Humorální rejekce po transplantaci ledviny - editorial

Slatinská J et al. Akutní humorální rejekce transplantované ledviny. Vnitř Lék 2007; 53(3): 246-252.

V raných obdobích rozvoje transplantační medicíny bylo na „humorální“ rejekci nahlíženo jako na velmi závažný stav, který je způsoben preexistujícími protilátkami proti HLA antigenům nebo antigenům krevních skupin při ABO inkompatibilních transplantacích a který vede k hemoragické nekróze štěpu [1]. S rutinním dodržováním shody krevních skupin mezi dárcem a příjemcem ledvinného štěpu a se zavedením povinnosti vyšetřit před každou transplantací aktuální „cross match“ byla problematika „humorání“ rejekce považována za vyřešenou a pozornost kliniků i experimentálních pracovníků se na dlouhou dobu soustředila na celulární rejekci.

Všechny klasifikační systémy a diagnostické a léčebné protokoly týkající se časných a pozdních rejekčních epizod se proto po dobu téměř 3 desetiletí soustředily na buněčný typ rejekce a na T-lymfocyty, které v její patogenezi hrají klíčovou roli. Hlavním důvodem tohoto vývoje byla skutečnost, že celulární rejekce byla patogeneticky i klinicky lépe uchopitelná a měla jasně definovaná histologická kritéria, tj. infiltraci intersticia štěpu T-lymfocyty s jejich případným průnikem do tubulárních buněk a tubulů, tzv. tubulitis. Na okolnosti, že výzkum humorální rejekce byl dlouho opomíjen, sehrála rozhodující úlohu především absence vhodných a dostatečně senzitivních diagnostických kritérií, která by byla pro tento typ rejekčního poškození štěpu charakteristická.

Nová etapa diskuzí o rejekcích zprostředkovaných protilátkami proti alloantigenům byla navozena pozorováním klinicky závažných rejekcí, které na sebe upoutaly pozornost tím, že nebyly ovlivnitelné standardními antirejekčními protokoly, měly špatnou prognózu a byly provázeny vysokou incidencí ztráty štěpu. Na počátku 90. let 20. století bylo prokázáno, že příčinou dysfunkce štěpu mohou být v těchto případech cirkulující protilátky proti antigenům dárce [1,2]. Dalším důležitým objevem, který popsal v roce 1993 Feucht a který přispěl k rozvoji poznatků o humorálních rejekcích, bylo nalezení spojitosti mezi sníženým přežitím štěpů a přítomností štěpného produktu komplementu C4d v peritubulárních kapilárách [4].

C4d je degradačním produktem C4b složky komplementu a vzniká při aktivaci komplementové kaskády klasickou cestou. V autologních ledvinách bývá C4d složka komplementu někdy pozorována v mezangiu a v souvislosti s depozicí imunokomplexů také v glomerulárních kapilárách [5]. Depozice C4d v peritubulárních kapilárách byla však nalezena pouze v transplantovaných ledvinách, a to zřejmě proto, že v peritubulárních kapilárách je ze všech renálních struktur tvorba C4d nejméně inhibována [6]. Přítomnost C4d složky komplementu v peritubulárních kapilárách je ukazatelem humorální aktivity cílené proti antigenům dárce, a je proto považována za klíčový diagnostický znak humorální rejekce. Humorální rejekce může být navozena nejen protilátkami proti HLA antigenům dárce, ale i non-HLA protilátkami, např. protilátkami proti endoteliálním buňkám [7].

Vyšetření na přítomnost C4d by v současné době mělo být provedeno v rámci všech histologických vyšetření transplantovaných ledvin. C4d lze v bioptických nálezech prokázat pomocí monoklonální protilátky imunofluorescenčně [6] nebo imunohistochemicky při použití polyklonální protilátky [8]. Podle Banffské klasifikace je humorální rejekce definována průkazem donor-specifických protilátek a pozitivitou C4d v biopsii [9]. Není-li možno protilátky prokázat, jde podle této klasifikace pouze o podezření na humorální rejekci. Možnosti detekce donor-specifických protilátek se oproti standardní cytotoxické metodě velmi zlepšily po zavedení průtokové cytometrie a imunoeseje využívající navázaný enzym (ELISA). Bylo zjištěno, že přítomnost C4d má 95% senzitivitu a 96 % specificitu pro přítomnost specifických protilátek proti antigenům dárce [10].

Histologicky lze rozlišit 3 typy akutní humorální rejekce (AHR), ale jak již bylo uvedeno, pozitivita C4d složky komplementu je pro všechny typy humorální rejekce společným a charakteristickým znakem:

typ I - akutní tubulární nekróza s minimálním zánětem

typ II - postižení kapilár (glomerulitis) s kapilární marginací a/nebo trombózou

typ III - arteriální - transmurální zánět/fibrinoidní změny

Humorální rejekce může být diagnostikována společně s dalšími histologickými nálezy ve štěpu, tj. s hraničními změnami, celulární rejekcí IA-III, ale také s chronickými změnami charakteru intersticiální fibrózy a tubulární atrofie. Zvláště často je pozitivita C4d nacházena u chronické glomerulopatie štěpu (transplantační glomerulopatie). I když ne všechny dosud provedené studie souvislost mezi transplantační glomerulopatií a pozitivitou C4d potvrdily, někteří autoři se domnívají, že dlouhodobá depozice protilátek v mikrocirkulaci štěpu vede k charakteristickým ultrastrukturálním změnám glomerulární bazální membrány, které jsou pro tuto histologickou jednotku charakteristické [11].

V roce 2004 byly publikovány výsledky konsenzuální konference týkající se klinického hodnocení humorální rejekce [12]. Pracovní skupina zařadila do diagnostických kritérií protilátkami indukované rejekce jako jeden z důležitých ukazatelů také funkci štěpu a doporučila, aby se diagnostika AHR opírala o následující 4 kritéria:

1. porucha funkce štěpu
2. histologické známky tkáňového poškození
3. pozitivita C4d
4. průkaz donor specifických protilátek (dárce)

Aby bylo možno diagnózu AHR považovat za jistou, vyžaduje se přítomnost resp. pozitivita minimálně 3 z těchto 4 kritérií [13]. Izolovaná přítomnost C4d v protokolárních biopsiích u štěpů s normální a stabilizovanou funkcí není indikací k terapeutické intervenci, protože tato subklinická C4d detekce nemá žádný vliv na přežití štěpů [14].

Standardizace diagnostických kritérií humorální rejekce a její začlenění do Banffského klasifikačního systému patologie renálního štěpu v roce 2003 mělo obrovský význam nejen pro další studium tohoto typu rejekčního procesu, ale také pro srovnávání různých léčebných metod. V léčbě AHR se zkoušela řada postupů, včetně účinnější profylaktické imunosuprese, tj. převodu na takrolimus a mykofenolát mofetil, antilymfocytární a antithymocytární globuliny, plazmaferéza (PF), intravenózní podávání imunoglobulinů (IVIG) a imunoadsorpce.

V tomto čísle Vnitřního lékařství je publikována původní studie Akutní humorální rejekce transplantované ledviny autorů Slatinská et al z Kliniky nefrologie a Imunologického pracoviště IKEM Praha. Jde o retrospektivní monocentrickou studii, ve které byla analyzována dokumentace 730 pacientů, kterým byla v IKEM v letech 2002-2005 provedena transplantace ledviny. Akutní humorální rejekce byla diagnostikována u 21 nemocných (2,9 %). Cílem práce bylo zhodnotit dva přístupy k léčbě AHR, a to léčbu pomocí PF (13 nemocných) a kombinovanou léčbu PF a IVIG v dávce 0,5 g/kg tělesné hmotnosti (8 nemocných). Léčba kombinací PF a IVIG byla zřetelně účinnější. Jeden rok po transplantaci ledviny bylo funkčních 87,5 % štěpů, zatímco u nemocných léčených pouze PF přežívalo po jednom roce jen 30,8 % štěpů.

Intravenózní imunoglobuliny jsou v dnešní době standardní a všeobecně doporučovanou součástí léčebných protokolů AHR. Jejich opakované podání snižuje komplexním mechanizmem hladinu anti-HLA protilátek. Optimální dávkování ani kumulativní dávka IVIG, kterou je třeba v léčbě epizody AHR podat, však není dostatečně definována [12]. Obvykle doporučovaná celková dávka IVIG je 1 000 mg/kg, rozdělená tak, že po každé PF se podává 100 mg/kg a po poslední PF 1-2krát 300-400 mg/kg. Otázka významu plazmaferéz v léčbě AHR je některými autory do určité míry relativizována. Je známo, že plazmaferéza odstraňuje protilátky přítomné v plazmě, ale není schopna suprimovat jejich další tvorbu. Naopak v důsledku rebound fenoménu může po PF dojít k nárůstu hladin protilátek na vyšší úroveň, než která byla přítomná před PF. Proto nechybějí ani prozatím ojedinělé názory, že začlenění PF do terapeutických režimů AHR by vzhledem k jejich velké ekonomické náročnosti nemuselo být nezbytné ve všech případech. Indikace k PF by mohla být teoreticky omezena jen pro ty případy AHR, kdy je titr protilátek vysoký a tyto protilátky jeví těsnou vazbu k antigenu [12].

Pacienty s AHR je doporučeno rovněž převést na takrolimus (Prograf) a mykofenolát mofetil (CellCept), pokud nejsou na tuto léčbu nastaveni ihned po transplantaci. Současná přítomnost celulární rejekce vyžaduje podle tíže histologického nálezu a závažnosti klinického obrazu buď léčbu metylprednisolonem nebo polyklonálními globuliny. V refrakterních případech se doporučuje podávat rituximab (anti CD20). Rituximab vede k depleci B-lymfocytů prostřednictvím indukce apoptózy a dosavadní poznatky nasvědčují tomu, že by se tato látka mohla v transplantační medicíně uplatnit nejen jako efektivní prostředek v léčbě potransplantačních lymfoproliferativních stavů, ale také v léčbě AHR [15].

Kromě příspěvku do diskuse o optimálních léčebných postupech AHR práce Slatinské et al upozorňuje i na některé důležité diagnostické aspekty tohoto typu rejekčního procesu. Je známo, že současný výskyt pozitivity C4d a přítomnosti donor-specifických protilátek není možno potvrdit u všech jedinců postižených humorální rejekcí, a to zřejmě z celé řady důvodů. Slatinská et al, kteří vyšetřovali pouze protilátky proti HLA antigenům dárce, a to buďto cytotoxickým cross matchem nebo pomocí průtokové cytometrie, rovněž neprokázali přítomnost protilátek ve všech případech, kdy vyšetření na C4d bylo pozitivní. Některé případy pozitivity C4d mohou být totiž způsobeny jinými než HLA protilátkami, např. protilátkami proti receptoru pro angiotenzin II [16] nebo protilátkami proti endoteliálním buňkám [7]. V jiných případech může být množství protilátky v séru pod hranicí citlivosti použité detekční metody. V těchto situacích by mohly být přínosem nové, velmi citlivé testy k průkazu protilátek proti HLA antigenům dárce, např. Luminex assay [17], případně detekce těchto protilátek pomocí průtokové cytometrie z eluátu bioptického vzorku [18].

Opačné případy, kdy je pozitivní průkaz donor-specifických protilátek, ale histologické vyšetření na C4d je negativní, mohou být hypoteticky způsobeny klinicky nesignifikantní aktivací komplementu. Lze rovněž usuzovat, že tvorba donor-specifických protilátek logicky předchází depozici C4d, a proto v případech, kdy je biopsie provedena vzhledem k časovému sledu patofyziologických dějů humorální rejekce příliš brzy, mohou být zachyceny pouze minimální nebo fokální projevy C4d depozice [19].

Odhaduje se, že AHR je příčinou 3-10 % všech akutních rejekcí a u dalších 20-30 % rejekčních epizod může být pozitivita C4d přidruženou komponentou jiných morfologických variant rejekčního procesu. Z histologických nálezů lze usuzovat, že incidence fokální nebo difuzní C4d pozitivity a histologických známek akutní humorální rejekce kolísá mezi 2,0-2,4 % v protokolárních biopsiích a 8,5-12,2 % u biopsií diagnostických [14]. Vyšší incidence humorálních rejekcí se pochopitelně objevuje v centrech, která transplantují více nemocných s vysokým imunologickým rizikem.

Závěrem lze konstatovat, že i když se AHR vyskytuje poměrně vzácně, jde o velmi závažný stav, který není-li včas rozpoznán a adekvátně léčen, vede k selhání funkce štěpu. Ve většině doposud provedených studií bylo prokázáno, že přežití štěpů C4d pozitivních je výrazně nižší než přežití štěpů C4d negativních [20]. Studie, jejichž náplní je hodnocení terapeutických postupů a hledání optimálních možností léčby AHR, mají proto velký význam pro další zlepšení výsledků transplantační medicíny.

doc. MUDr. Josef Zadražil, CSc.

www.fnol.cz

e-mail: josef.zadrazil@fnol.cz

Doručeno do redakce: 1. 12. 2006