Jsme schopni léčit chronickou fibrilaci síní katetrizační cestou? - editorial

Fiala M et al. Katétrová ablace pro chronickou fibrilaci síní metodou obkružujících a komplexních lineárních lézí v levé srdeční síni. Ukončení arytmie při ablaci a dlouhodobé klinické výsledky. Vnitř Lék 2007; 53(3): 231-241.

Fibrilace síní (FS) je nejčastější setrvalou tachyarytmií v běžné klinické praxi. Epidemiologická data přitom ukazují, že incidence této arytmie je neustále na vzestupu. Kromě snížené kvality života mají tito nemocní dvojnásobně vyšší mortalitu ze srdečních příčin a bez antikoagulační léčby až 5násobně vyšší riziko mozkové příhody. V případě nedostatečné kontroly frekvence komor může dojít k rozvoji kardiomyopatie navozené arytmií. FS proto představuje významnou finanční zátěž pro zdravotnické systémy jednotlivých zemí [1].

Přestože je medikamentózní léčba dosud hlavním pilířem terapie FS, existuje řada případů, kdy tato terapie selhává nebo je provázena nežádoucími účinky [2]. Z tohoto důvodu se v posledních létech rozvíjejí nefarmakologické postupy cílené na „vyléčení“ FS.

Díky pionýrské práci skupiny z Bordeaux, kterou vede Michel Haissaguerre, byl popsán převažující mechanizmus spouštění FS ve formě fokálních zdrojů v myokardiálních rukávech obklopujících plicní žíly [3]. Bylo také ověřeno, že jejich cílená katetrizační ablace může arytmii zcela vyléčit. Následné anatomické studie skutečně potvrdily předchozí pozorování o časté přítomnosti rukávů síňové svaloviny okolo plicních [4,5]. Naše pozorování ukázalo poprvé, že zmíněné rukávy jsou delší v horních plicních žílách u nemocných s FS oproti populaci pacientů bez FS [5]. Nedávno publikovaná práce v těchto rukávech dokonce ověřila přítomnost specializovaných buněk převodního systému [6]. Tato pozorování oživila mnoho let starou hypotézu Sira Thomase Lewise o fokálním mechanizmu vzniku FS [7]. Po relativně krátkém období provádění fokálních ablací v proximálních úsecích plicních žil přišli Haissaguerre et al s konceptem selektivní elektrické izolace arytmogenních nebo dokonce všech plicních žil [8]. Postupně se objevila řada modifikací této strategie, často za použití trojrozměrných mapovacích systémů. U nemocných s převažující paroxyzmální formou arytmie a chyběním významného strukturního postižení srdce dosahuje úspěšnost v odstranění arytmie 66-85 % [9-11]. Tyto výsledky potvrzují, že v případě paroxyzmálních forem FS hraje převažující úlohu fokální mechanizmus.

Role katetrizační ablace v léčbě chronických forem FS je podstatně méně jasná. Podle řady nepřímých důkazů se zdá, že mechanizmus chronické FS je složitější než u paroxyzmálních forem. Hlavní roli zde hraje zřejmě substrát pro udržení arytmie. Svědčí pro to především zkušenosti získané s prováděním chirurgické ablace FS prostřednictvím operace „bludiště“ [12,13]. V tomto smyslu byla v poslední době navržena celá řada katetrizačních technik, které by měly ovlivnit kromě izolace plicních žil právě onen substrát. Navazují tak na zkušenosti z pionýrských dob, kdy byla dlouhodobě perzistující FS přerušena až v 53 % případů při komplexním výkonu, který měl napodobit sérií lineárních lézí v levé síní chirurgickou operaci „bludiště“ [14]. Široce obkružující ablace okolo ostií plicních žil (bez nároku na jejich úplnou elektrickou izolaci) spolu s dalšími liniemi v levé síní vedla k ukončení perzistující FS pouze v necelých 40 % případů [15]. Nademanee et al popsali ukončení perzistující FS v 63 % případů, kdy použili techniku směřující k modifikaci arytmogenního substrátu - ablaci pouze v místech záznamu frakcionovaných signálů při FS [16]. Při tomto výkonu nebyly izolovány plicní žíly a ablace byla prováděna podle výskytu frakcionované elektrické aktivity i v pravé síní nebo v koronárním sinu.

Kombinovaným využitím výše uvedených technik při ablaci dlouhotrvající nebo chronické FS se začala v poslední době zabývat některá centra. Jednu z prvních publikací na toto téma přineslo centrum z Bordeaux, které je od počátku na čele v rozvoji ablačních strategií pro FS. Haissaguerre et al [17,18] prokázali, že dlouhodobě perzistující FS lze u mnoha nemocných ukončit za použití postupné katetrizační ablace. U 60 nemocných (průměrný věk 53 ± 9 let) prováděli katetrizační ablaci v náhodné sekvenci v levé síní. Ablační strategie zahrnovala izolaci plicních žil, izolaci dalších hrudních žil (koronární sinus nebo horní dutá žíla) a ablaci v okrscích levé síně s frakcionovanými nebo rychlou délkou cyklu. Pokud arytmie při ablaci neskončila, následovalo ještě provedení linie na stropě levé síně a linie napříč tzv. mitrálním istmem (od mitrální chlopně k levé dolní plicní žíle). Po každém kroku byl efekt ablace posuzován podle ovlivnění délky cyklu arytmie v koronárním sinu a v levém oušku. V případě přechodu do pravidelné síňové tachykardie byly použity standardní techniky mapování aktivační sekvence a mapování pomocí tzv. entrainmentu (stimulace z katétru v daném místě o kratší délce cyklu, než je délka cyklu arytmie s cílem ověřit, zda se dané místo účastní v okruhu reentry). FS skončila při ablaci u 52 nemocných (87 %). Pouze v 7 případech přešla ihned do sinusového rytmu, zatímco u zbývajících 45 nemocných tomu bylo po ablaci 1-6 síňových tachykardií (celkem 87 síňových tachykardií), do kterých se při postupné ablaci FS transformovala. Tato konverze byla předcházena prodloužením délky cyklu arytmie, obvykle při ablaci na přední stěně levé síně, v koronárním sinu nebo v oblasti junkce mezi síní a plicními žílami. Fokální původ síňové tachykardie byl ověřen v 38 případech. Zbývající arytmie byly původu reentry, okruh zahrnoval strop levé síně, kavotrikuspidální nebo mitrální istmus. Pacienti, u kterých nebyla FS zrušena, při ablaci vykazovali významně kratší délku cyklu na počátku výkonu.

Jednou z dalších prací, která analyzovala výsledky katetrizační ablace chronické FS, byla studie anglických autorů [19]. Ti prezentovali výsledky katetrizační ablace u 42 nemocných, kteří měli po 8,4 měsících sledování sinusový rytmus v 76 % případů, ale pouze za cenu opakovaného výkonu u 22 nemocných (52 %). Ablační strategie využívala 3rozměrného mapovacího systému NAVx k provedení obkružující ablace okolo plicních žil, vytvoření lineárních lézí na mitrálním a trikuspidálním istmu a fokální ablace v místech frakcionovaných potenciálů. Italská skupina (Calo et al) referovala výsledky katetrizační ablace u 80 nemocných s perzistující (n = 43) nebo permanentní (n = 37) FS [20]. Pacienti byli randomizováni do 2 skupin - první měla provedenu ablaci okolo ostií plicních žil, ablaci mitrálního a kavotrikuspidálního istmu, zatímco druhá měla provedeny navíc interkavální linie v pravé síni spolu s izolací horní duté žíly. V průběhu více než ročního sledování mělo rekurence FS 39 % nemocných z první skupiny, na rozdíl od pouhých 19 % ze skupiny, kde byly prováděny ablace biatriálně. Hlavní práci věnovanou otázce strategie katetrizační ablace chronické FS publikovali počátkem letošního roku Oral et al [21]. Jde o popis kumulativních zkušeností ze 2 předních center (Michiganská univerzita v Ann Arbor a nemocnice Sv. Rafaela v Miláně). Celkem 146 nemocných (průměrný věk 57 ± 9 let) s chronickou FS (průměrné trvání 4 ± 4, resp. 5 ± 4 let) bylo randomizováno do 2 skupin: skupiny léčené amiodaronem (n = 69) a povolenými 2 elektrickými kardioverzemi v prvních 3 měsících léčby a skupiny (n = 77) léčené navíc obkružující ablací okolo vestibulů plicních žil. Na konci 12měsíčního sledování mělo sinusový rytmus bez antiarytmika plných 74 % nemocných ze skupiny léčené primárně ablací a 58 % pacientů ze skupiny kontrolní. Důležité je, že mezi 69 nemocnými z kontrolní skupiny prodělalo nakonec katetrizační ablaci do 1 roku 53 nemocných (77 %). Ze zbylých nemocných, kterým byl podáván amiodaron, měla sinusový rytmus pouhá 4 %. Pacienti léčení ablaci měli lepší kvalitu života a došlo u nich ke zmenšení velikosti levé síně.

Práce autorů Fiala et al [22], uveřejněná v tomto čísle časopisu Vnitřní lékařství, je další klíčovou prací na téma katetrizační ablace chronické FS. Autoři shrnují zkušenosti získané s vlastní modifikací strategie katetrizační ablace. Ta spočívá v izolaci plicních žil, provedení linií před ouškem levé síně, od fossa ovalis k pravostranným žílám, od pravé dolní žíly k mitrálnímu anulu, stropní linie a linie na mitrálním istmu. Výkon podstoupilo celkem 82 pacientů (průměrný věk 54 ± 10 let) s FS trvající 28 ± 28 měsíců, přičemž 90 % užívalo neúčinný amiodaron. V průběhu strukturovaného procesu ablace se podařilo nastolit sinusový rytmus u 43 (52 %) nemocných. U 38 pacientů bylo nejprve dosaženo organizace FS do síňové tachykardie. Ta byla obvykle terminována ablací na přední stěně síně před levým ouškem. Opakovanou ablaci podstoupilo celkem 27 (33 %) pacientů, z toho plných 25 mělo ablaci v levé síni. V průběhu sledování 17 ± 12 měsíců byl zaznamenán sinusový rytmus u 63 (77 %) nemocných, přičemž 21 (33 %) užívá některé z dříve neúčinných antiarytmik. U 23 nemocných byla v poablačním období zachycena přechodně síňová tachykardie, která se později neopakovala. Hlavní význam této práce spočívá v tom, že pacienti měli skutečně chronickou FS, trvající v průměru více než 2 roky a většina z nich byla předtím léčena neúčinně amiodaronem. Dále bylo potvrzeno, že význam vestibulů plicních žil pro udržování chronické FS je mnohem menší než u paroxyzmální formy. Arytmii se podařilo totiž ukončit pouze u 3 nemocných, kteří měli relativně krátkou anamnézu perzistence FS (8-14 měsíců). Výše uvedené výsledky potvrzují, že k úspěšné katetrizační ablaci chronické FS (tj. trvající skutečně 1 rok a více) je zapotřebí modifikovat podstatně substrát pro udržení arytmie. Potvrzují dále, že toho lze dosáhnout jednak ablací v místech, kde se kříží svalová vlákna přestupující na levou síň z hrudních žil (tj. kromě plicních žil také z koronárního sinu nebo horní duté žíly) a z oblasti levého ouška, a dále vytvořením lineárních lézí v oblasti stropu nebo na septu levé síně, případně na mitrálním istmu. V těchto místech lze obvykle při FS detekovat velmi krátké délky cyklu nebo frakcionované elektrogramy. Jejich postupnou ablací lze arytmii převést na pravidelnou síňovou tachykardii a tu poté ukončit buď cíleně (na základě výsledku detailního mapování) nebo empirickým pokračováním ve vytváření lineárních lézí.

Přes velmi slibné výsledky je zatím potřeba zdůraznit, že jde o velmi komplexní výkony, které vyžadují značné zkušenosti s prováděním katetrizačních ablací všeho druhu a zvláště zkušenosti s ablacemi v levé síni. Přestože byly tyto průkopnické práce provedeny na pracovištích s velkými zkušenostmi, nevyhnuly se výskytu závažných komplikací. Jejich výskyt dosáhl v práci Fialy et al 5 % - šlo o embolické komplikace, z nichž 2 bylo možno klasifikovat jako závažné. Haissaguerre et al popsali výskyt komplikací v 10 % případů, a to tamponádu srdeční, poškození bráničního nervu, disociaci aktivity levé síně od pravé a vznik plicního edému u pacienta s dysfunkcí levé komory [18]. Ostatní autoři s výjimkou Orala et al popsali výskyt komplikací v 1-5 % [23]. Kromě zmíněných byla zaznamenána ještě stenóza plicní žíly, retroperitoneální hematom a hemotorax.

Závěrem lze shrnout, že se katetrizační ablace chronické FS stává pomalu realitou. Přes svou komplexnost a nutnost opakování zhruba ve 30 % případů lze udržet sinusový rytmus v 70-80 % případů. Výkon vede k odstranění symptomů souvisejících s arytmií, zlepšení kvality života a restituci velikosti levé síně. Umožňuje u řady pacientů vysazení antiarytmické a antikoagulační léčby. To ve svém souhrnu může mít ekonomický dopad v porovnání se strategií zaměřenou na kontrolu frekvence nebo s ablací AV junkce a implantací kardiostimulátoru. Práce autorů Fiala et al [22] přispěla k tomuto procesu poznání významnou měrou.

Prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC

www.ikem.cz

e-mail: josef.kautzner@medicon.cz

Doručeno do redakce: 18. 12. 2006