Přečetli jsme za vás

Lafferty, P.M., Anavian, J., Will, R.E., Cole, P.A.

Operative treatment of chest wall injuries: indications, technique, and outcomes. (Operační léčba u poranění hrudní stěny: indikace, technika a výsledky). 

J Bone Joint Surg Am. 2011, vol. 93, č.1, s. 97–110.

Operační léčba poranění hrudní stěny je kontroverzní téma. V roce 2004 bylo v USA pro zlomeniny žeber léčeno více než 300 000 poraněných a 102 000 bylo hospitalizováno. Zlomeniny většího počtu za sebou následujících žeber jsou známkou závažného poranění se zvýšenou morbiditou a mortalitou. Úrazy hrudníku jsou příčinou přibližně 25 % úmrtí po úrazech. Zlomeniny žeber po tupém poranění hrudníku byly prokázány až u 39 % nemocných a přibližně u 10 % nemocných, hospitalizovaných pro trauma. Téměř u 6 % nemocných byl prokázán „vlající hrudník“ (flail chest).

Poranění hrudní stěny mohou být fatální. U nemocných s mnohočetnými zlomeninami žeber dosahuje mortalita během hospitalizace až 12 % a u nestabilního hrudníku (flail chest) asi 33 %. U většiny úrazů hrudní stěny je standardem konzervativní léčba. Spočívá hlavně v podpoře dýchání, plicní toaletě a tlumení bolesti. Chirurgické léčení je stále diskutováno, ačkoliv řada literárních údajů uvádí u vybraných nemocných jeho výhody.

Diagnóza. Na rutinním rtg snímku může být až 54 % zlomenin žeber přehlédnuto. Senzitivitu může zvýšit provedení rtg snímku v šikmé projekci, která se však běžně neprovádí. Nejcitlivější zobrazovací metodou u zlomenin žeber je CT vyšetření.

Epidemiologie, morbidita, mortalita. Nejčastější jsou zlomeniny 4.–9. žebra a zlomeniny jsou nejvíce lokalizovány posterolaterálně, o něco častěji na levé straně. Mortalita exponenciálně narůstá u zlomenin pěti a více žeber a zvyšuje se zejména po zlomenině sedmi a více žeber. U pacientů vyššího věku jsou žebra fragilnější. Téměř polovina poraněných má současně plicní kontuzi.

Zvlášť závažné mohou být zlomeniny žeber u dětí. Stěna dětského hrudníku dovoluje plastickou deformaci, při které mohou být poraněny nitrohrudní orgány i bez zlomenin. Přítomnost zlomených žeber ukazuje vždy na pravděpodobnost vysokoenergetického poranění. Proto jsou zlomeniny žeber u dětí indikátorem závažnějšího poranění, než je tomu u dospělých. Jsou-li zlomeniny žeber diagnostikovány u dětí do tří let věku, je vysoké podezření na následek týrání. Zlomenina tří a více žeber je u dětí vzácná.

Zlomeniny žeber často doprovází plicní kontuze. Nestabilní hrudník (flail chest) může zavinit sníženou ventilaci, alveolární kolaps, AV shunty, hypoxemii s nutností umělé plicní ventilace (UPV) s následnými zánětlivými komplikacemi. Jako příčina spirometricky prokazatelné respirační poruchy se předpokládá fibróza a zjizvení pohmožděného plicního parenchymu.

Léčení

A. Konzervativní. U převážné většiny pacientů se zlomeninami žeber je dostačující. Spočívá v tlumení bolestí a UPV. Většina zlomených žeber se při konzervativním postupu zhojí bez následků, ale pro neustálý pohyb žeber při dýchání se mohou vyskytovat i paklouby nebo přetrvávající dislokace s deformitami.

B. Operační. Má jen relativní indikace, protože absolutní indikace založené na dokonalých studiích neexistují. Léčení musí být přísně individuální. Nejčastěji uváděné indikace k chirurgické stabilizaci hrudní stěny jsou následující:

1. „Vlající hrudník“ (flail chest). Není v literatuře jednoznačně definován. Nejčastěji užívaná definice uvádí, že jde o „unilaterální zlomeniny 4 za sebou následujících žeber, je-li každé žebro zlomeno na dvou nebo více místech“. Klinicky může být diagnostikován, je-li vylomený segment hrudní stěny dostatečně velký, aby dovolil při respiraci paradoxní pohyby. Jako následek bilaterálních mnohočetných předních zlomenin chrupavek nebo žeber, kdy je sternum odděleno od obou hemitoraxů, může vzniknout „sternální vlající hrudník“. Výhody vnitřní fixace u „vlajícího hrudníku“ uvádí dvě randomizované a několik nerandomizovaných studií. Při současné plicní kontuzi velkého rozsahu však není vnitřní fixace vhodná.
2. Deformita nebo defekt hrudní stěny. Bývají následkem těžce dislokovaných zlomenin se ztrátou nebo bez ztráty měkkých tkání. Mírný nebo malý defekt měkkých tkání může být způsoben střelným poraněním. Osteosyntéza žeber může být provedena současně s rekonstrukcí měkkých tkání.
3. Akutní bolest a invalidita. Vnitřní fixace žeber by mohla přinést úlevu některým nemocným s trvalou a nemírnící se bolestí při dýchání, kašli a pohybu. Tento teoretický předpoklad však není potvrzen randomizovanými ani srovnávacími studiemi.
4. Paklouby. Nemocní udávají bolesti, pocit „rýpnutí“ do plic při hluboké respiraci, přeskakování při pohybech stejnostranného ramenního pletence nebo bolesti při kýchání a Valsalvově manévru.
5. Torakotomie pro jiné indikace. Při torakotomii pro plicní laceraci, přetrvávající hemotorax nebo rupturu bránice může být provedena i vnitřní fixace žeber.
6. Otevřené zlomeniny. Léčení otevřených zlomenin žeber nebyla - podle znalostí autorů – doposud věnována žádná studie. Předpokládají však platnost stejných principů jako u jiných otevřených zlomenin.

Předoperační plánování

Zlomeniny žeber mohou být šikmé nebo kominutivní. Tloušťka lidského žebra kolísá od 8 mm do 12 mm, kortikalis žebra má tloušťku 1–2 mm. Při volbě léčebné metody je třeba respektovat skutečnost, že pod dolním okrajem probíhají interkostální nervy. Pokud byl hrudník dříve drénován, je nutné drén odstranit nejméně jeden den před plánovanou vnitřní fixací (minimalizace bakteriální kontaminace). Během operace se rutinně podávají antibiotika.

Operační technika preferovaná autory.

Mayberry et al. zjistili, že za kompetentní k provedení vnitřní fixace žeber se pokládají 33 % z 238 traumatologů, 48 % z 97 ortopedických chirurgů a 91 % ze 70 hrudních chirurgů. Autoři doporučují, aby tam, kde nemá ortopedický chirurg s přístupem do hrudníku zkušenosti, požádal o asistenci hrudního chirurga. Operace se provádí u nemocných v poloze na boku, nad zlomenými žebry se provede standardní torakotomická incize. M. serratus lat. je retrahován dopředu, m. latissimus dorsi dozadu. Užívá se technika šetřící svaly. Rozdělení m. latissimus dorsi paralelně s jeho snopci umožní při incizi dlouhé 10–15 cm dostatečný přístup až ke třem zlomeným žebrům. Je možné také provést několik kratších incizí. Mm. intercostales se protínají při horním okraji žebra. Otevření pleurální dutiny umožní výborný přehled a důležitá je i možnost provést repozici žeber z vnitřní strany. Během této fáze se plíce vyšetří a chrání před poraněním. Konce žeber se do vzdálenosti 1–2 mm zbaví měkkých tkání a odstraní se debris z lomných ploch. Dlahy mohou být aplikovány přímo na periost žeber. Nejdříve jsou osteosyntezována žebra sousedící s torakotomií. Dlahy mají být dostatečně dlouhé a šrouby mají být fixovány na každé straně alespoň do 6 kortik (3+3 šrouby). Autoři preferují dlahy fixované úhlově stabilními šrouby. Není třeba stabilizovat všechna zlomená žebra. Zvláště obtížná je stabilizace žeber před lopatkou, která by měla být ponechána bez fixace. Případné deformity horních žeber totiž nepůsobí větší ztrátu plicního volum. Hrudní dutina má být po stabilizaci vypláchnuta fyziologickým roztokem a plíce má být nafouknuta k zjištění úniku vzduchu. Po zavedení drénu se svaly sešívají resorbovatelným vláknem po vrstvách.

Osteosyntéza žeber musí tolerovat 25 000 dechových cyklů za den včetně otřesů způsobených kašlem. Potenciální nevýhodou některých implantátů je interference při CT a MRI vyšetření, jejich palpovatelnost, případně nutnost pozdějšího odstranění pro bolesti. K osteosyntéze jsou vhodné následující im plantáty:

• a. Kovové dlahy. Lze použít rekonstrukční dlahy 3,5mm a 2,7mm, 1/3 tubulární dlahy, DCP nebo dlahy LC-DCP, případně maxilofaciální dlahy 2,4mm, 2,7mm nebo 3,0mm. V současné době je tendence užívat zamykatelné dlahy s úhlově stabil-ními unikortikálními nebo bikortikálními šrouby.
• b. Absorbovatelné dlahy. Do zhojení zlomeniny mají dostatečnou rigiditu, eliminují nutnost pozdější extrakce. Doposud však nebylo uveřejněno žádné sdělení o jejich užití k fixaci žeber.
• c. Nitrodřeňová fixace. Byla opakovaně úspěšně použita, má však potenciální riziko migrace, nesprávného zavedení implantátů a rotační nestability. Tyto nevýhody odstraňuje nový design implantátů s širokým plochým zakončením a možností fixace úhlově stabilním šroubem.
• d. Judetovy dlahy. Mají „jazýčky“ pro fixaci za horní a dolní okraj žebra, bez použití šroubů.
• e. U-dlahy. Přikládají se na horní okraj žebra, takže nehrozí poranění nervově-cévního svazku. Jsou fixovány úhlově stabilními šrouby. Sales et al. srovnávali jejich pevnost s dlahami LC-DCP 2,4mm a zjistili, že U-dlahy jsou spolehlivější.

Výsledky léčení.

Konzervativní léčba. Landercasper et al. kontrolovali 32 nemocných s „vlajícícím hrudníkem“ průměrně pět let po úrazu a u 63 % zjistili dyspnoické potíže, u 49 % bolesti na hrudníku a u 25 % pocit tísně. Abnormální spirometrické hodnoty prokázali u 57 % nemocných. Beal a Oreskovich sledovali 22 nemocných, u kterých byl „vlající hrudník“ jediným poraněním. Zjistili, že 64 % poraněných mělo dlouhotrvající potíže, především bolesti, deformity a dyspnoe po námaze. Všechny studie hodnotící výsledky konzervativního léčení nestabilního hrudníku ukázaly nutnost prodloužené péče.

Operační léčba. Doposud byly publikovány jen dvě randomizované studie, které se zabývaly osteosyntézou žeber. Tahala et al. prováděli 5. den po úrazu u 37 nemocných náhodný výběr pro chirurgické léčení Judetovou dlahou nebo konzervativní léčení vnitřním dlahováním pomocí UPV. Operovaní pacienti za jeden měsíc po zranění potřebovali méně často ventilační podporu, měli nižší výskyt pneumonií, kratší pobyt na JIP a léčení vyžadovalo menší ekonomické náklady než u konzervativně léčených. Za 6 měsíců po chirurgické stabilizaci zlomených žeber se k původní profesi vrátilo významně vyšší procento pacientů než po léčbě konzervativní. Granetzny et al. provedli randomizovanou studii u 40 nemocných s „vlajícím hrudníkem“. Část poraněných byla léčena chirurgicky, část konzervativně fixací hrudníku adhezivní náplastí. Zatímco ve skupině operovaných byla stabilita hrudní stěny prokázána u 85 % nemocných, ve skupině konzervativně léčených jen v 50 %. Ventilační podpora byla nutná u 45 % operovaných průměrně dva dny, ve skupině konzervativně léčených byla nutná u 35 % pacientů průměrně 12 dní. Deformita hrudníku po konzervativní léčbě byla zjištěna devětkrát, zatímco u operovaných pouze jednou. Voggenreiter et al. sledovali efekt plicní kontuze na výsledek operační stabilizace. Z jejich studie vyplývá, že plicní kontuzi je možné pokládat za relativní kontraindikaci chirurgické stabilizace a že kontuze plic je nezávislým faktorem neúspěchu.

Souhrn

Většinu zlomenin žeber je možné dokonale vyléčit konzervativně, ale u určitých poraněných je indikována operační stabilizace. Konzervativně léčení pacienti s mnohočetnými zlomeninami žeber vyžadovali delší dobu ventilační podporu, delší pobyt na JIP, měli častěji provedenou tracheostomii a vyšší riziko infekce a mortality. U vybraných nemocných se operační stabilizace „vlajícího hrudníku“ stále častěji ukazuje jako cenná léčebná metoda pro zlepšení plicní mechaniky. Je však diskutována otázka výběru nemocných a timingu chirurgické intervence. Lze říci, že časná chirurgická intervence je indikována u „vlajícího hrudníku“ a respirační insuficience, pokud není zjištěna rozsáhlá plicní kontuze.

Odložená stabilizace je indikována u nemocných se symptomatickými paklouby žeber, zhojení žeber ve špatném postavení; dosavadní klinické studie však hodnotí malé počty nemocných a jsou retrospektivní. Pro konečné zhodnocení budou nutné větší multicentrické randomizované studie. Na základě dostupné literatury rovněž není možné jednoznačně stanovit, která technika osteosyntézy je nejlepší.

Autoři v seznamu literatury citují 103 publikovaných prací.

Satonaka, H., Hara, T., Shintani, K. et al.:

Traumatic anterior dislocation of the hip in adolescents while playing sports: a report of two patiens. (Traumatická přední luxace kyčle u adolescentů při sportu: zpráva o dvou pacientech).

Current Orthopaedic Practice. 2010, vol. 21, č. 6, s. 632–634.

Počet luxací kyčelního kloubu díky vysokoenergetickým úrazům narůstá. Představují přibližně 5 % všech luxací a zadní luxace výrazně převládají nad luxacemi předními. V literatuře bylo popsáno několik předních luxací způsobených většinou násilím o vysoké energii (nehody automobilistů nebo motocyklistů). Naše sdělení popisuje dvě pozorování, kdy bylo příčinou přední luxace nízkoenergetické sportovní trauma.

Kazuistika č. 1

Čtrnáctileté děvče se poranilo při běhu „36 nohou“. Jednalo se o kolektivní běh velké skupiny dětí, které se při běhu držely okolo ramenou a dolní končetiny nad kotníky měly svázány s končetinami svých sousedů. Při pádu celé skupiny byla pravá dolní končetina poraněné dívky násilně tažena dopředu. Při přijetí byl pravý kyčelní kloub v plné flexi, abdukci a lehké zevní rotaci. Nebyla prokázána zlomenina ani neurovaskulární deficit. Repozice byla provedena v celkové anestezii podélným a laterálním tahem za stehno při 90° flexi kyčelního kloubu. Poté byla flexe zvýšena nad 90° a za stálého tahu byla kyčel převedena do vnitřní rotace a současně byl prováděn tlak na velký trochanter. Po repozici byla končetina fixována 3 týdny náplasťovou extenzí. Po jejím sejmutí bylo povoleno 4 týdny částečné zatěžování a poté plné zatěžování. Po uplynutí jednoho roku od úrazu bylo provedeno MRI vyšetření, při kterém nebyly zjištěny žádné známky vaskulární nekrózy hlavice femuru. Při kontrole za 3 roky dívka neměla žádné bolesti a chodila bez obtíží.

Kasuistika č. 2.

17letá dívka utrpěla přední luxaci pravého kyčelního kloubu při zápasu judo. Při manévru „uchi mata“ zasunula levou dolní končetinu mezi bérce soupeřky a snažila se ji podrazit. Po provedení tohoto manévru měla velmi bolestivý pravý kyčelní kloub, který byl ve  flexi, abdukci a lehké zevní rotaci. Rtg vyšetření neprokázalo zlomeninu, ale přední luxaci kyčle, hlavice femuru překrývala pravou sedací kost a foramen obturatum. Repozice byla provedena ve spinální anestézii stejným manévrem jako u první nemocné. MRI vyšetření po repozici prokázalo v anterolaterální části hlavice femuru kontuzi (bone bruise). Končetina byla po dobu 3 týdnů fixována náplasťovou trakcí. Po jejím sejmutí byla následujících 5 týdnů povolena jen částečná zátěž a poté zátěž bez omezení. Nemocná se po uplynutí této doby opět věnovala původní sportovní činnosti. Při kontrolním MRI vyšetření za 18 měsíců nebyly zjištěny žádné změny kostní dřeně hlavice femuru ani známky avaskulární nekrózy.

Diskuze

U luxací kyčelního kloubu se v devadesáti procentech jedná o zadní luxace. Podle literatury jsou přední luxace u dospělých zastoupeny jen v 9–12 % a u dětí v 7,5–17,8 %. Obvykle vznikají přímým nárazem zezadu na abdukované a zevně rotované stehno po pádu z výšky, nebo u motocyklistů nárazem na koleno při extrémní abdukci končetiny v kyčelním kloubu. Jedná se tedy o vysokoenergetické trauma. U dětí uvádí literatura jako příčinu přední luxace v 34,6 % sport: nejčastěji lyžování, ale také snowboard, kopanou, rugby. Možnou komplikací může být komprese ilických cév a vždy je nezbytná rychlá repozice. Příčinou pozdější artrózy mohou být trhliny labra, chondrální defekty nebo volná tělíska uvnitř kyčelního kloubu. K jejich zjištění je v současné době populární artroskopické vyšetření poraněného kloubu.

Proubasta, I., Lamas, C., Itarte, J. et al.

Rolando fractures. (Rolandovy zlomeniny).

Current Orthopaedics Practice. 2010, vol. 21, č.6, s. 615–623.

V roce 1910 prezentoval milánský chirurg Silvio Rolando zlomeniny 1. metakarpální kosti u 12 přístavních dělníků. Tři z nich měli intraartikulární zlomeninu tvaru Y, která do té doby nebyla popsána. Eponymum „Rolandova zlomenina“ bylo ovšem užíváno k popisu všech tříštivých intraartikulárních zlomenin baze 1. metakarpu, které se tak odlišovaly od Bennettových zlomenin. Rolandovy zlomeniny tvoří 7-21% všech zlomenin prvního metakarpu. Postihují 10krát častěji muže, nejvíce ve věku 20-40 let. Přesné zobrazení pomocí konvenčního rtg snímku vyžaduje provedení tří projekcí: zadopřední, laterální a šikmé. Správná zadopřední projekce se dosáhne hyperpronací, při které se hřbet ruky dotýká kazety (Robertova projekce). Často je výhodné před plánovanou operací provést i CT vyšetření.

Léčení.

Konzervativní postup je možný tam, kde dislokace kloubní plochy nepřesahuje 2 mm. Po repozici je palec fixován 4–5 týdnů sádrovým obvazem. Během prvních dvou týdnů jsou nutné rtg kontroly k vyloučení výraznější redislokace.

Operační léčení je indikováno, pokud inkongruence kloubní plochy přesahuje 2 mm. Může se provést (1) zavřenou repozicí a fixací Kirschnerovými dráty, (2) šikmou trakcí, (3) otevřenou repozicí se stabilní osteosyntézou nebo (4) zevní fixací.

1. Zavřená repozice a perkutánní fixace Kirschnerovými dráty. Dráty se po zavřené repozici mohou zavést přes diafýzu 1. metakarpu do diafýzy 2. metakarpu (Iselin 1956), šikmo přes radiální kortikalis 1. metakarpu do os trapezium (Wagner 1950) nebo podélně přes krček 1. metakarpu do os trapezium (Wiggins a Bundens 1954). Po operaci je palec fixován 4 týdny sádrou. Po sejmutí sádry se odstraní i Kirschnerovy dráty.
2. Šikmá trakce. Tento postup byl původně určen k léčení Bennettovy zlomeniny. Do diafýzy 1. metakarpu se zavede Kirschnerův drát směřující šikmo radioulnárně. Proximální konec drátu se ohne do tvaru háčku. Distální konec drátu se spojí s gumovým tahem, který je upevněný v kovové konstrukci zakotvené v sádrovém obvaze, který však nesmí imobilizovat palec. Tato metoda se v současné době již nepoužívá.
3. Otevřená repozice a vnitřní fixace. Osteosyntézu lze provést dlahou nebo Kirschnerovými dráty. Dlahová osteosyntéza se u tříúlomkových zlomenin většinou provádí malou T-dlahou. Kloubní pouzdro se otevírá, odstraní se hematom a repozice se provádí za kontroly zrakem. Po repozici se kloubní plocha obnoví pomocí dočasně inzerovaných Kirschnerových drátů, poté se aplikuje dlaha. Stabilní fixace dovoluje časnou rehabilitaci.
   Pokud typ zlomeniny nedovoluje dlahovou osteosyntézu, lze použít Kirschnerovy dráty. Dva dráty jsou inzerovány paralelně s rovinou kloubu a metafýza je s diafýzou spojena zkříženými dráty. Kostní defekty se vyplní spongiózními štěpy odebranými z distálního konce radia. Samotná fixace Kirschnerovými dráty není stabilní a může být doplněna neutralizačním zevním fixátorem.
4. Zevní fixace je indikována u kominutivních zlomenin a může být případně doplněna limitovanou vnitřní fixací. Kromě statických fixátorů bylo popsáno i užití dynamické zevní fixace, podobně jako u luxačních zlomenin proximálního interfalangeálního kloubu. Zevní fixace má před jinými metodami některé přednosti: nedochází k dalšímu poškození krevního zásobení úlomků a lze ihned zahájit rehabilitaci.

Komplikace

Kromě chirurgických komplikací (poranění senzitivních větví n. radialis, infekce, selhání osteosyntézy) je to hlavně ztuhlost kloubu a poúrazová artróza. Vznik artrózy je podmíněn nedokonalou repozicí kloubní plochy, pokud je schůdek větší než 1 mm. Symptomatická artróza se vyvinula průměrně za 6 let.

pm