Povrchová tromboflebitída – diagnostika a liečba

Souhrn

Povrchová tromboflebitída (PT) je časté ochorenie, ktoré sa obyčajne považuje za benigné. Avšak častejšie využívanie duplexnej sonografie u pacientov s PT odhalilo veľké množstvo pacientov so súčasným výskytom hĺbkovej žilovej trombózy a PT. V kontraste s množstvom informácií o menežmente hĺbkovej žilovej trombózy je len pomerne málo informácií o najvhodnejšej liečbe PT. V diagnostike PT sa odporúča systematické vyšetrovanie pomocou duplexnej sonografie, aby sa odhalila prítomnosť prípadnej súčasne sa vyskytujúcej hĺbkovej žilovej trombózy. Zdá sa, že liečba heparínmi s nízkou molekulovou hmotnosťou by mohla byť liekom voľby, nakoľko PT sa môže rozšíriť aj do hĺbkového žilového systému a prípadne spôsobiť pľúcnu embolizáciu. V našej práci sa rozoberajú diagnostické a liečebné postupy pre PT navrhnuté Slovenskou angiologickou spoločnosťou SLS, Slovenskou spoločnosťou cievnej chirurgie SLS, Slovenskou dermatovenerologickou spoločnosťou SLS, Slovenskou spoločnosťou pre hemostázu a trombózu, Slovenskou chirurgickou spoločnosťou SLS a Slovenskou internistickou spoločnosťou SLS.

Kľúčové slová:
povrchová tromboflebitída – diagnostika – liečba

Povrchová tromboflebitída (PT) je zápal žilovej steny sekundárne sprevádzaný tvorbou trombu, ktorý pevne adheruje k zápalovo zmenenej stene žily, preto je riziko pľúcnej embolizácie v porovnaní s hĺbkovou flebotrombózou podstatne menšie. Zasahuje prevažne žily povrchového venózneho systému končatín. Povrchovú trombo­flebitídu varikóznej žily musíme odlišovať od tromboflebitídy, ktorá zasiahne zdravú, nevarikóznu žilu.

Donedávna sa PT považovala za benígne ochorenie, avšak s čoraz častejším využívaním duplexnej sonografie v diagnostike žilových ochorení končatín sa ukázalo, že sonograficky viditeľný trombus v povrchovej žile je často väčší, ako imponuje pri púhom klinickom vyšetrení a naviac sa často šíri do hĺbkového žilového systému [10]. Súčasný výskyt hĺbkovej žilovej trombózy sa udáva u 6–53 % pacientov s PT a pľúcna embólia sa vyskytne u 0–33,3 % pacientov [1]. Podľa nie­ktorých autorov možno PT považovať za súčasť venózneho tromboembolizmu (VTE), spolu s hĺbkovou žilovou trombózou (HŽT) a pľúcnou embóliou (PE). Avšak v porovnaní s HŽT a PE má povrchová tromboflebitída nižší výskyt neskorých následkov, menšiu mortalitu a inú liečbu i prognózu [4].

Klasifikácia

Rozoznávame 2 základné formy PT:

1. povrchová tromboflebitída zasahujúca krčovú žilu – varikoflebitída (VPT – varikózna povrchová tromboflebitída)
2. povrchová tromboflebitída zasahujúca zdravú žilu (NVPT – nevarikózna povrchová tromboflebitída)

Tromboflebitídy môžeme rozdeliť aj na primárne a sekundárne [11], a to podľa toho, či zasahujú len samotnú žilu alebo sú súčasťou iného celkového ochorenia (tab. 1).

Etiológia

Príčinou PT je mechanické, chemické (napr. intravenózna injekcia hypertonického alebo inak dráždivého roztoku), alebo mikrobiálne (intravenózna kanyla) poškodenie žily. Dochádza k poškodeniu endotelu žilovej steny, v dôsledku čoho sa krvné elementy dostávajú do kontaktu so subendotelovo uloženými vláknami kolagénu a konečným následkom je vznik krvnej zrazeniny. Varikoflebitída tvorí 90 % všetkých povrchových tromboflebitíd.

Rizikové faktory pre PT sa uvádzajú v tab. 2.

Povrchová tromboflebitída zdravej žily (ale samozrejme aj varikóznej žily) vzniká najmä po operáciách, úrazoch, pôrodoch, v rámci malígnych nádorových ochorení, niektorých hematologických a systémových ochorení, miestnych či vzdialených zápalových procesov (tab. 3). Gillet et al zistili v skupine 42 pacientov s nevarikóznou povrchovou tromboflebitídou, že najčastejším rizikovým faktorom bola trombofília (48 %), systémové ochorenia spojiva (9,5 %) a nádory (v 4,8 %) [2].

Recidivujúce či migrujúce trombo­flebitídy vznikajú ako paraneoplastický prejav najčastejšie pri karcinóme pankreasu, ale aj pri karcinóme prostaty, pľúc a gastrointestinálneho traktu. Osobitným typom je migrujúca tromboflebitída pri obliterujúcej tromboangiitíde. Povrchová tromboflebitída je najčastejším vaskulárnym prejavom Beh­cetovej choroby. V skupine 2 319 pacientov s Behcetovou chorobou malo povrchovú tromboflebitídu 53,3 % pacientov [3]. Vyskytuje sa aj pri niektorých metabolických ochoreniach (hyperurikémia). Často sa však príčina tromboflebitídy nenájde (idiopatická tromboflebitída).

Klinická patofyziológia

Z patofyziologického hľadiska rozoznávame niekoľko typov tromboflebitíd.

Thrombophlebitis varicosa

Thrombophlebitis varicosa alebo varikoflebitída (VPT) postihuje varikózne rozšírené žily, obyčajne zasiahne jeden varikózny uzol, z ktorého sa môže šíriť na ďalšie úseky žily. Varikózna flebitída vzniká po mechanickom poranení žily, napr. tupým úderom, alebo tlakom napr. ponožky, ale tiež u imobilizovaných pacientov, po operácii, po úraze, po pôrode a u pacientov s malígnymi ochoreniami. Zápalová infiltrácia sa šíri aj na perivenózne tkanivo a vytvára periflebitídu. Po niekoľkých dňoch zápal ustupuje, v mieste postihnutého uzla býva dlho zatvrdlina, prípadne zostáva varix trvalo obliterovaný. Niekedy sa môže zápal šíriť cez ústie v. saphena magna, v. saphena parva alebo spojkami do hĺbkového žilového systému.

Tromboflebitída zdravých žíl – nevarikózna povrchová tromboflebitída (NVPT)

Thrombophlebitis venae saphenae parvae seu magnae zasahuje rôzne dlhý úsek skrytých žíl, pričom vzniká buď bez zjavnej príčiny (idiopatická tromboflebitída), alebo sekundárne pri malígnych nádoroch, niektorých krvných chorobách (polyglobúlia, leukémia), po operáciách a pôrodoch alebo po úraze. Šíri sa smerom centrálnym, pretože šíreniu periférnym smerom bránia žilové chlopne. V prípade NVPT sa vždy musíme usilovať zistiť príčinu povrchového zápalu žily (pozri tab. 3).

Thrombophlebitis migrans alebo saltans je sťahovavý typ flebitídy, ktorýsa prejavuje krátkym infiltrátom (1 až 5 cm), ktorý sa postupom času presúva na iné cievy alebo na iné úseky tej istej žily. Migrujúca tromboflebitída je typickým znakom obliterujúcej tromboangiitídy (Winiwarterovej-Buergerovej choroby). Vyskytuje sa aj pri malígnych ochoreniach a pri niektorých chronických zápalových ochoreniach (napr. systémový lupus erythematosus, Behcetova choroba). Špeciálnou formou je Mondorova choroba, kedy ide o fibrotizujúcu endoflebitídu povrchových žíl na hrudníku a hornej časti brucha.

Thrombophlebitis venae basilicae (cephalicae) je zápal povrchových žíl na predlaktí, objavujúci sa po vnútrožilovej aplikácii liečiv, napr. po hypertonickej glukóze. So zvyšujúcim sa používaním intravenóznych katétrov stúpa výskyt katétrových tromboflebitíd. Katétrové tromboflebitídy tvoria v súčasnosti až 10 % všetkých nozokomiálnych nákaz. Ak sa plastikové katétre ponechajú viac ako 48–72 hod in situ, zvyšuje sa riziko vzniku flebitídy a/alebo bakteriémie. Bakteriémia je najčastejšie spôsobená Staphylococcus aureus alebo Gram-negatívnymi enterobaktériami. Niekedy je prítomná len bakteriémia bez evidentnej flebitídy. V takom prípade je nutné katéter vytiahnuť a poslať špičku katétra na kultiváciu.

Thrombophlebitis purulenta (hnisavá tromboflebitída) vzniká rozšírením zápalu z hnisavého ložiska (napr. z abscesu alebo flegmóny) na stenu žily, prípadne sa môže hnisaním komplikovať katétrová flebitída. Prognosticky závažné sú hnisavé tromboflebitídy šíriace sa do hĺbkových žíl, ktoré vznikajú pri sepse. U imunodeficientných pacientov sa môže vyvinúť aj kandidová alebo plesňová flebitída.

Diagnostika

PT patrí medzi ochorenia, ktoré sa dajú diagnostikovať už pri klinickom vyšetrení. Pri varikóznej tromboflebitíde je zasiahnutý úsek žily začervenaný, opuchnutý, na pohmat tuhý a bolestivý. V prípade málo rozsiahlej flebitídy pacient zvyčajne nemá výraznejšie ťažkosti, pokiaľ sa zapáleného úseku žily nedotkne, napr. pri obliekaní. Za 1–2 týždne lokálne príznaky zápalu ustupujú, začervenanie kože sa zmení na hnedý pigmentovaný pruh, ktorý časom zmizne. Bolestivosť hmatného tvrdého pruhu v priebehu žily vymizne tiež, avšak niekoľko mesiacov pretrváva nebolestivý tvrdší pruh, ktorý zodpovedá trombotizovanej žile. Nevarikózna tromboflebitída veľkej či malej safény sa prejavuje ako začervenaný bolestivý pruh v priebehu žily v dĺžke niekoľkých centimetrov. Pacient máva výrazné bolesti v postihnutej končatine, najmä pri pohyboch končatiny, v prípade väčšieho postihnutia bývajú prítomné aj celkové prejavy zápalu, ako horúčka, zvýšená sedimentácia erytrocytov a leukocytóza. Opuch DK nepatrí do klinického obrazu povrchovej tromboflebitídy, akonáhle sa objaví, je nutné uvažovať o postihnutí hĺbkového žilového systému.

Pri opakovaných tromboflebitídach pátrame po trombofílii, fokálnej infekcii a neoplastickom procese. Každý pacient s opakujúcou sa PT by mal mať vyšetrenie zamerané na prítomnosť vrodenej alebo získanej trombofílie. Rovnako dôsledne pátrame po prejavoch zhubného ochorenia, infekcie či systémového ochorenia.

Odporúčanie č. 1

U každého pacienta s NVPT a u každého pacienta s recidivujúcou VPT pátrame po rizikových faktoroch povrchovej tromboflebitídy, predovšetkým po trombofílii a po malignite.

Migrujúca tromboflebitída pri Buer­gerovej chorobe sa prejavuje sťahovavým zápalom žíl, najmä na nohe, predkolení, ale aj na stehne a na predlaktí. Typická je prchavosť príznakov, kedy sa strieda akútny zápalový proces už s ustupujúcimi a s neporušenými úsekmi žíl, ako aj skutočnosť, že zápal „skáče“ z jedného miesta na druhé (odtiaľ je i názov thrombophlebitis saltans). Po niekoľkých dňoch akútne zápalové ložisko zmizne, zostáva po ňom hyperpigmentovaný pás kože a akútny zápal sa objaví na inom mieste [5]. Prognóza migrujúcej tromboflebitídy je na rozdiel od varikóznej flebitídy vážna, pretože s rozvojom Winiwarter-Buergerovej choroby dochádza vždy aj k postihnutiu tepnového systému.

Pri stanovení diagnózy obyčajne vystačíme s klinickým vyšetrením. Avšak pri proximálnom postihnutí veľkej alebo malej safeny, pri väčšom rozsahu (zapálený úsek žily dlhší ako 10 cm) alebo pri atypických príznakoch je nevyhnutné vylúčiť postihnutie hĺbkového žilového systému. Za týmto účelom je nutné vyšetriť pacienta pomocou duplexnej sonografie (DUS) [4]. Ultrazvukové vyšetrenie je dôležité najmä pri rozsiahlych PT zasahujúcich kmeň v. saphena magna alebo v. saphena parva [13]. Ideálne by každý pacient s povrchovou tromboflebitídou s výnimkou varikoflebitídy, ktorá zasahuje krátky úsek žily, mal byť vyšetrený DUS.

Odporúčanie č. 2 

Klinické vyšetrenie môže rozsah povrchovej tromboflebitídy podhodnotiť, preto je dôležité čo najskôr po stanovení klinickej diagnózy vyšetriť pacienta duplexnou sonografiou.

Odporúčanie č. 3 

Duplexná sonografia sa má vykonať na oboch dolných končatinách (nielen na končatine postihnutej PT)

Odporúčanie č. 4 

Duplexnú sonografiu je nevyhnutné vykonať v prípade PT zasahujúcej úsek vena saphena magna na stehne alebo vena saphena parva na lýtku vo vzdialenosti 10cm pred vústením do hĺbkového žilového systému.

Terapia

V kontraste s dnes už jasne definovanými pravidlami liečby hĺbkovej žilovej trombózy, liečba povrchovej tromboflebitídy stále nemá jasne stanovené pravidlá na úrovni medicíny dôkazov. Cieľom liečby je zabrániť rozšíreniu zápalu do hĺbkových žíl, zmierniť subjektívne príznaky, predovšetkým bolesť a samozrejme zabrániť komplikáciám, najmä pľúcnej embolizácii.

Liečba PT spočíva v dôslednej kompresívnej liečbe (elastickej bandáži alebo elastickej pančuche), medikamentovej terapii a primeranom pohybovom režime [6]. Princípy liečby sa prehľadne uvádzajú v tab. 4.

Kompresívna liečba

Základom liečby povrchovej tromboflebitídy je kompresívna liečba. Je dôležité správne priložiť elastický obväz, ktorý sa spočiatku najmä pri rozsiahlejšej tromboflebitíde necháva aj cez noc, neskôr sa dáva hneď ráno v posteli na elevovanú DK a skladá sa až večer po uľahnutí do postele. Obväz sa dáva od prstov až po koleno, príp. až na stehno, v závislosti od miesta zapálenej žily, nesmie sa vynechať päta. Obväz musí byť dostatočne pevný, prsty stiahnutej končatiny môžu pri zvesení ľahko modrať. Toto sfarbenie prstov však pri chôdzi musí vymiznúť. Stupeň kompresie je najvyšší v oblasti členka, proximálnym smerom má klesať. Podľa niektorých autorov je v akútnom štádiu PT kompresívna pančucha menej vhodná, ako kompresívny obväz, najmä preto, že jej naťahovanie býva v akútnej fáze ochorenia v porovnaní s prikladaním obväzu spojené s výraznou bolestivosťou. Kompresívna pančucha je výhodná najmä ako prevencia recidívy ochorenia. Správne priloženie kompresívneho obväzu si vyžaduje pomoc zacvičenej osoby. Kompresívny obväz je vhodnejší najmä pri PT lokalizovanej na stehne, nakoľko umožňuje lepšie stlačenie zasiahnutej žily v závislosti od lokálnych anatomických pomerov, ktoré sú najmä v oblasti stehna individuálne [10]. Stlačením povrchových žíl elastickým obväzom zabránime ďalšiemu šíreniu zápalu na povrchové žily, docielime zrýchlenie krvného prúdu v hĺbkových žilách, čím zabránime postupu zápalového procesu do hĺbkového žilového systému. Kompresívna liečba zmierňuje bolestivosť a urýchľuje hojenie. Všetci pacienti s PT musia mať kompresívnu liečbu. Kontraindikáciami kompresívnej terapie sú závažné štádiá periférneho artériového ochorenia končatín (kritická končatinová ischémia) a akútna kardiálna dekompenzácia.

Odporúčanie č. 5

Všetci pacienti s PT musia byť liečení kompresívnou liečbou.

Odporúčanie č. 6

Dôležitá je mobilizácia pacienta s kompresívnym obväzom alebo pančuchou. Pacienti nesmú mať kľud na lôžku.

Medikamentózna liečba

Na základe vyhodnotenia 24 prác zahrňujúcich 2 469 pacientov s povrchovou tromboflebitídou možno konštatovať, že heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (HNMH) aj nesteroidné antiflogistiká (NSA) sú rovnako účinné v liečbe ochorenia [8]. HNMH aj NSA signifikantne znižujú šírenie tromboflebitídy, ako aj recidívy ochorenia v porovnaní s placebom. Oba spôsoby liečby majú zhruba rovnakú účinnosť aj bezpečnosť. Podávanie HNMH sa odporúča po dobu aspoň jedného mesiaca [8]. Ďalšie štúdie sú však nevyhnutné k určeniu optimálneho dávkovania a dĺžky liečby HNMH.

Otázka rutinného používania antikoagulačnej liečby je stále otvorená. V súčasnosti sa antikoagulačná liečba pri povrchových tromboflebitídach rutinne nepodáva. Jedinou výnimkou je ultrazvukom potvrdené postihnutie proximálneho úseku v. saphena magna alebo v. saphena parva (10 cm pred ústím do hĺbkovej žily) alebo ultrazvukom dokázaná flebitída perforujúcej žily [6], kedy môže dôjsť k šíreniu flebitídy a následnej trombózy do hĺbkových žíl s nebezpečenstvom odtrhnutia trombu a možnou embolizáciou do pľúc.

V súčasnosti nie je jednoznačne stanovené dávkovanie heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou (preventívne alebo terapeutické dávky) a ani dĺžka ich podávania. V nedávno uskutočnenej randomizovanej štúdii sa nezistil rozdiel v progresii ochorenia a ani vo výskyte venózneho tromboembolizmu medzi skupinami pacientov, ktorí užívali nadroparín v profylaktickej dávke a v terapeutickej dávke [7]. Autori štúdie v závere konštatujú, že terapeutické dávky heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou u pacientov s povrchovou tromboflebitídou v. saphena magna podávané po dobu 1 mesiaca nemajú žiadne výhody oproti profylaktickým dávkam. Niektorí autori však majú dobré skúsenosti s podávaním HNMH v plnej terapeutickej dávke po dobu 10 dní a potom v polovičnej terapeutickej dávke ďalších 20 dní [13].

Podľa Odporúčaní americkej spoločnosti hrudníkových lekárov (ACCP) z roku 2008 pacienti s povrchovou tromboflebitídou sa majú liečiť profylaktickými alebo strednými dávkami heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou (stupeň dôkazu 2B) alebo nefrakcionovaným klasickým heparínom (stupeň dôkazu 2B) po dobu aspoň 4 týždňov. Neodporúča sa súčasné podávanie antikoagulačnej liečby a nesteroidných antiflogistík. Medikamentózna liečba má prednosť pred chirurgickou liečbou (stupeň dôkazu 1B). Neodporúča sa používať systémovú antikoaguláciu u pacientov, u ktorých sa PT vyvinula v dôsledku i.v. podávania infúznych roztokov. Takýto pacienti sa majú liečiť NSA celkovo (napr. diclofenacom p.o.) a tiež topickou liečbou [12].

Topická liečba zmierňuje subjektívne symptómy. Používajú sa rôzne protizápalové masti a gély [12]. Lokálne aplikované gélové formy s obsahom heparínu sa v súčasnosti nahrádzajú lipozomálnymi heparínovými sprejmi, ktoré vďaka účinnému lipozomálnemu transportnému systému lepšie prenikajú do pokožky, majú lepšiu biologickú dostupnosť, a tým aj vyššiu účinnosť [9]. Podávanie antitrombocytových látok (napr. kyseliny acetylsalicylovej) v liečbe ani prevencii povrchovej tromboflebitídy nie je účinné a v súčasnosti sa nepoužíva [6,8].

Odporúčanie č. 7

Všetci pacienti s PT, so zapáleným úsekom žily dlhším ako 5cm (zistenom pri DUS), majú dostať antikoagulačnú liečbu po dobu 4 týždňov. Dávkovanie HNMH závisí od rozsahu postihnutia PT, od pridružených ochorení pacienta, s prihliadnutím na kontraindikácie antikoagulačnej liečby.

Doručeno do redakce: 24. 9. 2008

prof. MUDr. Viera Štvrtinová, CSc.

www.angiology.sk

e‑mail: vierastvrtinova@centrum.cz