2012 [4] a Bradwella z roku 2013 [5] byl prokázán prognostický význam vysoce abnormálního HLCr u pacientů s mnohočetným myelomem (MM), hodnota HLCr predikovala celkové přežití dokonce lépe než dosud nejčastěji využívaný marker β₂-mikroglobulin. Za stěžejní důvod není považováno absolutní množství klonálního proteinu (které samo o sobě nekoreluje s prognózou nemocných s MM), ale především suprese produkce druhého neklonálního řetězce z páru příslušného imunoglobulinu (tedy např. při klonalitě IgG κ pokles IgG λ). Tato tzv. imunoparéza byla již opakovaně prokázána jako prognostický faktor nejen u MM, ale i monoklonální gamapatie nejasného významu [6].

Vzhledem ke stále se zlepšujícím možnostem léčby MM je v centru zájmu v posledních letech také precizní stanovení reziduální choroby. Právě detekce malého množství paraproteinu při negativní imunofixaci je jedním z intenzivně zkoumaných témat. Po úvodním zklamání ze stanovení FreeLite^TM v kompletní remisi MM (normalizace nepřináší klinický benefit pro pacienty) [7], přináší HevyLite^TM pravděpodobně lepší zhodnocení reziduální monoklonální komponenty [8]. Nejen že pokles HLC a normalizace HLCr koreluje s dobou do progrese pacientů s MM, ale i zvýšení normalizovaného HLCr může předikovat relaps onemocnění dříve, než ho zachytí imunofixace. Klinický význam bude ale nutné posoudit s ohledem na další studie, protože stále existují pacienti s pozitivní imunofixací a normálním HLCr, existuje i tzv. light chain escape fenomén, kdy při relapsu MM jsou přítomny pouze lehké řetězce a řada dalších problémů, které laboratorní diagnostice připravuje biologické chování MM.

V tomto kontextu je nutné chápat HevyLite^TM jako metodu komplementární k ostatním vyšetřovacím postupům, nikoli jako metodu, která by nahradila stávající panel vyšetření (imunofixace nadále zůstává zlatým standardem). Společně s ostatními moderními metodami (jako např. vícebarevnou průtokovou cytometrií) se může stát významným nástrojem v diagnostice a léčbě MG a pravděpodobně si upevní svou pozici v diagnostickém panelu. Stejně tak bude jistě využívána kromě diagnostiky myelomu a monoklonální gamapatie nejasného významu i v případech méně častých plazmocelulárních dyskrazií, jako je amyloidóza, Waldenströmova makroglobulinemie a řada dalších lymfoproliferativních chorob.

MUDr. Jakub Radocha, Ph.D.

jakub.radocha@centrum.cz

IV. interní hematologická klinika LF UK a FN, Hradec Králové

www.fnhk.cz

Doručeno do redakce 3. 10. 2014