ZLOMENINY DISTÁLNÍHO RADIA ŘEŠENÉ DLAHOU DVR™ SYSTÉMU HAND INNOVATION - PRVNÍ ZKUŠENOSTI

Souhrn

V posledních letech zaznamenáváme v léčbě zlomenin dolního konce vřetenní kosti posun od konzervativních způsobů léčby k operačním. Počty otevřených repozic a osteosyntéz narůstají. Na trhu je široká paleta implantátů různých výrobců. Cílem studie je zhodnocení prvních zkušeností s úhlově stabilní dlahou DVR™systému Hand Innovation na souboru pacientů operovaných na Traumatologickém oddělení FN Olomouc pro zlomeninu distálního radia. Od března do prosince 2008 bylo sledováno 30 operovaných po dobu minimálně 16 týdnů od osteosyntézy. Byly hodnoceny časné funkční výsledky léčby po ukončení rehabilitace. U 16 operovaných byla po rehabilitaci obnovena plná hybnost, 12 operovaných mělo lehké omezení hybnosti, u 2 operovaných střední omezení funkce zápěstí a u 2 operovaných bylo výsledkem výrazné omezení funkce zápěstí. Na základě našich prvních zkušeností lze úhlově stabilní DVR™ dlahu s výhodou použít především u víceúlomkových nitrokloubních zlomenin distálního radia typu C dle AO klasifikace.

KLÍČOVÁ SLOVA:
fraktura distálního radia, funkční výsledky, komplikace.

ÚVOD

Zlomenina distálního radia tvoří cca 25 % všech zlomenin. Je to nejčastější zlomenina na horní končetině vůbec [10, 13]. Dříve byla uváděna jako časté poranění u žen vyššího věku. V současné době pozorujeme, že věková hranice poraněných se významně snižuje – především u pacientů s vysokoenergetickými úrazy. K fixaci nestabilních zlomenin, indikovaných k operační léčbě, používáme na našem pracovišti více druhů implantátů (úhlově stabilních i nestabilních) různých výrobců.

V březnu 2008 jsme začali používat úhlově stabilní dlahy na distální radius DVR™ systému Hand Innovation. Studie hodnotí naše první zkušenosti s tímto implantátem.

MATERIÁL A METODIKA

V období od března do října 2008 bylo na traumatologickém oddělení FN Olomouc ošetřeno LCP dlahou DVR™ celkem 30 pacientů. Bylo provedeno 32 osteosyntéz (u 2 pacientů se jednalo o oboustranné zlomeniny). 11 operovaných (36,6 %) byli muži průměrného věku 41,8 let (18–63 let), 19 (63,4 %) operovaných byly ženy průměrného věku 46,5 roku (23–71 let). Ve 24 (75 %) případech se jednalo na horní končetině pouze o zlomeninu distálního radia.

V 8 (25 %) případech byla kombinována s některými dalšími poraněními předloktí a ruky.

Interval mezi poraněním a osteosyntézou byl průměrně 4,5 dne. V intervalu do 6 hodin byli ošetřeni 3 (9,38 %) pacienti s otevřenými zlomeninami. Největší časový odstup 21 dnů byl u 60leté aktivní VŠ vzdělané pacientky, která původně operační řešení odmítala, a přišla k ošetření až s progredující iritací n. medianus.

Popis implantátu:

Anatomická dlaha DVR™ (De Puy)

Dlahy DVR™ jsou anatomicky tvarované, úhlově stavitelné (provedení pro levé a pravé zápěstí), vyráběné z titanové slitiny, dodávané v různých provedeních, a to:

• Úzká krátká (3otvorová)
• Široká standardní (4otvorová)
• Standardní krátká (3otvorová)
• Standardní (4otvorová)
• Standardní prodloužená (7otvorová)
• Standardní extra prodloužená (12otvorová)

Všechny tyto dlahy využívají systém integrovaných vrtacích pouzder, které slouží k jednoduchému zacílení při vrtání otvorů pro zajišťovací čepy.

Dlahy DVR™ umožňují použití:

• čepů bez závitu o průměru 2 mm a délkách 10–30 mm (pro podporu subchondrálního fragmentu),
• čepů se závitem o průměru 2 mm a délkách 10–30 mm (pro uchycení dlouhých fragmentů),
• šroubů uzamykatelných o průměru 2,5 mm a délkách 10–30 mm (pro přídavnou fixaci),
• šroubů neuzamykatelných o průměru 2,5 mm a délkách 10–30 mm (pro repozici zlomeniny),
• šroubů kortikálních o průměru 3,5 mm a délkách 10–18 mm (pro bikortikální fixaci proximálního fragmentu).

Distální- metafyzární- otvory jsou rozmístěny ve dvou řadách a umožňují subchondrální zavádění zmíněných šroubů k fixaci distálních fragmentů pod různými úhly.

LÉČEBNÝ POSTUP

Operační výkon provádíme u pacienta ležícího na zádech, operovaná končetina je abdukovaná, položená na stolku. Pacienti z našeho souboru byli všichni operováni v celkové anestezii. 30 minut před zahájením operačního výkonu je pacientům podána profylaktická dávka antibiotika (cefazolin 1 g i.v.). Operační přístup provádíme z volární strany lůžkem šlachy m. flexor carpi radialis a po protětí m. pronator quadratus si ozřejmíme charakter zlomeniny a průběh lomných linií. Dlahu volíme dle habitu pacienta – šířku metafyzární části a dle rozsahu kominuce – délku diafyzární části. Šrouby do metafyzární části dlahy jsme vždy volili zamykatelné, buď s plným závitem, nebo s krátkým koncovým závitem. Do diafyzární části se používají neuzamykatelné kortikální šrouby 3,5 mm. Délka operace byla průměrně 63 minut (40–120 min.), publikovaný soubor operovali 3 operatéři.

Pooperačně fixujeme zápěstí polohovací volární sádrovou dlahou nebo ortézou ve fyziologické poloze do vyjmutí stehů (u pacientů bez dalšího poranění v oblasti zápěstí). Následně zahajujeme řízenou rehabilitaci (dále jen RHB) zaměřenou na ošetření měkkých tkání s cílem minimalizovat otok a bolest s obnovením funkčních rozsahů.

Co nejdříve přistupujeme k nácviku koaktivace antagonistických i agonistických svalových skupin – zpočátku jen s využitím gravitační síly či jen minimálního graduovaného odporu fyzioterapeuta [14]. U algických pacientů přechodně ponecháváme ortézu k intermitentnímu snímání při RHB – jen výjimečně déle než 3 týdny. Od čtvrtého týdne přistupujeme k RHB s plnou zátěží. Průměrná doba RHB u pacientů v našem souboru byla 8 týdnů. Rozumíme tím dobu, kdy byl rozsah hybnosti obnoven, či již nedocházelo ke zlepšení rozsahu pohybu.

Funkční výsledky léčby:

V souladu i s jinými pracemi [8] jsme ke zhodnocení použili skórovací systém dle Gartlanda a Werleye [9].

DISKUZE A ZÁVĚR

Léčebné postupy a zvláště prognóza zlomenin distálního radia je ovlivněna mnohými faktory, z nichž nejdůležitější se jeví typ fraktury, stupeň dislokace a v neposlední řadě kvalita kosti [1]. Není cílem tohoto sdělení srovnávat výsledky léčby při použití různých implantátů [2, 4, 5]. Z našich zkušeností můžeme říci, že se zmíněným implantátem se pracuje pohodlně. Oceňujeme především možnost zavedení šroubů do metafýzy ve dvou řadách pod různými úhly, což je výhodné u víceúlomkových nitrokloubních zlomenin. Další přednost spatřujeme v možnosti zavést šikmým preformovaným otvorem úhlově stabilní šroub do procesus styloideus radii. Přínosem je rovněž oválný otvor ve středu diafyzární části, který umožňuje (stejně jako u některých jiných implantátů) snadné a přesné umístění dlahy ve směru distálním či proximálním. Praktické je i barevné rozlišení vrtacích pouzder a různé barvy šroubů umožňující během výkonu rychlou orientaci operatéra a instrumentářky. S určitým problémem jsme se setkali u operací robustnějších pacientů – v našem souboru se jednalo o 3 muže, kde bylo nutno dlahu umístit něco proximálněji, než udává doporučený postup výrobce. V těchto případech, pokud byl distální konec dlahy umístěn v místě tzv. „watershed line“, jak je doporučeno výrobcem, měla dlaha tendenci sklánět kloubní plochu radia dorzálně. Tuto situaci jsme dvakrát řešili mírným posunutím DVR™ dlahy proximálně, 1x záměnou za jiný implantát. S pooperační lézí extenzorů, způsobenou prominujícími konci šroubů, jak uvádí Bianchi [1], jsme se nesetkali. Rovněž jsme nezaznamenali některými autory uváděný vznik pakloubu [6]. Jedenkrát jsme zaznamenali iatrogenní lézi a. radialis, která neměla klinickou odezvu na periferii ruky podobně, jak uvádí ve svém souboru de Witte [2]. Pacienti s CRPS typ I byli v prosinci 2008 z pohledu celkových výsledků zařazeni ve skupině uspokojivé-2x, neuspokojivé-1x, jejich sledování však není dosud definitivně ukončeno.

DVR™ dlaha je implantát umožňující dodržení zásad stabilní osteosyntézy. Instrumentárium je relativně jednoduché a cena implantátu se výrazněji neliší od jiných úhlově stabilních dlah na distální radius dostupných na českém trhu. Naše první zkušenosti s tímto implantátem, hodnocené na souboru 32 pacientů, naznačují, že funkční výsledky operační léčby při použití dlahy DVR™ jsou srovnatelné s osteosyntézami jinými úhlově stabilními dlahami [8, 9, 12].

MUDr. Jaromír FREIWALD

Traumatologické centrum FN Olomouc

jaromir.freiwald@fnol.cz