Katétrová ablace - možnost léčby chronické fibrilace síní - editorial

Fiala M et al. Katétrová ablace pro chronickou fibrilaci síní metodou obkružujících a komplexních lineárních lézí v levé srdeční síni. Ukončení arytmie při ablaci a dlouhodobé klinické výsledky. Vnitř Lék 2007; 53(3): 231 - 241.

V posledních 20 letech dochází k velkému rozvoji nefarmakologické léčby supraventrikulárních tachyarytmií (SVT) - první radiofrekvenční katetrová ablace byla v klinické praxi provedena v roce 1987 profesorem Borggrefem, a to u WPW syndromu - pravostranné atrioventrikulární přídatné dráhy. V současné době se u většiny SVT - u flutteru síní I. typu, atrioventrikulární nodální reentry tachykardie, akcesorních drah, síňové tachykardie - stává katetrová ablace již léčebnou metodou první volby.

Fibrilace síní (FS) je jednoznačně nejčastější klinickou SVT a s věkem se její prevalence ještě zvyšuje. Mezi 60. - 70. rokem života se vyskytuje u 5 % lidí a ve věku nad 80 let se vyskytuje až u 8 % lidí. Výskyt fibrilace síní se také zvyšuje u pacientů se srdečním selháním - FS může být důsledkem srdečního selhání, ale i jeho příčinou nebo stávající srdeční selhání může funkčně zhoršit. Předpokládá se, že v příštích 50 letech se výskyt fibrilace síní zvýší 2,5-5krát, což nemůžeme vysvětlit pouze stárnoucí populací [1,2]. FS zhoršuje u pacientů morbiditu i mortalitu, oproti sinusovému rytmu se zvyšuje mortalita dvojnásobně. Hlavní příčinou jsou kardioembolické mozkové příhody, jejichž výskyt je 2-7krát vyšší než u pacientů se sinusovým rytmem [3,4]. V klinickém obraze u pacientů převládají palpitace, nevýkonnost, námahová dušnost, někdy anginózní syndrom. Paroxyzmální fibrilace síní se během několika let postupně mění na perzistentní a nakonec v permanentní fibrilaci síní v důsledku remodelace levé síně. U těchto pacientů dochází i k významnému snížení kvality života. Pacienty s fibrilací síní je tedy nutné léčit. Někdy je tato diagnóza lékaři podceňována.

U fibrilace síní je zatím léčebnou metodou první volby farmakologická terapie. Antiarytmickou léčbu podáváme k medikamentózní verzi fibrilace síní na sinusový rytmus, dále k zabránění rekurencí fibrilace síní nebo pouze k ovlivnění přiměřené komorové odpovědi u perzistentní či permanentní fibrilace síní. K udržení rytmu se doporučuje nasazení antiarytmik I. a III. třídy a u pacientů s významnou dysfunkcí levé komory (ejekční frakce < 35 %) zůstává pouze amiodaron. Ke kontrole frekvence volíme převážně betablokátory, verapamil, diltiazem a digoxin. Při nasazení antiarytmické terapie se musí myslet na nežádoucí účinky antiarytmik a hlavně na možný proarytmický efekt. Proto se hledají nová antiarytmika, která by byla účinnější a s menším množstvím nežádoucích účinků, ale zatím jsou testována v klinických studiích. Velké naděje se vkládaly do dronedaronu, který se strukturálně podobá amiodaronu, ale nemá jodidovou skupinu, která je u amiodaronu spojena s řadou známých vedlejších účinků. Ve studii ANDROMEDA se ukázalo, že dronedaron nebude bezpečný u pacientů s pokročilým srdečním selháním. Proto do dalších studií tito pacienti nebyli zařazeni [5].

U pacientů s FS je nutné stratifikovat riziko tromboembolie a u rizikových pacientů nasadit antikoagulační terapii, zvláště u perzistentní či permanentní fibrilace síní nebo při dlouhých a častých paroxyzmech arytmie. U pacientů s účinnou antikoagulační léčbou se snížil výskyt mozkových příhod o 68 % [6].

Inhibice renin-angiotenzin-aldosteronového systému brání fibróze, následné remodelaci levé síně, a tím zamezí vzniku a recidivě FS. K těmto lékům patří inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu, blokátory receptoru pro angiotenzin II, blokátory aldosteronu.

Vzhledem k tomu, že farmakologická terapie u pacientů s fibrilací síní není uspokojivá a je většinou jen dočasná, hledalo se kurativní nefarmakologické invazivní řešení této velmi frekventní arytmie. Zpočátku se jednalo o napodobení chirurgických lineárních řezů - tzv. MAZE procedury v síních, kdy se prováděly radiofrekvenční katetrovou ablací linerární léze v obou síních [7]. Tyto zákroky byly časově velmi náročné a úspěšnost nebyla uspokojivá. Dále potom byla v roce 1998 Haissaguerrem et al z Bordeaux rozpracována a popsána teorie spouštění a udržování fibrilace síní [8]. Fibrilace síní je spouštěna z jednoho nebo více ektopických ložisek, která jsou převážně v ústí plicních žil a udržována 4 a více reentry okruhy většinou v zadní části levé síně. Krátkou dobu se prováděla katétrová ablace ektopií - fokusů v nitru plicní žíly. Po těchto zákrocích pouze na určité plicní žíle FS velmi často recidivovala z jiné plicní žíly. V místě zákroku vznikaly významné stenózy plicní žíly. Po těchto zkušenostech na pracovišti v Bordeaux zavedli novou strategii ablace FS, kdy se cirkulárním katétrem snímá aktivita v ostiu plicní žíly a ablačním katétrem se postupně provede elektrická izolace všech 4 plicních žil a levé síně, případně se zákrok doplní o lineární léze v levé síni. Po elektrické izolaci na cirkulárním Lasso katétru nebo balonkovém Mesh katétru, které jsou umístěné v ústí plicních žil, vymizí elektrická aktivita snímaná z plicní žíly (obr. 1). Tato ablace je úspěšná většinou u paroxyzmální fibrilace síní bez remodelace levé síně a bez organického postižení srdce.

V Miláně byla zavedena technika širších obkružujících lézí ústí plicních žil na síňové straně radiofrekvenční energií za pomocí trojrozměrného elektroanatomického mapování (Carto systém) levé síně a plicních žil. Tento zákrok bývá doplněn lineárními liniemi v oblasti levé síně. Cílovým momentem je snížení lokálních elektrických potenciálů, autoři nesledují elektrickou izolaci plicních žil [9]. Některá pracoviště navíc cirkulárním katétrem snímají elektrickou aktivitu v ústí plicních žil a tuto elektrickou izolaci plicních žil dokončují, a tím dosahují i větší úspěšnosti zákroku.

Katétrová ablace nejčastější SVT - fibrilace síní - zaujala již důležité místo v léčbě paroxyzmální formy. Je zaměřena na ektopickou aktivitu v plicních žilách, která spouští FS. Provádí se kompletní elektrická izolace ektopické elektrické aktivity v plicních žilách od myokardu levé síně. Stala se již rutinní léčebnou metodou u pacientů většinou bez organického postižení srdce, kde selhala antiarytmická terapie nebo tato terapie je kontraindikována z důvodu vedlejších účinků. Stále častěji podstupují katétrovou ablaci už i pacienti s dysfunkcí levé komory a známkami srdečního selhání. Zřídka radiofrekvenční ablaci absolvují pacienti bez předchozí antiarytmické terapie, kteří preferují katétrovou ablaci před farmakoterapií.

Permanentní a často i déle trvající perzistentní fibrilace síní představuje komplexnější arytmický substrát v již dilatované a remodelované levé síni. V jeho řešení je nutný zcela jiný - rozsáhlejší invazivní terapeutický přístup. U těchto forem FS je ablační léčba zaměřena na reentry okruhy (tzv. rotory) v levé síni, které jsou považovány za příčinu udržování FS. Provádí se širší obkružující léze kolem plicních žil a další lineární linie v levé síni, které ovlivňují i autonomní inervaci srdce. Diskutuje se otázka rozšíření ablačních linií i do pravé síně. V jednotlivých katetrizačních centrech je zatím metodická nejednotnost v technice a rozsahu katétrové ablace. V současnosti se do klinické praxe zavádí možnost integrace anatomické trojrozměrné mapy plicních žil a levé síně z CT nebo magnetické rezonance s trojrozměrným elektroanatomickým mapováním pomocí Carto nebo NavX, případně doplněné o intrakardiální ultrazvuk. Toto integrované zobrazení bude sloužit k ještě dokonalejšímu mapování těchto komplexních arytmických substrátů.

MUDr. M. Fiala, Ph.D. et al zpracovávají ve své práci toto aktuální téma - léčbu chronické fibrilace síní radiofrekvenční katétrovou ablací za pomocí trojrozměrného mapování. Dokumentuje velký soubor 82 symptomatických pacientů s průměrnou délkou trvání fibrilace síní 28 měsíců (nejkratší délka 7 měsíců), u kterých selhala antiarytmická terapie nebo pro nežádoucí účinky musela být vysazena. Autoři vycházejí ze svých velkých vlastních zkušeností z ablací paroxyzmální a perzistentní FS. 82 pacientů s chronickou FS podstoupilo 112 zákroků. Prováděly se jednak široké obkružující léze kolem plicních žil a následně lineární linie v levé síni a dále ablace v koronárním sinu, případně byl zákrok doplněn o fokální léze v levé síní. První ablační výkon byl úspěšný u 54 % pacientů. Od poslední ablace 17,3 ± 11,6 měsíců má stabilní sinusový rytmus 77 % pacientů. Opakováním výkonu se úspěšnost ablace zvyšuje. Výsledky jsou srovnatelné s výsledky z velkých zahraničních center. Po výkonu došlo k významné redukci antiarytmik, při obnově sinusového rytmu mohla být s odstupem času vysazena i antikoagulační terapie. U pacientů došlo k odstranění palpitací, zlepšení výkonnosti a kvality života. Podle výsledků MUDr. Fialy, Ph.D. et al je katétrová ablace velkou nadějí i pro pacienty s chronickou fibrilací síní. Katétrová ablace chronické fibrilace síní je ale značně rozsáhlý i časově náročný výkon. Je potřeba individuálně zvážit přínos pro pacienta a rizika komplikací, která jsou s výkonem spojena. S vývojem další techniky se předpokládá zjednodušení a urychlení výkonu. Teprve potom bude možné tento výkon rutinně provádět u většího počtu pacientů a tato léčba by mohla být zavedena i v méně zkušených centrech.

Rozvoj účinné ablační strategie u pacientů s chronickou fibrilací síní vede k obnovení sinusového rytmu, snížení morbidity, mortality a ke zlepšení kvality života. Tato ablační strategie se v poslední době využívá i u pacientů se strukturálním postižením srdce a chronickým srdečním selháním.

MUDr. Růžena Lábrová, Ph.D.

www.fnbrno.cz

e-mail: labrova@seznam.cz

Doručeno do redakce: 30. 11. 2006