Záchovné operace a plastiky aortální chlopně – od anatomie chlopně až k dlouhodobým výsledkům

Souhrn

Implantace umělé chlopenní náhrady (mechanická chlopeň nebo xenograft) představuje pro jeho nositele riziko závažných, až život ohrožujících komplikací, jako jsou krvácivé komplikace, tromboembolické komplikace, riziko endokarditidy, riziko předčasné degenerace xenograftu atd. Zachování vlastní aortální chlopně tyto komplikace eliminuje, nebo alespoň výrazně redukuje. Nevýhodou je na­opak vyšší technická náročnost operace a event. riziko reoperace z důvodu selhání zachované aortální chlopně. Autoři článku předkládají ucelený a současný pohled na problematiku záchovných operací a plastik aortální chlopně, a to od základů anatomie aortálního kořene přes indikace a principy kardiochirurgických technik až po dlouhodobé výsledky.

Klíčová slova:
záchovné operace aortální chlopně – plastiky aortální chlopně – chirurgie kořene aorty

Úvod

Záchovné operace, tzv. plastiky mitrálních chlopní, se v uplynulých 20 letech staly u pacientů s mitrální regurgitací metodou volby. Je prokázáno, že ve srovnání s náhradou mitrální chlopně má plastika nižší perioperační mortalitu, nižší riziko komplikací a lepší dlouhodobé výsledky.

V případě záchovných operací aortální chlopně je situace poněkud složitější. Záchovné operace aortální chlopně jsou v principu indikovány ze 2 důvodů. Prvním je, stejně jako u mitrální chlopně, aortální regurgitace. Druhým důvodem k provedení záchovné operace aortální chlopně je aneuryzma kořene aorty, kdy se operace indikuje preventivně, k zamezení rizika vzniku disekce nebo perforace aorty.

Za zlatý standard v chirurgii kořene aorty je však stále považována operace dle Bentalla (náhrada kořene aorty protézou se zabudovanou chlopní) a v případě izolovaného postižení cípů aortální chlopně náhrada chlopně chlopní mechanickou nebo biologickou.

Výhody zachování vlastní aortální chlopně spočívají v eliminaci rizik, které jsou dané nahrazením nativní chlopně chlopní umělou. Jsou to rizika tromboembolických a krvácivých komplikací z důvodu trvalé antikoagulační léčby warfarinem u mechanických chlopní. Dále riziko předčasné degenerace u chlopní biologických a riziko protézové endokarditidy u obou skupin chlopenních náhrad [1]. Vzhledem k tomu, že se tyto operace obecně provádějí u mladších pacientů, je pravděpodobnost vzniku těchto potenciálně život ohrožujících komplikací v průběhu let poměrně vysoká.

Mezi nevýhody záchovných operací aortální chlopně patří vyšší technická náročnost operace a riziko reoperace z důvodu špatné funkce chlopně. Přestose v posledních letech opakovaně prokázalo, že záchovná operace aortální chlopně – za předpokladu správné indikace a technického provedení – je pro pacienta kvalitní alternativou „klasické“ Bentallovy operace nebo náhrady aortální chlopně. V současnosti jsou tyto výkony podporovány českými, evropskými a americkými doporučenými postupy s tendencí k časnější indikaci ve srovnání s klasickou náhradou chlopně nebo kořene aorty [2–4].

Anatomie a patologická fyziologie

Anatomie aortálního kořene

Aortální kořen se skládá ze 4 základních komponent, které dohromady tvoří jednu funkční jednotku. Jsou to: aortální anulus, cípy aortální chlopně, valsalvské siny a sinotubulární junkce. Centrálně je aortální kořen ohraničen aortálním anulem, který napojuje výtokový trakt levé komory na aortální kořen. Aortální anulus není jasná anatomická a vazivová struktura, která by oddělovala výtokový trakt levé komory od vzestupné aorty v jedné horizontální rovině, ale je definován úponem cípů aortální chlopně a geometricky má tvar trojhroté koruny. Zhruba 45 % jeho obvodu se upíná na svalovinu mezikomorové přepážky a zbytek, tj. 55 %, na vazivovou strukturu tvořenou aortomitrální kontinuitou a membranózním septem. Schéma aortálního kořene ukazuje obr. 1.

Aortální chlopeň má 3 poloměsíčité cípy. Každý cíp má bazi a volný okraj, poměr délky baze cípu k délce volného okraje je zhruba 1,5 : 1. Baze cípu se upíná do aortálního anulu ve tvaru písmene „U“. Místo, kde se dva sousední cípy dotýkají, se jmenuje komisura; trojcípá aortální chlopeň má 3 komisury a jejich pomyslné spojení definuje sinotubulární junkci. Ta odděluje aortální kořen od vzestupné aorty. Rozměry jednotlivých komponent aortálního anulu jsou ve vzájemné souvislosti. U zdravého jedince je průměr sinotubulární junkce asi o 10–20 % větší než průměr aortálního anulu s tendencí se s vyšším věkem zvětšovat. Dilatace aortálního anulu začíná od průměru > 25 mm, sinotubulární junkce > 30 mm.

Patofyziologie aortálního kořene a aortální regurgitace

Aortální kořen představuje jednu funkční jednotku, kdy patologický proces, který vede ke změně fyziologické geometrie aortálního kořene, může způsobit aortální regurgitaci. Dilatace/aneuryzma aortálního kořene je velmi častou příčinou aortální regurgitace při jinak morfologicky intaktních cípech chlopně.

Aortální regurgitace je také často způsobena patologickým postižením vlastních cípů aortální chlopně, které může vést k prolapsu, restrikci nebo perforaci. Tyto dvě tyto hlavní příčiny aortální regurgitace se mohou vzájemně kombinovat. Typickým příkladem je např. prolaps cípu u bikuspidální chlopně a současná výduť kořene aorty, event. vzestupné aorty. Rovněž je podstatné pochopit fakt, že jedno postižení může způsobovat vznik druhého, tak jak je tomu i u mitrální regurgitace. Např. dlouhodobá významná aortální regurgitace z důvodu prolapsu cípu chlopně může vést k dilataci kořene aorty nebo vzestupné aorty. Naopak výduť kořene aorty vede k druhotným změnám samotných lístků chlopně [5]. Proto je tak důležité indikovat operaci včas, dříve než dojde k těmto sekundárním změnám, které snižují šanci na kvalitní reparaci aortální chlopně s dobrým dlouhodobým výsledkem.

Indikace

Stenotické nebo kombinované postižení aortální chlopně je k provedení záchovné operace aortální chlopně zcela nevhodné. Indikace k provedení záchovné operace aortální chlopně je možná pouze u vybraných pacientů s čistou aortální regurgitací a/nebo výdutí kořene aorty, event. vzestupné aorty.

V případě aortální regurgitace se postupuje při indikaci k operačnímu výkonu bez ohledu na to, bude‑li provedena záchovná operace nebo náhrada, podle platných doporučení České kardiologické společnosti, Evropské kardiologické společnosti a American Heart Association [2–4]. Z hlediska záchovných operací je u těchto nových doporučených postupů nejvýznamnější posun k časnějším indikacím k operačnímu řešení u pacientů s výdutí kořene aorty a tyto časnější indikace jsou doporučovány zejména pro centra, která mají s těmito typy výkonů zkušenosti. U pacientů s Marfanovým syndromem, kde je riziko disekce nejvyšší, se doporučuje operovat již od rozměru kořene aorty 4,5 cm. Pro pacienty s bikuspidální chlopní, kteří jsou ve středním riziku disekce aorty, se doporučuje operovat od rozměru aorty 5 cm a u ostatních pak od rozměru aorty 5,5 cm. Výhodné je používat indexované hodnoty, neboť absolutní čísla nezohledňují velikost postavy. Pro pacienty s Marfanovým syndromem a vrozeně bikuspidální chlopní platí indexovaný rozměr 2,5 cm/m2, pro ostatní pak rozměr 2,75 cm/m2 [6].

Technika záchovných operací aortální chlopně

Techniku záchovných operací aortální chlopně rozdělujeme do 2 hlavních skupin:

• Výkony na cípech aortální chlopně. Provádějí se při izolovaném postižení jednoho nebo více lístků, nejčastěji se jedná o prolaps.
• Výkony na kořeni aorty, event. na vzestupné aortě. Provádějí se v případě výdutě aortálního kořene a/nebo z dů­vodu aortální regurgitace, která je způsobena změnou geometrie aortálního kořene. Principem operace je nahrazení kořene aorty, event. vzestupné aorty, cévní protézou se zachováním nativní aortální chlopně. Obě tyto skupiny se mohou vzájemně kombinovat. Např. prolaps cípu bikuspidální chlopně bývá často doprovázen dilatací kořene aorty nebo ascendentní aorty. V případě, že je nález reparabilní, je nutno provést kom­-binovaný výkon, tj. korekci prolapsu cípu a výkon na kořeni aorty nebo na vzestupné aortě.

Výkony na cípech aortální chlopně

Nejčastější postižení cípů aortální chlopně, které způsobuje aortální nedomykavost, je prolaps. Morfologicky je prolaps způsoben prodloužením volného okraje, což vede k jeho prověšení, tj. jeho volný okraj je oproti ostatním cípům níže. Dochází ke ztrátě koaptace a vzniku aortální regurgitace s typickým excentrickým jetem.

Principem plastiky chlopně je zkrácení volného okraje prolabujícího cípu. Technik je několik, nejjednodušší a zároveň efektivní je zkrácení cípu jeho centrální plikací, což vede k tomu, že se okraj cípu dostane zpět do kontaktu s ostatními cípy (obr. 2). Další možnou technikou je vyztužení okraje pomocí goretexového stehu (obr. 3).

Obdobné techniky můžeme použít i v případě aortální regurgitace kongenitální etiologie při bikuspidální aortální chlopni. Tato vrozená malformace má několik variant, nejčastější je situace, kdy dochází ke spojení pravého a levého koronárního cípu v tzv. přední cíp. Zbývající nekoronární cíp je označován jako zadní. V místě, kde jsou oba cípy spojeny, je tzv. raphe, které je velmi často degenerativně změněné a kalcifikované, a to i u mladých pacientů. Raphe velmi často přechází v rudimentární komisuru a jsou pak vytvořeny 3 valsalvské siny. Regurgitace je nejčastěji způsobena prolapsem předního cípu s typickým excentrickým regurgitačním jetem směrem na přední cíp mitrální chlopně. Principem plastiky je opět zkrácení volného okraje předního cípu, a to buď centrální plikací, nebo pomocí vyztužení volného okraje stehem. Je‑li raphe kalcifikované, je třeba ho resekovat a cíp následně sešít (obr. 4 a 5).

Je‑li součástí prolapsu i dilatace aortálního anulu, je nutné provést jeho zmenšení pomocí subkomisurální plikace anulu (obr. 6).

Výkon na ascendentní aortě – náhrada vzestupné aorty

Izolovaná dilatace aortálního kořene na úrovni sinotubulární junkce (není přítomna dilatace valsalvských sinů ani aortálního anulu) způsobuje nedomykavost cípů z důvodu tzv. relativní restrikce chlopně se vznikem aortální regurgitace s centrálně lokalizovaným regurgitačním jetem. Typickým příkladem jsou starší pacienti s hypertenzí a dilatací ascendentní aorty nebo nemocní se syndromem megaaorty (generalizovaná dilatace aorty). V případě, že vlastní cípy chlopně nejsou patologicky změněné, vede izolovaná náhrada vzestupné aorty, tj. bez nutnosti výkonu na kořeni aorty, k obnovení domykavosti chlopně. Průměr implantované cévní protézy určuje požadovaný průměr sinotubulární junkce (obr. 7).

Výkony na aortálním kořeni

Při dilataci aortálního kořene lze použít 2 základní techniky záchovných operací aortální chlopně: remodelaci aortálního kořene podle Yacouba a reimplantaci aortální chlopně podle Davida.

Remodelace aortálního kořene

Schéma remodelace ukazuje obr. 8. Z dilatovaného kořene se vystřihnou terčíky obou věnčitých tepen a odstraní se veškerá patologicky změněná stěna aorty kromě úzkého lemu podél úponu aortální chlopně. K náhradě kořene použijeme cévní protézu takového průměru, který odpovídá fyziologickému průměru sinotubulární junkce, při kterém aortální chlopeň dobře domyká. Cévní protézu zastřihneme tak, abychom vytvořili 3 neosiny, a takto upravenou protézu přišijeme ke zbytku cévní stěny podél úponu aortální chlopně. Do protézy se implantují věnčité tepny a provede se periferní napojení na vzestupnou aortu.

Reimplantace aortální chlopně

Princip reimplantace aortální chlopně schematicky ukazuje obr. 9 a 10. Podobně jako u remodelace se vystřihnou terčíky věnčitých tepen a odstraní se dilatovaná stěna aorty s výjimkou úzkého lemu podél úponu aortální chlopně a komisur. K náhradě kořene aorty se použije cévní protéza, do které se vtáhne aortální chlopeň, která se tak ocitne uvnitř protézy, kde se přišije pomocí pokračujících stehů. Následně se do protézy implantují obě věnčité tepny a periferní konec protézy se napojí na vzestupnou aortu.

Výsledky

Výsledky výkonů na cípech aortální chlopně

Výsledky plastik aortální chlopně z důvodu restrikce cípů nemají dobré dlouhodobé výsledky a obecně se provádějí výjimečně. Zdaleka nejčastější indikací je prolaps cípu, a to jak u trojcípé, tak i u dvojcípé aortální chlopně. Přesto jsou dlouhodobé výsledky limitované, a to ve smyslu počtu publikovaných studií, počtu operovaných pacientů a dlouhodobého sledování nad 5 let. Riziko reoperace z důvodu selhání plastiky se udává v rozmezí 5–18 % během prvních 5 let po operaci [7–9]. Nejlepší desetileté výsledky na velkém souboru pacientů publikovali Schäfers et al. Riziko reoperace udávají 5 % a 90 % pacientů je bez aortální regurgitace ≥ 2 [10].

Zvláštní pozornost je třeba věnovat výsledkům plastik bikuspidálních chlopní. Opět platí, že zkušenosti a dlouhodobé výsledky jsou v porovnání s náhradou aortální chlopně limitované, přesto však slibné. Riziko reoperace během 5 let se udává 6–13 % [11–13].

Výkony na kořeni aorty

I přes povzbudivé výsledky záchovných operací aortální chlopně je Bentallova operace stále považována za „zlatý standard“ v léčbě výdutí kořene aorty. Proto je nezbytné výsledky záchovných operací z hlediska operační mortality a dlouhodobých výsledků s Bentallovou operací porovnávat. Vzhledem k tomu, že nemáme k dispozici prospektivní randomizované studie, je toto srovnání problematické. Výsledky záchovných operací aortální chlopně a Bentallovy operace přehledně ukazuje tab. 1 [14].

Operační mortalita plánovaných výkonů na kořeni aorty, tj. remodelace aortálního kořene nebo reimplantace aortální chlopně, je 0–3 %. Desetileté přežívání udávají jednotliví autoři v rozmezí 80–95 %. Tento rozptyl je dán heterogenitou souborů a zejména procentuálním zastoupením akutních operací, nejčastěji aortálních disekcí. Během desetiletého sledování je ve většině souborů u obou typů operace 90 % pacientů bez reoperace aortální chlopně z jakéhokoli důvodu. Dlouhodobá funkce zachovaných operací aortální chlopně je obecně dobrá. V průběhu 10 let je bez středně významné až významné aortální regurgitace 90–95 % nemocných [10,15,16].

Někteří autoři upozorňují na horší dlouhodobé výsledky u pacientů po remodelaci aortálního kořene, a to z důvodu progrese aortální regurgitace [17,18]. Vysvětlením je postupná dilatace aortálního anulu, jehož rozměr není u tohoto typu výkonu ovlivněn. Toto riziko dilatace je největší u pacientů s Marfanovým syndromem. Z toho důvodu se v posledních letech na většině pracovišť upřednostňuje reimplantace aortální chlopně. Na rozdíl od remodelace je u tohoto typu operace rozměr aortálního anulu určen velikostí použité cévní protézy, a proto se nemůže jeho průměr dále zvětšovat. To se odráží v dobrých dlouhodobých výsledcích tohoto typu operace, a to i u pacientů s Marfanovým syndromem [19–21].

Přesto někteří autoři nadále preferují remodelaci aortálního kořene a při správné indikaci, tj. po vyloučení pacientů s Marfanovým syndromem a nemocných s výraznou dilatací aortálního anulu, mají velmi dobré dlouhodobé výsledky [10].

Závěr

Z výše uvedených výsledků vyplývá, že záchovné operace jsou slibnou metodou a v určitých indikacích je lze považovat za metodu volby.

Porovnáme‑li původní soubory Davida a Yacouba s novějšími pracemi, je patrné, jak se změnilo spektrum operovaných pacientů. Většinu z původních souborů tvořili pacienti s výdutí kořene aorty, pouze menší část nemocných byla operována pro aortální regurgitaci. V posledních letech naopak přibývá pacientů s bikuspidální chlopní a stoupá i procento pacientů, u kterých je nutné provést kombinovaný výkon na aortálním kořeni a cípech aortální chlopně. Větší zkušenosti s technikou záchovných operací, které jsou podpořené dobrými střednědobými a dlouhodobými výsledky, umožňují rozšíření indikačního spektra právě o takovéto pacienty. Má‑li operující chirurg dosahovat standardních výsledků, je nezbytné, aby ovládal jak techniku záchovných operací kořene aorty, tak i techniku výkonů na cípech aortální chlopně.

Doručeno do redakce: 1. 10. 2008

Přijato po recenzi: 6. 11. 2008 

doc. MUDr. Jan Vojáček, Ph.D.

www.fnhk.cz

e‑mail: vojacek.jan@fnhk.cz