Přečetli jsme za vás

Van Riet, R.P.: Elbow dislocations. Luxace lokte.

Current Orthopaedic Practice 2008, 19, 616–620.

Luxace lokte byly rozděleny na jednoduché a komplexní podle toho, zda jsou spojeny se zlomeninami. Téměř vždy se jedná o luxace posterolaterální. Loket je jedním z nejvýše kongruentních skloubení lidského těla a má několik stabilizačních struktur. Z kostěných stabilizátorů je to processus coronoideus, který hlavně neutralizuje síly působící dorzálním směrem. Důležitější úlohu má patrně při extenzi lokte než při jeho flexi. Dalším stabilizátorem je olecranon ulnae. Jeho část může být odstraněna bez výraznějšího efektu na stabilitu lokte nebo sílu extenze, ale je zaznamenána lineární úměra mezi velikostí odstraněného olekranu a snížením stability lokte. Hlavička radia představuje sekundární stabilizátor při násilí působícím valgozitu, ale je rovněž oporou pro longitudinální stabilitu předloktí.

Důležitou stabilizační roli mají vazy. Ligamentum collaterale laterale bývá při luxaci vytrženo z úponu na humeru, většinou společně se skupinou extenzorů. Naopak lig. collaterale mediale může být i u kompletní luxace intaktní. Pokud není s luxací sdružena zlomenina a loket je po repozici stabilní, je doporučeno konzervativní léčení, při nestabilitě je indikována operace. Je-li hlavička radia intaktní, zůstává loket stabilní i po odstranění 50 % processus coronoideus. Přední část kloubního pouzdra se upíná na processus coronoideus v šíři asi 2,4 mm. To znamená, že i u malé zlomeniny může dojít k ligamentóznímu poškození.

Lig. collaterale med. je složeno ze tří svazků: předního, zadního a příčného. Přední svazek má největší délku ve flexi asi 90°, zadní při extenzi 120°–150°.

Komplex laterálního kolaterálního ligamenta je většinou složen z radiálního kolaterálního vazu, laterálního ulnárního kolaterálního vazu a z lig. anulare. Přerušení samotného radiálního nebo laterálního ulnárního vazu k posterolaterální rotační nestabilitě nevede.

Svalové stabilizátory lokte. U luxací lokte je častým nálezem avulze svalů, nejčastěji extenzorů. U svalového poškození je po repozici v narkóze tendence k reluxaci.

Hodnocení luxovaného lokte. Po provedené repozici by měl být – ještě v narkóze – loket vyšetřen na všechny známky nestability. Vhodnou pomůckou je fluoroskop, který může odhalit event. zlomeninu. V případě nejasností může pomoci CT vyšetření. Pokud je pohyb po repozici blokován, může být příčinou interpozice kloubního pouzdra nebo fragmentu. Tento stav je indikací k otevřené repozici.

Loketní kloub má být rovněž vyšetřen na varozní nebo valgozní nestabilitu, které svědčí o přetržení laterálního nebo mediálního kolaterálního vazu. Laterální kolaterální vaz má někdy tendenci k nezhojení a při konzervativní léčbě může dojít k reluxaci. Proto je důležité provést v narkóze test na posterolaterální rotační nestabilitu.

Léčení. Byla provedena kontrola průměrně za 9 let od úrazu u 41 konzervativně léčených pacientů s luxací lokte. U žádného z nich nebyla prokázána reluxace. U 50 % pacientů byla zjištěna artróza a perzistující mediální nestabilita. Šest ze 41 vyšetřených mělo pozitivní pivot shift test. Konzervativní léčba je doporučena tam, kde není luxace spojena se zlomeninou a loketní kloub je v celém rozsahu pohybů stabilní. Případná reziduální subluxace se léčí speciálním rehabilitačním programem. Autor preferuje závěs s možností okamžité mobilizace před dlahou přiloženou na 2 týdny. Je-li v pronační poloze předloktí loket nestabilní a není možná extenze nad 30 °, je doporučena operace. U akutních stavů je dána přednost přímému ošetření přerušených vazů. U komplexních luxací s frakturami je operační léčení indikováno téměř vždy.

U zlomenin proc. coronoideus je nynější léčení zaměřeno na artroskopicky asistovanou repozici. Malé úlomky byly dříve ignorovány, ale dnes víme, že jsou důležitým ukazatelem závažnosti a typu luxace. Zlomeniny anteromediální facety jsou spojeny s varózní posteromediální nestabilitou. Špatné výsledky jsou důvodem k mnohem agresivnějšímu přístupu v léčení těchto zlomenin zejména tam, kde jsou sdruženy s luxací. V současné době je u luxací se zlomeninou proc. coronoideus téměř vždy indikována operace.

Zlomeniny hlavičky radia se u luxací lokte vyskytují asi ve 14 %, ale většina z nich je spojena se zlomeninou koronoidea. U všech zlomenin hlavičky radia typu II podle Masonovy klasifikace je doporučena osteosyntéza. Pokud není možná rekonstrukce hlavičky radia, měla by být implantována její endo-protéza.

Závěr. Po zavřené repozici luxovaného lokte musí vždy následovat vyšetření stability lokte ve všech směrech. Dynamická fluoroskopie pomáhá nejen stanovit typ luxace, ale současně může objevit i sdružené zlomeniny. Nejlepší léčebné výsledky ukázala časná mobilizace loketního kloubu, aniž se zvýšil počet reluxací. Chirurgické léčení luxací spojených se zlomeninami by mělo být zaměřeno na rekonstrukci kloubní plochy. Malé zlomeniny koronoideu je často potřebné chirurgicky fixovat.

Soong, M., DaSilva, M.: Acute forearm compartment syndrome secondary to digit avulsion injury. Akutní kompartment syndrom předloktí po avulzním poranění prstu.

J Bone Joint Surg. 2009, 91, 435–437.

Je popsáno pozorování avulzního poranění ukazováku pravé ruky u 55letého muže, při kterém byl luxován PIP kloub a měkké tkáně byly cirkulárně vytrženy. Ostatní prsty byly dobře prokrvené, bez známek poranění. Muž si stěžoval na kruté a zhoršující se bolesti na předloktí, kde byl na dlaňové straně výrazný otok s maximem ve střední části. Bolesti se zhoršovaly při pasivní extenzi neporaněných prstů. Byl zaznamenán pokles citlivosti v inervační oblasti n. medianus a n. ulnaris. Pulz na a. radialis i a. ulnaris byl dobře hmatný. Rtg vyšetřením nebyla prokázána žádná zlomenina. Na základě objektivního nálezu byla stanovena diagnóza kompartment syndromu. V hlubokém flexorovém kompartmentu byl naměřen tlak 49 mmHg, v povrchovém flexorovém kompartmentu 46 mmHg, v extenzorovém kompartmentu 26 mmHg. Do tří hodin od zranění byla na operačním sále provedena dermofasciotomie předloktí, která byla distálně rozšířena na retinaculum flexorum a proximálně do kubitální jamky. Byl evakuován velký hematom z vytržené muskulotendinozní junkce. Svaly byly vitální se zachovanou kontrakcí. Oba nervově-cévní svazky 2. prstu byly vytrženy a nebylo možno je rekonstruovat. Byla provedena částečná resekce 2. paprsku v metakarpu a primární uzávěr rány na prstu. Za dva dny následovala i sutura dermofasciotomie a další den byl nemocný propuštěn do ambulantního ošetření. Symptomatologie n. medianus a n. ulnaris ustoupila za 2 měsíce. Konečný funkční výsledek nebylo možno posoudit, protože nemocný za 3 měsíce od úrazu náhle zemřel na rupturu mozkového aneuryzmatu.

Diskuze. V literatuře se jedna zpráva o kompartment syndromu v souvislosti se zavřenou avulzí humorálního úponu m. flexor digitorum superficialis. Další zpráva referuje o kompartment syndromu po zavřené ruptuře muskulotendinózní junkce m. flexor digitorum profundus. V obou případech byl stav úspěšně vyřešen dermofasciotomií. Jiné pozorování popisuje avulzi 4. prstu s vytržením šlach v délce asi 15 cm. Prst byl odstraněn a později následovala dermofasciotomie předloktí.

Při vyšetřování nemocného s avulzní amputací nebo při telefonické konzultaci replantačního střediska by měli lékaři myslet na možnost kompartment syndromu. Časová prodleva spojená s odesláním nemocného na specializované pracoviště může zavinit pozdější špatný funkční výsledek.

Kashif Khan, L.A., Bradnock, TJ., Scott, C. et al.: Fractures of the clavicle. Zlomeniny klavikuly.

J Bone Joint Surg. 2009, 91, 447–460.

Tradiční názor, že se převážná většina zlomenin klíční kosti zahojí po konzervativní terapii s dobrým funkčním výsledkem, již neplatí. Současné studie ukázaly u nemocných s tímto poraněním výskyt pakloubů a deficitní funkce ramenního kloubu. Proto by měly být tyto zlomeniny posuzovány jako spektrum poranění vyžadujících individuální hodnocení a léčení.

Zlomeniny klíční kosti jsou časté, tvoří 2,6 % – 4 % všech zlomenin dospělých a 35 % zlomenin v oblasti ramenního pletence. Nejčastěji je zlomenina lokalizována v diafýze (69 % – 82 %), po které následuje laterální konec (21 % – 28 %) a konec mediální (2 % – 3 %). Nejčastěji jsou postiženi muži ve věku do 30 let. Zlomeniny diafýzy jsou častější u mladých pacientů, zlomeniny laterálního nebo mediálního konce u starých osob. Otevřené zlomeniny klíční kosti nejsou obvyklé. Zlomeniny mediálního konce jsou klinicky často obtížně diagnostikovatelné. Zadní dislokace u této zlomeniny může komprimovat orgány mediastina a vyžaduje urgentní operaci. Tento typ je však velmi vzácný.

Léčení zlomenin diafýzy. Nedislokované akutní zlomeniny se léčí konzervativně, ale stále ještě přetrvává tradiční názor, že i dislokované zlomeniny klíčku vyžadují osteosyntézu jen vzácně. Pro toto tvrzení jsou udávány tři důvody:

• paklouby klíční kosti se vyskytují u méně než 1 % poraněných;
• retrospektivní studie Neera a Roweho z 60. let minulého století ukázaly vyšší počet pakloubů po primární osteosyntéze než po konzervativní terapii;
• spokojenost pacientů po konzervativním postupu je vysoká. Ovšem novější studie z posledních 10 let ukázaly vyšší počet pakloubů a horší funkční výsledky po konzervativní léčbě, zatímco výsledky primární osteosyntézy se výrazně zlepšily.

Problematika správného léčení akutních dislokovaných zlomenin je stále diskutována.

Konzervativní léčba. Většinou se provádí osmičková bandáž nebo závěs horní končetiny. Funkční výsledky obou metod jsou stejné, ale nemocní jsou spokojenější se závěsem. Při léčbě bandáží je nebezpečí komprese neurovaskulárních struktur a pakloubu. Proto je obvykle užíván jednoduchý závěs do vymizení bolestí a poté je zahájeno šetrné rozcvičování. Obnova pohybu ramenního kloubu je rychlá a obvykle není nutná rehabilitace.

Primární operační léčba. Doposud nebyl zaznamenán důkaz o tom, že časná operační terapie dislokované zlomeniny diafýzy klíční kosti má ve srovnání s konzervativní léčbou funkční benefit. Je třeba připomenout, že výborné výsledky má operační léčba pakloubů. V sérii 52 konzervativně léčených zlomenin bylo zkrácení klíční kosti o 20 mm a více spojeno s vyšším rizikem pakloubu a špatným klinickým výsledkem. V další studii byl u konzervativně léčených dislokovaných zlomenin prokázán deficit síly ramenního kloubu. Multicentrická studie srovnávající konzervativní léčbu s primární dlahovou osteosyntézou u 138 dislokovaných zlomenin prokázala po operaci lepší funkční výsledek, nižší výskyt pakloubů a kratší dobu léčení. Ve skupině operovaných však bylo 34 % komplikací a 18 % reoperací (většinou ovšem extrakcí implantátů). Funkční skóre (Constant score, DASH) ukazuje malou, ale signifikantní přednost dlahové osteosyntézy. Shoda o tom, které dislokované zlomeniny klíční kosti by měly být operovány, doposud chybí.

Operační léčba. Dlahová fixace zajišťuje okamžitou rigidní stabilizaci a možností časné rehabilitace. Při aplikaci dlahy na horní plochu klíčku je nebezpečí poranění neurovaskulárních struktur. Proto byl vyvinut přístup dovolující dolní implantaci dlahy. Nejčastěji jsou užívány dlahy dynamické nebo úhlově stabilní. Rekonstrukční dlahy upadly do nemilosti, neboť se mohou v místě zlomeniny deformovat a zavinit pakloub. Byly vyrobeny stranově specifické předtvarované úhlově stabilní dlahy. Komplikací dlahové osteosyntézy může být infekce, uvolnění dlahy, pakloub, nehezká jizva, refraktura po odstranění dlahy a velice vzácně poranění cév při operaci.

Nitrodřeňová osteosyntéza bývá někdy problematická pro esovitý tvar kosti a není u ní možné statické zajištění. Byly vyvinuty nejrůznější implantáty, jejichž zavedení může být ortográdní nebo retrográdní. Často je nutnost otevřít místo zlomeniny k vyšetření šíře dřeňové dutiny obou fragmentů. U kominutivních zlomenin může po nitrodřeňové fixaci dojít ke zkrácení. Byly popsány také zlomeniny implantátů, dočasná paréza plexus brachialis, perforace kůže. Proto je nitrodřeňová fixace užívána méně než osteosyntéza dlahou.

Jiné způsoby fixace zlomenin klíční kosti (zevní fixátor, Ki dráty) jsou užívány spíše výjimečně.

Léčení zlomenin laterálního konce. U nedislokovaných zlomenin zevního konce, které bývají většinou extraartikulární, je metodou volby konzervativní postup, podobně jako u nedislokovaných zlomenin diafýzy. Neer upozornil, že zlomeniny zasahující do akromioklavikulárního skloubení mohou být spojeny s přetrvávajícími potížemi. Pokud je fragment zevního konce malý, může být provedena jeho exstirpace.

U dislokovaných zlomenin zevního konce klíčku prokázala retrospektivní studie po konzervativní léčbě vysoký počet pakloubů. To vedlo k doporučení primární vnitřní fixace, u které je však uváděn vysoký počet pooperačních komplikací. Paklouby mohou mít minimální symptomatologii a vysoký stupeň spokojenosti pacientů. Výsledky konzervativní léčby jsou tak srovnatelné s výsledky po primární osteosyntéze. Pro exaktní stanovení, která léčebná metoda může zaručit lepší výsledky, bude nutné provést randomizovanou studii u mladých osob.

Pro operační léčbu dislokovaných zlomenin zevního konce klíčku bylo navrženo mnoho metod, ale žádná není obecně akceptována a u každé byl zaznamenán relativně vysoký počet komplikací. Osteosyntézu dlahou lze provést jen u dostatečně velkého laterálního fragmentu. Tzv. hook plate („háková dlaha“) byla užita s určitým úspěchem, ale po aplikaci byla zaznamenána i ztuhlost ramenního kloubu a osteolýza okolo háku při pohybech  ramena. Většina chirurgů proto radí dlahu odstranit za 3 měsíce po implantaci. Doba extrakce je kritická: příliš časné odstranění může zavinit pakloub nebo refrakturu, pozdní zase rigiditu ramenního kloubu nebo dokonce zlomeninu mediálně od dlahy. Fixace Ki dráty, dříve velmi populární, je nahrazována moderními implantáty. Může být komplikována zlomením drátů a jejich migrací. Konečně lze použít i fixaci dakronovou kličkou založenou okolo fragmentu klíčku a processus coracoideus.

Léčení zlomenin mediálního konce klíční kosti. Tyto zlomeniny jsou vzácné, většinou extraartikulární a minimálně dislokované. Stabilita závisí na integritě kostoklavikulárního ligamenta. Fixace nemá být provedena Ki drátem pro nebezpečí migrace. Byla popsána stabilizace modifikovanou Balzerovou dlahou nebo pevnou intraosální suturou.

Komplikace zlomenin klíční kosti.

1. Pakloub diafýzy. Rizikovými faktory jsou vyšší věk, dislokace, kominuce a mužské pohlaví. Ovšem většina zlomenin je u mladých mužů, proto je v této skupině i nejvíce komplikací.
2. Pakloub zevního konce. Projeví se bolestí, ztrátou funkce ramenního kloubu. U starších osob bývá často asymptomatický. Je-li korakoklavikulární vaz intaktní, může se léčit excizní malého kostního fragmentu. U větších fragmentů se provádí osteosyntéza jako u akutních zlomenin.
3. Neanatomické zhojení (malunion). Všechny konzervativně léčené zlomeniny se hojí v určité angulaci nebo zkrácení, ale často bez symptomů. Podle některých autorů je zkrácení nad 15 mm spojeno s dysfunkcí a dyskomfortem ramena. Tam, kde deformita vyvolává neurovaskulární kompresi, dyskomfort, oslabení funkce ramenního kloubu nebo kosmetický defekt, lze stav zlepšit korekční osteotomií a následnou dlahovou osteosyntézou, která může být doplněna spongioplastikou.

pm