Komentář recenzenta k článku:
Lubomír Kopp, Jakub Avenarius, Petr Obruba, Jan Houser
Dlouhodobé následky komplexní zlomeniny talu – kazuistika

V předloženém komentáři si dovoluji polemizovat s tvrzením autorů, kteří v souhrnu uvádějí: „…I přes správné primární ošetření došlo postupně k rozvoji avaskulární nekrózy těla talu….“

Kolegové z Ústí nad Labem publikují kazuistiku šestnáctiletého mladíka, který v rámci polytraumatu s ISS 38 utrpěl mj. otevřené komplexní poranění hlezenného kloubu vpravo: pronačně-abdukční bimaleolární zlomeninu a otevřenou luxační zlomeninu krčku talu.

Je všeobecně uznávaným faktem, že luxační zlomeniny talu jsou spojeny s vysokým rizikem avaskulární nekrózy těla talu vedoucí k destrukci hlezna a invaliditě. Postupem dávajícím šanci na zhojení je primární repozice a absolutně stabilní kompresní osteosyntéza.

Autoři v textu upřesňují: „..Pro hemoperitoneum a hemodynamickou netabilitu provedena akutně splenektomie a následně v jednom sezení osteosyntéza hlezna a talu vpravo.“

Po taktické stránce hodnotím jako nesprávné rozhodnutí o primární vnitřní dlahové osteosyntéze zlomeniny zevního kotníku, která v popsané klinické situaci splňující kritéria pro „damage control surgery“ nutně ubrala časový prostor na úkor kvalitního primárního ošetření talu. V této fázi stačilo hlezno překlenout zevním fixátorem a plně se věnovat rizikové zlomenině talu.

Po technické stránce je nutno považovat osteosyntézu talu jedním šroubem (navíc zaváděným zpředu) pouze za adaptační, protože jednoosová implantace nezaručuje rotační stabilitu a rovněž problematické je docílení efektivní komprese vzhledem k tangenciálnímu vstupu šroubu do havice talu. V případech jako tento, kdy je základním požadavkem silná mezifragmentová komprese, je metodou volby osteosyntéza dvěma paralelními tahovými šrouby zaváděnými ze zadního okraje trochley do hlavice talu.

Při primárním ošetření polytraumatizovaných pacientů je nezbytné jasně rozlišovat priority a tato odpovědnost spadá do kompetence úrazového chirurga. Pokud je život pod kontrolou a přichází na pořad anatomická integrita, měl by být limitovaný čas přednostně věnován správnému ošetření luxační zlomeniny talu namísto odložitelného ošetření maleolů.

MUDr. Tomáš Dědek, Ph.D.

Chirurgická klinika

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Sokolská ulice

500 06 Hradec Králové