Přečetli jsme za Vás

Dubois E., Teboul F., Bihel T., Goubier J.-N.: Chronic boutonnierè deformities, supple, or stiff: a new technique with early mobilization in 11 cases. (Chronická boutonniere deformita, reponibilní nebo rigidní: nová metoda s časnou mobilizací u 11 pacientů).

Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery 2017, vol. 21, č. 2, s. 37- 40.

Boutonnierè deformita vzniká po poranění středního pruhu extenzorového aparátu prstů. K obnově funkce byly navrženy četné operační metody (Dolphin, Littler a Eaton, Salvi, Matev a další), které v různé míře přerušují extenzorový aparát. Nová metoda, kterou zde autoři popisují, extenzorový aparát nenarušuje a umožňuje bezprostřední mobilizaci.

Metoda: Operace je prováděna ambulantně v bezkrevnosti a v mírné senzitivní distální nervové blokádě, která umožňuje dynamickou kontrolu v průběhu operace. Extenzorový aparát se vizualizuje podélnou zakřivenou incizí od MCP k DIP kloubu. Nejdříve se provede tenoartrolýza PIP kloubu, při které se zachová jizva elongovaného středního pruhu. Artrotomie se provádí z laterálního přístupu pod postranním pruhem, což umožňuje nazvednout celý extenzorový aparát. U rigidních deformit lze ze stejného přístupu provést i palmární artrolýzu. Palmární adheze se uvolní nástrojem zavedeným z dorzální strany PIP kloubu. Pak se na dorzální straně PIP kloubu třemi nebo čtyřmi zkříženými stehy PDS 2/0 prošije a zkrátí střední pruh, což umožní dorzalizaci laterálních pruhů. V této fázi se zkontroluje aktivní extenze PIP kloubu a je-li to nutné, naloží se na střední pruh další stehy, až se dosáhne plné extenze. Následuje “mešování” postranních pruhů několika bodovými incizemi (propíchnutím), aby se dosáhlo jejich prodloužení. Poté se zkontroluje pasivní flexe PIP kloubu. Na rozdíl od jiných metod se neprovádí imobilizace PIP kloubu Ki drátem ani sádrovým obvazem. Před obvázáním rány se konečný výsledek ukáže nemocnému a vysvětlí se mu princip rozcvičování. Po operaci není dva měsíce dovoleno nosit v operované ruce předměty ani sportovat. Aktivní (nikoliv pasivní!) fyzioterapie je zahájena bezprostředně po operaci. Za týden po operaci se odstraní obvaz.

Výsledky: Popsanou metodou bylo v období 2005–2013 léčeno pro chronickou boutonnierè deformitu 11 nemocných. Jednalo se o sedm žen a čtyři muže, průměrný věk byl 42 let (14–52). Osmkrát se jednalo o podkožní rupturu středního pruhu, třikrát o sečnou ránu. Poranění bylo pětkrát na třetím prstu, pětkrát na čtvrtém prstu a jednou na malíku. Průměrný deficit extenze PIP kloubu byl 64 stupňů, průměrná hyperextenze DIP kloubu byla 10 stupňů. Nemocní byli zkontrolováni průměrně za 13 měsíců (10–15) od popsané operace. Deset nemocných mělo po operaci téměř dokonalou konfiguraci se vzdáleností pulpa-dlaň menší než 0,5 cm. Průměrná aktivní flexe PIP kloubu byla 80 stupňů (70–85), průměrný deficit aktivní extenze byl osm stupňů (0-20).

Komplikace: Jedinou komplikací bylo roztržení sutury na pátém prstu u 14letého pacienta, ke kterému došlo 18. den po operaci při zakázaném sportu.

Duckworth A.D., Clement N.D., McEachan J.E., White T.O., Court-Brown C.M., McQueen M.M.: Prospective randomised trial of non-operative versus operative management of olecranon fractures in the elderly. (Prospektivní randomizovaná studie srovnávající konzervativní a operační léčbu zlomenin olecranon ulnae ve stáří).

Bone Joint J 2017; 99-B: 964 – 972.

Nejčastější fixační metodou u jednoduchých zlomenin olecranon ulnae typu Mayo 2A je tažná cerkláž a u šikmých nebo kominutivních zlomenin typu Mayo 2B dlaha. U starých osob s malými funkčnímu nároky a špatnou kvalitou kosti narůstá po osteosyntéze počet komplikací (infekce, ztráta repozičního postavení, nutnost odstranění implantátů). Cílem této prospektivní randomizované a kontrolované studie je porovnat výsledky konzervativní a operační léčby akutních dislokovaných zlomenin olekranu u nemocných ve věku 75 a více let. Práce má zjistit, zda má chirurgické léčení u starých osob signifikantní výhody před léčbou konzervativní.

Pacienti a metoda: Studie probíhala od října 2010 do srpna 2014 na dvou pracovištích. Bylo do ní zahrnuto celkem 19 nemocných s dislokovanou akutní zlomeninou olecranon ulnae. Dislokace byla definována jako vzdálenost mezi kloubními plochami úlomků větší než dva milimetry na standardním rtg snímku. Podle Mayo klasifikace se jednalo o zlomeniny typu 2A nebo 2B. Nemocní byli kontrolováni za šest týdnů, tři a šest měsíců a jeden rok od zranění, kdy bylo srovnáno DASH skóre v obou skupinách. Osm pacientů bylo určeno ke konzervativní léčbě, 11 k osteosyntéze, která byla u devíti nemocných provedena tažnou cerkláží, u dvou dlahou se šrouby. Malý počet vyšetřených osob je vysvětlen velkým počtem komplikací ve skupině operovaných (81,8 %), pro které byla studie předčasně ukončena. U všech probandů byla kromě demografických dat zaznamenána komorbidita, stupeň ASA, výsledky zkráceného mentálního testu, kouření, konzumace alkoholu, BMI, mecha­nizmus poranění a dominance končetiny. Nemocní skupiny léčené konzervativně (n=8) měli dva týdny končetinu fixovánu na závěsu (sling) a pak byli pod vedením fyzioterapeuta rozcvičováni. Skupina operovaných (n= 11) měla po operaci 10–14 dní dorzální dlahu nebo podložený měkký obvaz. Klinické a rtg kontroly za dva a šest týdnů, tři a šest měsíců a jeden rok po zranění prováděl fyzioterapeut nebo člen výzkumné skupiny, který nebyl přímým účastníkem léčení. Výsledky byly statisticky zhodnoceny.

Výsledky: Průměrný věk pacientů byl 83 let (75–92), převažovaly ženy (89,5 %). U 18 nemocných (95 %) byla zaznamenána nejméně jedna komorbidita, většinou ASA II (10,53 %) nebo ASA III (8,42 %). Nejčastější příčinou úrazu byl pád na rovině. Průměrná dislokace úlomků byla 15 mm (7–29 mm). Dva nemocní ve skupině konzervativně léčených zemřeli v prvním roce po zranění bez souvislosti s úrazem.

Ke zhojení zlomeniny došlo ve skupině operovaných u devíti pacientů (81,8 %). U zbývajících pacientů byla rentgenologicky prokázána funkční nebolestivá fibrózní pseudoartróza, z toho u konzervativně léčených sedmkrát, u operovaných dvakrát po předčasné ztrátě fixace. Zhojení zlomeniny bylo definováno jako endostální spojení trabekulárním přemostěním nejméně na 75 % plochy.

Závěry: Konzervativní léčení dostatečně kontroluje bolest, dovoluje časný pohyb a zajišťuje dostatečnou aktivní sílu pro extenzi lokte. Mezi oběma skupinami byl nepodstatný rozdílný rozsah flexe lokte. Je však otázkou, zda je to důležité vzhledem k průměrnému oblouku flexe nad 100° a malému počtu pacientů v této studii. Souvislost mezi vzniklou fibrózní pseudoartrózou a skórem DASH nebyla nalezena. Výsledky studie podporují význam primární konzervativní léčby izolovaných dislokovaných zlomenin olecranon ulnae u starých osob.

pm