Leptospiróza

Majdák P et al. Morbus Weil. Kazuistika a princípy. Vnitř Lék 2012; 58(9): 668–673.

V roce 1886 popsal německý lékař z Heidelbergu Adolf Weil horečnaté onemocnění s těžkým ikterem, splenomegalií a nefritidou, které se od té doby nazývá Weilovou chorobou. Leptospiry byly poprvé mikroskopicky prokázány v roce 1907 při vyšetření ledvin pacienta, o kterém se předpokládalo, že zemřel na žlutou zimnici. Izolovat leptospiry se podařilo současně v Německu a Japonsku roku 1915 [1].

Leptospiróza je celosvětově rozšířená zoonóza s výrazně vyšším výskytem v zeměpisných oblastech s teplým a vlhkým klimatem. V mírném pásmu stoupá výskyt incidence onemocnění v pozdním létě, v tropech v období dešťů. Rezervoárem jsou hlodavci a jiní drobní savci, kteří vylučují leptospiry močí. K přenosu infekce dochází zpravidla vodou či vlhkými substráty, jež jsou kontaminovány močí rezervoárových zvířat. Leptospiry mají schopnost pronikat kožními i slizničními oděrkami a při delším pobytu ve vodě i neporušenou kůží. K rizikovým aktivitám proto patří vodní sporty a konzumace vody z neprověřených zdrojů. Zvýšenému riziku infekce jsou vystaveni rovněž veterináři, pracovníci ve stokách a kanalizacích, kafilériích, masokombinátech a v zemědělství. U těchto profesionálních infekcí může dojít k přenosu infekce i přímým kontaktem se zvířetem. Výskyt onemocnění je výrazně vyšší u mužů než u žen, což souvisí s vyšším rizikem přenosu infekce při výkonu převážně „mužských“ povolání a při sportu [1–3].

V České republice je incidence diagnostikovaných případů leptospirózy udávána mezi 0,3 a 0,4/100 000 obyvatel. Jak vyplývá z tab. 1, jsou výrazné meziroční výkyvy v počtu hlášených případů onemocnění, což je pravděpodobně v souvislosti s povodněmi a/nebo přemnožením hlodavců [3].

Klinický obraz kolísá od benigní žňové čili blaťácké horečky (vyvolavatelem je většinou sérovar Grippotyphosa, event. Sejroe, Pomona a další) až po závažnou Weilovu chorobu s mortalitou 5–10 %, kterou způsobuje sérovar Icterohaemorrhagiae.

V názvech benigní formy onemocnění jsou obsaženy všechny hlavní epidemiologické a klinické rysy onemocnění – infekce většinou v pozdním létě, častější ve vlhkých oblastech a horečka jako hlavní příznak. Proto se také udává, že onemocnění probíhá pod obrazem „letní chřipky“. U části nemocných se objevuje i druhá fáze onemocnění s bolestmi hlavy, někdy s projevy aseptické meningitidy, intenzivními bolestmi svalů a konjuktivitidou. Laboratorně se často nachází známky poškození jater (zvýšená aktivita aminotransferáz, lehký vzestup sérové hladiny bilirubinu) a/nebo ledvin (proteinurie, hematurie, vzestup kreatininu v séru).

Zatímco do klinického obrazu benigní formy onemocnění ikterus nepatří, u Weilovy choroby je cholestatický ikterus typickým projevem druhé fáze onemocnění, které začíná jako sepse s nejasnou příčinou. Druhá fáze onemocnění nastupuje často bez přechodného zlepšení stavu a kromě ikteru je pro ni typické selhání ledvin, jež si většinou vyžaduje hemodialyzační léčbu. Na kůži bývají často patrné krvácivé projevy (petechie, sufuze) a krvácení do gastrointestinálního traktu či mozku je nejčastější příčinou úmrtí.

V tomto čísle časopisu Vnitřní lékařství popisují slovenští autoři z Bojnice [4] velmi typický případ Weilovy choroby u 66letého muže. Pacient byl do nemocnice přijat pro ikterus, který se objevil po ústupu asi týden trvajících horeček nejasného původu. Horečky byly provázeny slabostí, bolestmi svalů, břicha i kašlem. Zpětně lze toto hodnotit jako příznaky prvního stadia Weilovy choroby. Typický byl i rozvoj ikteru po několika dnech od vymizení horeček. Kromě ikteru se u pacienta objevily i krvácivé kožní projevy. V laboratorním nálezu dominovalo výrazné zvýšení sérové hladiny celkového i konjugovaného bilirubinu, urey, kreatininu a těžká trombocytopenie. K podezření na leptospirózu přispělo dodatečně doplnění anamnézy synem pacienta, který uvedl, že otec pracoval v zaplaveném sklepě rodinného domu, odkud odčerpával špinavou vodu a čistil zde kanalizaci. Leptospiróza byla následně potvrzena sérologicky.

Leptospiróza není v našich podmínkách časté onemocnění, ale může skončit smrtí. Proto je třeba na tuto nemoc myslet zejména při horečkách nejasného původu provázených alespoň laboratorními známkami jaterního a/nebo ledvinného poškození či krvácením do kůže a sliznic. Antibiotická léčba by měla být zahájena co nejdříve, zpravidla empiricky na základě závažného klinické podezření, které je teprve dodatečně potvrzeno sérologicky. U lehkých forem onemocnění lze použít perorální doxycyklin, u těžších průběhů intravenózní ampicilin nebo amoxicilin, benzylpenicilin nebo ceftriaxon. Doba antibiotické léčby v těžších případech trvá minimálně 2 týdny. Pacient s Weilovou chorobou patří na jednotku intenzivní péče. Často jsou potřebné opakované hemodialýzy, prevence a léčba krvácivých komplikací a péče o vnitřní prostředí. Renální insufi­cience je u leptospirózy typicky plně reverzibilní. Mortalita plně rozvinuté Weilovy choroby je udávána v rozmezí 5–40 %. Mortalita stoupá s rostoucím věkem nemocného (hranice závažnosti je 40 let věku). Nejčastějšími příčinami smrti jsou krvácení do vnitřních orgánů, myokarditida, maligní arytmie a následný kardiogenní šok. Zatímco očkování domácích zvířat proti leptospiróze je běžné, imunizace lidí se nikde rutinně neprovádí. Ve Spojených státech se osobám v extrémním riziku leptospirózy (např. vojákům v deštných pralesech) profylakticky doporučuje doxycyklin (200 mg týdně), event. azitromycin, v Evropě se antibiotika profylakticky nepodávají [1,5].

prof. MUDr. Petr Husa, CSc.

www.fnbrno.cz

e-mail phusa@med.muni.cz

Doručeno do redakce: 21. 5. 2012