ZE ZAHRANIČNÍCH PERIODIK

Zvýšená incidence testikulárního karcinomu u infertilních mužů a u mužů s abnormálním rozborem semene

Increased incidence of testicular cancer in men presenting with infertility and abnormal semen analysis

Raman JD, Nobert CF, Goldstein M. Weill Medical College of Cornell University, New York, NY, USA. J Urol 2005; 174: 1819-1822.

Zatímco v literatuře existují zprávy o koexistenci testikulárního karcinomu a infertility, je zde nedostatek údajů týkajících se skutečné incidence testikulární malignity u infertilních. Tento průzkum hodnotil incidenci testikulárního karcinomu u 3 847 infertilních mužů. Incidence testikulárních tumorů diagnostikovaná v této skupině byla porovnána s kontrolní skupinou běžné populace (databáze Surveillance, Epidemiology and End Results - SEER) vztaženou k rase a věku.

Z 3 847 studovaných mužů byla u 10 diagnostikována intratestikulární rezistence identifikovaná při fyzikálním vyšetření nebo ultrasonografii skrota. Průměrný věk pacientů byl 32,6 let (25–52) a u všech byl po ingvinální orchiektomii diagnostikován seminomatózní tumor ze zárodečných buněk. Z těchto pacientů byli 2 azoospermičtí a zbývajících 8 pacientů mělo závažnou oligospermii £ 2 ×107 sper­mií/ml. 2 muži měli v anamnéze kryptorchizmus, zatímco u zbylých 8 pacientů nebyly žádné identifikovatelné rizikové faktory pro vznik testikulárního karcinomu. Databáze SEER zaznamenala incidenci 10,6 případů testikulárního karcinomu u každých 100 000 mužů. Při srovnání infertilní skupiny s kontrolní populací byl standardizovaný poměr incidence (standardized incidence ratio - SIR) testikulárního karcinomu 22,9. Vyloučení pacientů s anamnézou kryptorchizmu snížilo SIR na 18,3.

Autoři se domnívají, že procento incidence testikulárního karcinomu je u těchto mužů 23násobně vyšší než očekávané procento. Po srovnání s dříve definovanými rizikovými faktory bylo výsledné 18násobné zvýšení stále signifikantně, vyšší než se očekávalo. Je zajímavé, že všechny tumory diagnostikované v této studii byly seminomatózní tumory ze zárodečných buněk. Možným vysvětlením je to, že seminomy jsou obvykle indolentnější, zatímco neseminomatózní tumory mají vyšší pravděpodobnost vzniku metastáz, což vede k dřívějšímu nástupu symptomů. V této studii bylo 9 z 11 tumorů ohraničeno na varle, což znamená, že infertilita nebo abnormální analýza semene (abnormal semen analysis - ASA) mohou předcházet vzniku hmatné rezistence nebo jiným zjevným seminomatózním symptomům. To zvyšuje možnost, že jakákoliv dříve se vyskytující genetická predispozice přispívá k narušení spermatogeneze a budoucímu malignímu testikulárnímu onemocnění. Pro definování molekulárních a genetických proměnných, které spojují narušenou gonadální funkci a testikulární karcinom, je však nezbytný další výzkum.

V této studii měli 4 muži hmatnou testikulární rezistenci, zatímco 6 mužů mělo intratestikulární léze detekované ultrasonografií, prováděnou při vyšetřování varikokély. Tento fakt nabízí otázku, zda bychom měli rutinně provádět skrotální ultrasonografii pro screening maligního testikulárního onemocnění? Vzhledem k tomu, že se testikulární karcinom vyskytuje poměrně vzácně a je dobře vyléčitelný, je dle databáze SEER počet pro detekci jednoho případu karcinomu varlete 9 434. Dokonce u této vysoce rizikové skupiny mužů s abnormalní fertilitou by pro detekci jediného případu testikulárního karcinomu bylo třeba provést sonografické vyšetření skrota u více než 500 mužů. Je třeba zdůraznit, že lékař vyšetřující muže s oligoastenospermií by si měl uvědomit souvislost mezi ASA a tumory ze zárodečných buněk. Tito lékaři by měli vyšetřit varlata. Navíc by měli být muži s ASA instruováni k provádění pravidelné sebeprohlídky varlat.

Druh recidivy po léčbě první volby pokročilých tumorů ze zárodečných buněk

Pattern of relapse after first line treatment of advanced stage germ-cell tumors

Fléchon A, Culine S, Theodore C et al. Centre Léon Bérerd, Lyon, Francie. Eur Urol 2005; 48: 957-964.

Od doby, kdy se začala užívat v terapeutických režimech cisplatina, se procento relapsu po indukční chemoterapii u pacientů s pokročilým testikulárním karcinomem pohybuje mezi 3 a 5 % ve skupině s nízkým rizikem a přibližně mezi 10 a 12 % ve skupině s vysokým rizikem. Tato studie se zabývá významnou otázkou recidivy se snahou definice praktického programu sledování pro co nejvčasnější detekci relapsu. V této studii byli pacienti léčeni pomocí chemoterapie jako terapie první volby nebo jako terapie po vzniku recidivy v letech 1986 až 1998 ve 2 institucích. Sledování bylo prováděno první 2 roky 1krát za 2 měsíce, během 3. roku pak 1krát za 3 měsíce, každé 4 měsíce během 4. roku a každých 6 měsíců během 5. roku. První 2 roky byla počítačová tomografie (CT) břicha a hrudníku prováděna každých 6 měsíců, a poté 1krát ročně. Pokud se u pacientů projevily podezřelé symptomy, bylo provedeno zobrazovací vyšetření centrálního nervového systému nebo kostní scan. K relapsu došlo u 96 pacientů (17,5 %), z nichž u 82 (85 %) došlo k recidivě během prvních 18 měsíců sledování. Hodnoty sérových tumor markerů (alfa-fetoprotein, lidský chorionický gonadotropin a laktátová dehydrogenáza) byly normální u 35 pacientů (36,4 %). Místa recidivy byla:

• břicho u 47 (49 %) pacientů
• hrudník u 17 (17,7 %)
• hrudník-břicho u 15 (15,6 %)
• mozek u 8 (8,3 %)

Zvýšené hodnoty markerů mělo 7 (7,3 %) pacientů, 1 měl postiženou izolovanou supraklavikulární lymfatickou uzlinu a 1 měl metastázy do skeletu. U všech pacientů s metastázami do mozku a u pacientů, u nichž došlo po chemoterapii k úplné chirurgické odezvě, došlo k relapsu během prvních 8 měsíců sledování. 16 pacientů podstoupilo resekci rostoucího teratomu.

V závislosti na výsledcích této studie a přehledu literatury doporučují autoři během prvních 2 let rozsáhlé sledování po odezvě na léčbu 1. volby u pokročilých tumorů ze zárodečných buněk. Sledování by mělo zahrnovat měsíční měření hodnot sérových markerů během 1. roku, omezující se během 2. roku na měření jednou za 2 měsíce. Navíc se během 1. roku doporučuje každé 3 měsíce provádět CT-vyšetření břicha a hrudníku, každé 4 měsíce během 2. roku a později méně často. Avšak je zapotřebí provést prospektivní randomizované studie zabývající se cenou různých druhů sledování přizpůsobených riziku.

Minimalizace léčby bez ovlivnění vyléčení při provádění primárního sledování (surveillance) u embryonálního predominantního testikulárního karcinomu z neseminomatózních buněk stadia I: studie založená na populaci prováděná v Britské Kolumbii

Minimizing treatment without compromising cure with primary surveillance for clinical stage I embryonal predominant nonseminomatous testicular cancer: a population based analysis from British Columbia

Al-Tourah AJ, Murray N, Coppin C et al. British Columbia Cancer Agency, Vancouver, BC, USA. J Urol 2005; 174: 2209-2213.

Nejlepší možnost řešení u testikulárního neseminomatózního karcinomu ze zárodečných buněk je stále kontroverzní.

Tito autoři retrospektivně hodnotili 107 pacientů, 72 pacientů (67 %) bylo primárně sledováno, 32 (33 %) podstoupilo primární retroperitoneální lymfadenektomii (retroperitoneal lymph node dissection - RPLND) a 3 pacienti odmítli léčbu. Při mediánu sledování 4 let došlo u 24 pacientů (33 %) ze skupiny, u níž bylo prováděno primární sledování (surveillance), k recidivě a všichni byli na počátku léčeni pomocí chemoterapie, při níž 1 pacient zemřel a u 6 pacientů vyžadovalo provedení RPLDN. Zbývajících 48 pacientů (67 %) ze skupiny, v níž se přistoupilo ke sledování bylo vyléčeno samotnou orchiektomií. Ze 32 pacientů na počátku léčených pomocí RPLND bylo u 14 (44 %) zjištěnou onemocnění patologického stadia II, z nich 11 prodělalo adjuvantní chemoterapii, 2 byli vyléčeni jen pomocí samotné RPLND, 1 pacient měl embryonální nádor T1 a 1 pacient teratom. Procento přežití bez aplikace chemoterapie po dobu 4 let bylo ve skupině, která byla sledována 65% ve srovnání s 50% ve skupině, v níž byla provedena RPLND.

Autoři došli vzhledem k tomu, že pacienti vyžadovali méně často chemoterapii a žádnou druhotnou terapii, k závěru, že nejlepší léčbou je sledování. Údaje v této studii však mohou být poněkud problematické, například existuje nevysvětlená nejasnost týkající se extragonadálního onemocnění ve větvi, u níž bylo prováděno sledování (33 %), oproti větvi, v níž byla provedena RPLND (56 %). Navíc se výsledky liší od výsledků jiných studií a rozborů. Skutečným problémem je kvalita života a zejména potencionálně dlouhodobé komplikace související s chemoterapií, zvláště u pacientů, kteří mohou být náchylní (např. pacienti geneticky predisponovaní k onemocnění věnčitých tepen, ztrátě sluchu, periferním neuropatiím nebo nefropatiím(. Je důležité, aby byli pacienti poučeni o výhodách a nevýhodách sledování. Laparoskopická RPLND snad zjednoduší výběr.

Ultrasonografická detekce testikulárních lézí u závažné mužské infertility

Detection of testicular ultrasonographic lesions in severe male infertility

Carmignani L, Gadda F, Mancini M et al. University of Milan, Miláno, Itálie. J Urol 2004, 172: 1045-1047.

Tato retrospektivní studie hodnotila testikulární léze diagnostikované klinicky i pomocí ultrazvukového vyšetření u populace infertilních mužů. Celkem 560 infertilních mužů podstoupilo fyzikální vyšetření, stanovení hladiny hormonů (folikuly stimulující hormon, luteinizač­ní hormon a testosteron) a ultrasonografické vyšetření skrota. U 8 mužů byly pomocí ultrasonografie diagnostikovány ohniskové testikulární léze. V polovině případů byla léze hmatná. Léze s ultrasonograficky jasnými okraji byly určeny pro explorativní operaci tříselným přístupem. Varle bylo zachováno, pouze pokud biopsie "nazmrzlo" odhalila benigní lézi a okraje byly negativní.

U žádného pacienta nebyla přítomna gynekomastie a nebyly pozorovány ani žádné mikrokalcifikace. Hodnota folikuly stimulujícího hormonu byla u všech pacientů vysoká. Hodnoty lutenizačního hormonu byly různé. Hodnoty testosteronu byly ve všech případech normální. Ultrasonografické znaky lézí byla hypoechogenní oblast (n = 6) a smíšená hyper-hypoechogenní oblast (n = 2). Při histologic­kém vyšetření byl pozorován tumor z Leydigových buněk (n = 3), ohnisková hyperplazie z Leydigových buněk (n = 1), fibróza (n = 1), difuzní hyperplazie z Leydigových buněk (n = 1), klasický seminom (n = 1) a embryonální karcinom (n = 1).

Z 560 infertilních pacientů se u 8 (1,4 %) prokázaly fokální testikulární léze, u 2 byl diagnostikován tumor ze zárodečných buněk a u 3 (0,5 %) neoplazma z intersticiálních buněk. Oba maligní tumory byly hmatné a u 2 ze 3 případů byl tumor z Leydigových buněk diagnostikován pouze pomocí ultrasonografického vyšetření.

Testikulární mikrolitiáza a její spojitost s testikulárním karcinomem při ultrazvukových nálezech symptomatických mužů

Testicular microlithiasis and its relation to testicular cancer on ultrasound findings of symptomatic men

Ringdahl E, Claybrook K, Teague JL et al. University of Missouri Hospitals and Clinics, Columbia, MO, USA. J Urol 2004, 172: 1904-1906.

Autoři této studie hodnotili testikulární mikrolitiázu (TM) při ultrazvukovém vyšetření skrota v souvislosti s incidencí testikulárního nádoru u mužů se skrotálními symptomy. Hodnotili zdravotnické záznamy mužů ve věku od 4 týdnů do 84 let se symptomy bolesti v šourku nebo otoku. U 160 pacientů ve věku 17–45 let byla provedena podskupinová analýza zjišující, zda má tato skupina vyšší konkomitantní riziko vzniku testikulárního karcinomu.

Ve skupině symptomatických mužů ve věku od 17–45 let byly zjištěny u 12 pacientů (8 %) TM a u 4 (33 %) byl zjištěn testikulární nádor. Ze 148 (93 %) pacientů bez TM bylo u 2 jedinců (2 %) zjištěno testikulární neoplazma. Statistická analýza odhalila, že relativní riziko vzniku testikulárního neoplazmatu je při TM 36,5 (confidence interval 4,2–429,6) v této populaci. Senzitivita byla 0,67 a specifita 0,95.

U symptomatických pacientů s TM se testikulární neoplazma vyskytovalo častěji než u obecné populace. Fakt, že tato populace pacientů byla symptomatická v referenčním centru, mohl vést k preselekci vyšší incidence TM a testikulárního neoplazmatu ve srovnání s akceptovanou incidencí u obecné populace. Navíc byli vyloučeni pacienti s TM identifikovaní v počáteční studii, kteří byli mimo specifikovanou věkovou skupinu.