Využití implantabilních monitorovacích zařízení v diagnostice synkop nejasné etiologie - editorial

Mitro P et al. Diagnostický prínos použitia implantovaného slučkového rekordéra (Reveal Plus) u pacientov so synkopou nejasnej etiológie. Vnitř Lék 2007; 53(11): 1147–1152.

Synkopa je definována jako náhlá, přechodná ztráta vědomí spojená s poklesem posturálního tonu na podkladě hypoperfuze mozku. Tato definice vytváří hranici mezi opravdovou synkopou a tzv. „nesynkopálními stavy“ (bez poruchy vědomí nebo s poruchou) při zachovalé mozkové perfuzi (psychogenní, metabolické, hypoxické kolapsy či epileptické záchvaty) [1].

Hlavní příčiny synkop je možné rozdělit do 5 skupin.

1. reflexní - neurogenně zprostředkovaná (vazovagální, syndrom karotického sinu, situační)
2. ortostatická
3. srdeční arytmie (bradykardie, supraventrikulární a komorové dysrytmie)
4. organické onemocnění srdce (chlopenní vady, myxom, hypertrofická obstrukční KMP)
5. cerebrovaskulární (steal fenomény)

V některých případech již anamnestický rozbor proběhlého stavu, fyzikální vyšetření a EKG odhalí příčinu synkopy. Pokud ne, jsou indikovaná další vyšetření. Patří mezi ně: Holterovo EKG monitorování, echokardiografie, zátěžové vyšetření, masáž karotického sinu, HUT test, ortostatický test, případně elektrofyziologické vyšetření převodního systému srdce. Budí-li okolnosti a příznaky synkop podezření na neurologické nebo psychiatrické onemocnění, je na místě vyšetření daným specialistou [2]. Jestliže ani tato vyšetření nepomohou stanovit diagnózu, je možné označit synkopu jako „nejasné etiologie“. V této fázi diagnostického procesu je vhodné vždy zvážit, zda je pokračování ve vyšetřovacích metodách racionální. Pokud je synkopa ojedinělá či s velmi řídkým výskytem, nemá další diagnostika přínos a je zbytečnou zátěží pro pacienta i vyšetřující personál.

V případě opakování synkop nejasné etiologie je na místě využití moderních dlouhodobých monitorovacích zařízení jako „implantabilní smyčkový nahrávač“ (Implantable Loop Recorder - ILR), který má po zavedení do podkoží nad levým prsním svalem schopnost ukládání arytmických epizod podle předdefinovaných parametrů, případně uloží záznam EKG po aktivaci přístroje pacientem. Význam nemá pouze potvrzení, ale i vyloučení arytmické etiologie recidivující synkopy.

Podle literárních dat byla díky ILR nalezena korelace mezi synkopou a EKG záznamem u 34 % implantovaných pacientů. Z této skupiny mělo 52 % pacientů bradykardii, 11 % tachykardii a 37 % nemocných nemělo v době synkopy poruchu rytmu [3-6]. Na našem pracovišti bylo implantováno v období let 2002-2006 celkem 66 ILR s velmi podobnými výsledky.

Autoři Mitro et al [11] v textu uvádějí výskyt presynkopy u 7 pacientů. Z toho pro typický průběh synkop a nepřítomnost závažné arytmie usuzují u 5 pacientů na vazovagální etiologii. Ze studií provedených s ILR bylo prokázáno, že subjektivně vnímaná presynkopa příliš často odráží nespecifické potíže pacienta při sinusovém rytmu, než aby mohla být vnímána jako „nedokončená synkopa“. Na druhé straně záchyt asymptomatických významných bradykardií (pauzy > 3 s, SVT či KT) jednoznačně koreloval se skutečnou etiologií synkop, třebaže v době těchto arytmií pacienti neudávali potíže [7].

Indikace k implantaci ILR je u nemocných s recidivující synkopou nejasné etiologie, u nichž existuje důvodné podezření na arytmickou etiologii. Jsou to pacienti s anamnézou palpitací, náhlé smrti v rodině, bifascikulárním blokem na EKG, asymptomatickou sinusovou bradykardií, QRS > 120 ms, organickým srdečním onemocněním, u nichž je negativní výsledek elektrofyziologického vyšetření, opakovanými synkopami spojenými se zraněním. Dále jsou vhodnými kandidáty pro implantaci pacienti s recidivujícími epileptickými záchvaty nereagujícími na terapii. Výskyt synkopy v populaci je 30-50 %, zatímco epilepsie 0,7-1,0 %. Odhaduje se, že až 30 % pacientů s epilepsií má nesprávně stanovenou diagnózu. Nejčastější příčinou stavů bezvědomí u těchto nemocných bývají právě srdeční arytmie [1,8].

Existuje snaha postupně rozšířit indikace k implantacím ILR. Jednou z potenciálních indikací může být vysoce suspektní vazovagální synkopa (VVS). Zdůvodněním této snahy je umožnění cílené terapie, zejména prokázání kardioinhibiční etiologie a následná implantace kardiostimulátoru. V diskusi autoři Mitro et al [11] uvádějí, že z hlediska selekce adekvátní terapie má implantace ILR význam i u pacientů s předpokládanou (ale i dokázanou) VVS. K tomuto závěru je patrně vede skutečnost, že bradykardická příčina synkopy je u VVS častější v nativní situaci než při provokované synkopě v rámci HUT [9].

VVS typicky postihuje mladé lidi, zejména ženy. V současnosti převažuje v případě dokázané (ale i předpokládané - dle typické anamnézy) VV etiologie synkopy trend k léčbě pomocí režimových opatření. Farmakoterapie je užívána pouze v rezistentních případech, navíc se sporným efektem. Léčba trvalou kardiostimulací patří mezi postupy užívané vzácně a přes prokázanou bradykardickou etiologii nemusí být efektivní [10]. Zejména u VVS smíšeného charakteru (kombinace bradykardie a hypotenze) dochází při opakovaném testování k různé převaze jedné či druhé složky.

Novým trendem je implantace ILR u nemocných s paroxyzmální či chronickou fibrilací síní (FS) léčených antiarytmickou terapií nebo radiofrekvenční ablací. Cílem léčby je nejen odstranit symptomy, ale i vyhnout se nutnosti trvalé antikoagulační léčby, užívané k redukci rizika tromboembolických příhod. Je známo, že nemocní po ablačním řešení FS mohou mít asymptomatické paroxyzmy FS a jejich riziko po vysazení antikoagulace významně vzroste. U této skupiny by dlouhodobá objektivní monitorace rytmu pomohla rozdělit pacienty na nemocné s nutností antikoagulační léčby a ty, u nichž je možné antikoagulaci vysadit.

Implantabilní smyčkové rekordéry mají v současnosti své pevné místo v diagnostice synkop nejasné etiologie. Ve vysokém procentu vedou k objasnění etiologie synkop, s možností zavedení cílené terapie. Jejich užití se stále více rozšiřuje u pacientů s rezistentní epilepsií nereagující na léčbu, u nichž umožňuje v některých případech přehodnocení diagnózy se všemi důsledky pro sociální, zdravotní a pracovní zařazení pacientů. Rozšíření indikací k dlouhodobé monitoraci lze očekávat i u skupiny pacientů s FS po kurativních zákrocích radiofrekvenční ablací. Postavení ILR v diagnostice vazovagálních synkop a vedení terapie je diskutabilní.

MUDr. Lubomír Křivan, Ph.D.

www.fnbrno.cz

e-mail: lkrivan@fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 20. 4. 2007