Přečetli jsme za vás

Aydin U., Thirkanad SM.

Internal bone grafting for treatment of scaphoid nonunions

(Vnitřní kostní štěp v léčbě pakloubů skafoidea)

Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery 2017, vol. 21, č. 1, s. 18–21.

Zlomeniny skafoidea tvoří 50–80 % všech zlomenin karpálních kostí. Paklouby se častěji vyskytují u zlomenin dislokovaných, ale mohou komplikovat i 5–10 % zlomenin nedislokovaných. Obecně akceptovanou metodou v léčení pakloubů skafoidea je užití kostního štěpu a vnitřní fixace. Byla popsána řada metod, u všech je však nutná resekce pakloubu a excize okolní fibrózní tkáně. Byl však vysloven názor, že intaktní jizevnatá fibrokartilaginózní tkáň může dovolit implantaci kostního štěpu do centra předvrtaného skafoidea bez nutnosti zasahovat resekcí do kloubní plochy.

Operační technika. Je preferován dorzální přístup. Kožní incize je vedena v délce asi tři centimentry od Listerova hrbolku k bázi třetího metakarpu. Do hloubky se pronikne mezi třetím a čtvrtým extenzorovým kompartmentem, šlachy extenzorů jsou odtaženy. Někdy je třeba incidovat v délce asi jednoho centimetru distální konec extensorového retinakula. Po incizi dorzální kapsuly se vizualizuje a posoudí kongruence skafoidea. Pokud je schůdek v místě fraktury větší než jeden milimetr nebo se jedná o humpback deformitu, je nemocný pro vnitřní grafting nevhodný. Pokud je zevní povrch kosti kongruentní a místo pakloubu překrývá fibrokartilaginózní obal, jedná se o ideální stav pro vnitřní aplikaci štěpu.

Do dlouhé osy skafoidea se zavede vodící drát ev. ještě další drát proti rotaci. Je-li rtg vyšetřením potvrzena adekvátní poloha drátu, vyvrtá se kanylovaným vrtákem kanál, který probíhá přes místo pakloubu a zasahuje až do distálního fragmentu. Poté se vrták i drát vytáhnou a do kosti se zavede jemná kyreta, kterou se z okolí pakloubu odstraní cystické dutiny. V této fázi je třeba dávat pozor, aby se nepoškodil fibrokartilaginózní obal na povrchu kosti. Po vytažení kyrety se do vyvrtaného kanálu opět zavede vodící drát a zavrtá se dále distálně, často až do os trapezium. Odeberou se kostní štěpy z distálního radia, podél vodícího drátu se jimi vyplní po celé délce vyvrtaný kanál a štěpy se zkomprimují. Poté se na drátu zavede HBS šroub. Po operaci se přiloží palcová spika, která se po zhojení sejme a zahájí se fyzioterapie.

Materiál, metoda, výsledky. Soubor nemocných tvoří celkem 14 pacientů, léčených v letech 2006–2014 pro pakloub skafoidea interním kostním štěpem. V souboru bylo 13 mužů a jedna žena, průměrný věk nemocných byl 37,5 let (21–64). Rtg vyšetření po operaci bylo provedeno za osm týdnů, CT zobrazení bylo provedeno u devíti operovaných. Kontrolní vyšetření bylo provedeno průměrně za 12,2 měsíců (2–52). Interval od zranění k operaci pakloubu trval průměrně 13 měsíců (3–36). Ke zhojení pakloubu popsanou metodou došlo u 12 pacientů (86 %). U dvou nemocných došlo jen k fibróznímu zhojení, které jim však umožňovalo vykonávat původní aktivity (jeden byl vojákem námořnictva, druhý aktivním gymnastou).

Výhody a úskalí

1. Dorzální přístup umožňuje výbornou vizualizaci.
2. Kyretáž je indikována jen u cystických změn v okolí pakloubu.
3. Je nutné šetřit zevní fibrokartilaginózní obal.
4. Je vhodné před aplikací kostních štěpů znovu zavést vodící drát a štěpy aplikovat okolo drátu. Jinak je zavedení drátu původním směrem obtížné.

Diskuze

Srovnání výsledků různých metod léčení pakloubu skafoidea je problematické pro jejich heterogenitu. Stále kontroverzní je rovněž nalezení optimálního operačního přístupu. Tato studie analyzuje zkušenosti s technikou vnitřního graftingu u vybraných nemocných. Za osm let (2006–2014) bylo prvním autorem léčeno pro pakloub skafoidea 69 nemocných. Z toho 33 vyžadovalo vaskularizovaný kostní štěp pro avaskulární nekrózu a ze zbývajících 36 pacientů bylo 22 nevhodných pro inkongruenci. Pouze 14 (20 %) bylo indikováno k provedení vnitřního štěpu. Pooperační imobilizace palcovou ortézou trvala osm týdnů. Zaručuje nemocným více komfortu než rigidní sádrová fixace a umožňuje fixaci přizpůsobit velikosti otoku.