Zlomeniny krčku femuru u dětí při „polytraumatu“

Souhrn

V období od srpna 1984 do listopadu 2004 bylo na KDCHT 3. LF UK ve FTNsP ošetřeno celkem 49 dětí s 50 zlomeninami proximálního femuru. Z nich u 19 dětí přesáhla hodnota ISS 16 bodů. U 11 dětí přesáhla hodnota ISS 25 bodů a u 5 dětí 40 bodů. Jedna pacientka zemřela. Nejčastějším přidruženým poraněním bylo poranění hlavy, (častěji lehké) a vícečetné zlomeniny. Nejzávažnějším přidruženým poraněním bylo poranění abdominální se zlomeninou pánve nebo kraniocerebrální trauma. V 80. letech minulého století byla zlomenina proximálního femuru obvykle provizorně stabilizována trakcí a definitivní ošetření odkládáno několik dní do úplné stabilizace stavu. V současné době je definitivní ošetření zlomeniny podstatně časnější, obvykle po stabilizaci životních funkcí.

Klíčová slova:
zlomeniny proximálního femuru, zlomeniny u dětí, mnohočetné poranění, ISS.

Úvod

Zlomeniny proximálního femuru jsou v dětském věku na rozdíl od incidence u dospělých velmi vzácné až raritní. Blount [4] v roce 1955 píše, že nikdo s nimi zatím nemá větší zkušenosti a jsou obvykle léčeny s určitým nezájmem a špatnými výsledky. Ještě koncem 20. století mnozí tvrdí, že se ortoped (traumatolog) během své profesionální kariéry setká jen s malým počtem těchto zlomenin a nemůže proto získat dostatečné zkušenosti s jejich léčbou [15, 21, 28]. Paradoxně k vzácnému výskytu je zlomeninám krčku femuru u dětí věnována poměrně velká pozornost v literatuře. Již v roce 1885 popisují Cromwell s Minesem [9] případ 18letého hocha, na kterého při těžbě uhlí v dole spadlo přes 300 liber horniny a podle fyzikálního vyšetření (před érou RTG) bylo zjevné, že jde o zlomeninu proximálního femuru. Současně je tato kazuistika popisem mnohočetného poranění, zřejmě zlomeniny pánve a poranění břicha.

Známá a hojně citovaná jsou pozorování Whitmanova z roku 1891 a 1893 [37, 38] z newyorského Hospital for Ruptured and Crippled. V prvním popisuje případ osmiletého hocha, který spadl z plotu a způsobil si zlomeninu pravého proximálního femuru, a v druhém prezentuje již soubor pěti dětí s poraněním proximálního femuru. V té době byla většina dětí léčena pouze klidem na lůžku, nejvýše sádrovou fixací, Whitman však navrhuje nový postup: repozici a fixaci v abdukční sádrové spice. Stěžejní je pak práce Paula C. Colonny [8], publikovaná v American Journal of Surgery v červnu 1929. Autor v ní odmítá klasifikaci dětských zlomenin krčku femuru na intra a extrakapsulární a doporučuje klasifikaci Delbetovu na zlomeniny subkapitální, transcervikální, cervokotrochanterické a pertrochanterické. Historicky zajímavé je to, že Delbetova klasifikace je později doporučována většinou autorů, ale nikdo z nich necituje přímý Delbetův pramen, pouze zmíněnou Colonnovu práci [6, 7, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 21, 22, 23, 25, 29, 32, 34, 35]. Ratliff [29] potvrzuje, že Delbetův pramen nelze vystopovat. Ratliff sám je pak autorem klasifikace avaskulárních nekróz proximálního femuru u dětí, jako nejčastějšího následku zlomeniny.

Incidence zlomenin proximálního femuru je na rostoucím skeletu velmi nízká. Ratliff [29] pozoroval sedm dětských zlomenin krčku femuru na 900 dospělých, tedy poměr 1 : 130. Allende s Lezamou [1] citují materiál z Los Angeles, kde na 600 zlomenin proximálního femuru u dospělých připadly dva dětské (1 : 300). Sami popisují v roce 1951 vlastní soubor 8 dětí. Další klinické studie sbíraly materiál buď velmi dlouhou dobu, nebo z mnoha pracovišť. Canale s Bourlandem [7] popsali 61 zlomenin za 55 let, Davidson s Weinsteinem celkem 26 zlomenin krčku femuru u dětí za 62 let, Flynn et al. [11] 22 dětí za 20 let, Forlin et al. [12] měli ve své sérii za 35 let 16 dislokovaných zlomenin I.III. Delbetova typu. Mayr et al. [20] sebrali ze 7 pracovišť 30 zlomenin. Bollini et al. [6] shrnuli data ze 12 literárních studií a po vyloučení diagnosticky problematických zlomenin IV. Delbetova typu hodnotili celkem 518 zlomenin. Zlomeninám krčku femuru v dětském věku byla věnována dokonce samostatná monografie Francouze Alexandra Boitzyho [5].

Materiál, metodika a výsledky

V Centru dětské traumatologie Kliniky dětské chirurgie a traumatologie 3. LF UK ve Fakultní Thomayerově nemocnici v Praze bylo v období 20 let (od srpna 1984 do listopadu 2004) léčeno celkem 49 dětí ve věku od 7 měsíců do 15,6 let s 50 zlomeninami proximálního femuru. V tomto období jsme nezaznamenali žádné porodní trauma, jaké popisují např. Prévot et. al. [27].

V souboru byla hodnocena etiologie úrazu, přidružená poranění, léčebný postup a následky. Zlomenina krčku femuru byla klasifikována podle Delbeta a Colonny. Sdružené poranění bylo zhodnoceno podle Injury Severity Score (ISS).

Z celkového počtu 49 dětí s frakturou proximálního femuru 19 dětí utrpělo zlomeninu současně s dalšími přidruženými poraněními a hodnota ISS u nich přesáhla 16 bodů. V tomto souboru „polytraumatizovaných“ dětí bylo 10 hochů a 9 dívek ve věku od 1 roku do 15 let a 8 měsíců, s průměrem 8,96 let. Data jednotlivých pacientů jsou shromážděna v tabulce 1. U 11 dětí přesáhla hodnota ISS 25 bodů a u 5 dětí 40 bodů. Jedna pacientka zemřela. Nejčastějším přidruženým poraněním bylo poranění hlavy (častěji lehčí) a vícečetné zlomeniny končetinových kostí. Nejzávažnějším přidruženým poraněním bylo poranění abdominální se zlomeninou pánve. Frekvence jednotlivých přidružených poranění je patrná v tabulce 2. U 15 pacientů došlo k závažnému úrazu v dopravě, tři děti spadly z výšky a jedno bylo zavaleno zdí.

V léčbě jsme u 17 dětí z 19 se zlomeninou krčku femuru postupovali operačně, jedno dítě bylo operováno pro diafyzární zlomeniny, ale nedislokovaná zlomenina krčku byla léčena konzervativně a jedno dítě zemřelo dříve, než bylo možno operovat. Z následků byla u čtyřech dětí zaznamenána avaskulární nekróza proximálního femuru, u dvou zhojení ve varozitě a u jednoho významné paraartikulární osifikace. Jedna výše zmíněná pacientka zemřela. Všichni čtyři pacienti s avaskulární nekrózou byli pro ni již operováni. Všichni pacienti po zlomenině proximálního femuru jsou zváni k dlouhodobým kontrolám po dobu několika let, obvykle až do dokončení skeletálního růstu.

Diskuze

Problémem zlomenin proximálního femuru v dětském věku je raritní incidence a značná odlišnost od podobného poranění dospělých. Odlišná kvalita kosti vede k tomu, že krček stehenní kosti se v dětství láme jen velkým násilím, často při jiných závažných přidružených poraněních. Z celého našeho souboru 38 % dětí utrpělo zlomeninu proximálního femuru se sdruženými poraněními při ISS nad 16 bodů. Typ cévního zásobení, především přítomnost měnící se růstové chrupavky, fýzy, pak vede ke značně vyššímu riziku avaskulární nekrózy (AVN) v poúrazovém období. Při operaci u naprosté většiny dětských pacientů nelze použít moderní implantáty užívané u dospělých (PFN, Gammanail, DHS), opět především pro přítomnost fýzy a rozměry a kvalitu dětské kosti.

V historickém období, před érou RTG paprsků, se zlomeniny proximálního femuru u dětí léčily většinou konzervativně, klidem na lůžku či sádrovou fixací [9, 37, 38]. Ještě v roce 1928 Colonna [8] konstatuje, že většina zlomenin zůstává nerozpoznána, v léčbě včas zachycených doporučuje repozici v narkóze a aplikaci Whitmanovy abdukční sádrové spiky. V práci autor již v tomto roce (1928!) upozorňuje, že zlomenina bývá způsobena závažným násilím, většinou poražením automobilem. Ještě Allende s Lezamou [1] v roce 1951 doporučují a u svých 8 pacientů provedli konzervativní léčbu Whitmanovou abdukční spikou, ale u tří pacientů pro neúpěch následně operovali, provedli korekční osteotomii. I oni konstatují, že zlomeniny vznikly velkým násilím a u 3 z 8 pacientů zaznamenali přidružená poranění. Blount [4], který v roce 1955 ještě uvádí, že mimo naprostých výjimek je operace dětské zlomeniny neodůvodněným rizikem, uvažuje, že u zlomeniny krčku femuru může být operační fixace úlomků odůvodnitelná. Naproti tomu Ingram a Bachynski [16] v roce 1953 již většinu svých pacientů operovali s velmi nadějnými výsledky. Současné názory se samozřejmě posunují k dokonalejšímu invazivnímu operačnímu řešení. Hughes a Beaty v roce 1994 [15] doporučují právě s ohledem na vulnerabilní cévní zásobení u zlomenin I. typu šetrnou zavřenou repozici s vnitřní fixací jemnýni dráty, při luxaci hlavice z acetabula pokus o zavřenou repozici a teprve při neúspěchu okamžitou otevřenou repozici. U zlomenin II. A III. typu doporučují anatomickou zavřenou či otevřenou repozici s vnitřní fixací, kdy implantáty nemají křížit fýzu. U mladších dětí doporučují osteosyntézu doplnit fixací v sádrové spice. U intrakapsulárních zlomenin doporučují aspiraci nitrokloubního hematomu, který by mohl vést k útlaku cév, zásobujících epifýzu. Všechny zlomeniny proximálního femuru mají být podle nich léčeny do 24 hodin, děti s mnohočetným poraněním by měly být operovány mezi 6.12. hodinou od zranění. Literatura, zabývající se zlomeninami proximálního femuru u dětí, je poměrně bohatá, většina pramenů používá Delbetovu klasifikaci publikovanou Colonnou, podobně jako většina prací konstatuje, že zlomeniny vznikají velkým násilím, především při dopravních nehodách a pádech z výše. Nejinak tomu bylo u našeho souboru. Problematika těchto zlomenin je však širší. V mnoha případech je nutné odlišit patologické zlomeniny, především akutní skluz hlavice při syndromu coxa vara. Podobně perinatální separace proximální epifýzy femuru se zásadně liší od ostatních zlomenin [24]. Poměrně málo autorů se však zabývá vysloveně problematikou polytraumatizovaných dětí se zlomeninou krčku femuru [25]. Velkou část běžnějších dětských zlomenin, především diafyzárních, lze dnes u pacienta se závažným mnohotným poraněním ošetřit akutně miniinvazivními metodami (ESIN, perkutánní stabilizace dráty, zevní fixace) bez velkých časových prodlev a ohrožení pacienta. To však není vždy snadné u zlomenin krčku femuru. Přestože mnoho autorů doporučuje jako možnost zavřenou repozici [7, 15, 24], často ji není možné a ani vhodné pro průběh linie lomu a dislokaci provést. Otevřená operace klade na pacienta podstatně větší nároky. Tak vzniká otázka timingu ošetření zlomeniny proximálního femuru u mnohotně poraněného dítěte. Na druhou stranu zdokonalené možnosti invazivní monitorace pacienta a moderní resuscitační postupy umožňují často dřívější a rozsáhlejší výkon. Přispívá k tomu i možnost přesnější diagnostiky skeletálního traumatu pomocí výpočetních zobrazovacích metod (CT).

Závěr

Závěrem lze shrnout současný postup při zlomenině proximálního femuru u „polytraumatizovaného“ dítěte do následujících bodů:

1. Během resuscitační „zlaté hodiny“ provést kompletní základní diagnostiku skeletálního i orgánového poranění a rozvahu únosnosti operační léčby, eventuálně další diagnostické specifikace (CT).
2. Jeli diagnóza jasná a pacient stabilizovaný, pak provést definitivní stabilizaci zlomeniny urgentně.
3. Neníli pacient schopný k operaci, provést provizorní stabilizaci úlomků skeletální trakcí.
4. Eventuálně doplnit zobrazovací vyšetření pánve a femuru podle stavu pacienta.
5. Definitivní stabilizaci proximálního femuru provést co nejdříve dle stavu pacienta.
6. Ošetření takto závažně poraněného dítěte, ale i léčba solitárních zlomenin proximálního femuru, má probíhat na specializovaném pracovišti, nejlépe v Centru dětské traumatologie.

Zpočátku našeho sledovaného období jsme museli odkládat ošetření krčku femuru u dítěte s mnohočetným poraněním několik dní, u jedné pacientky až 8 dní. V současné době operujeme do několika hodin, nejdéle do jednoho až dvou dnů po úrazu. Při podezření na intrakapsulární zlomeninu provádíme urgentně sonografické vyšetření kyčelního kloubu a při hrozícím tenzním hemartrosu punkci kloubu. U složitějších, především intertrochanterických zlomenin, provádíme běžně CT vyšetření s dvou i třídimenzionální počítačovou rekonstrukcí obrazu. Všechny dislokované zlomeniny proximálního femuru, s výjimkou některých patologických, operujeme. Postupujeme buď tzv. polootevřenou metodou s expozicí laterální plochy proximálního femuru a eventuální punkcí kloubu, nebo otevřeně s přední kapsulotomií a expozicí úlomků. Jako implantáty používáme u zlomenin I. typu dle Delbeta a Colonny titanové Kirschnerovy dráty, u zlomenin II. typu buď Kirschnerovy dráty nebo spongiózní (kanalizované) šrouby a u zlomenin III. typu spongiózní šrouby. Problematické mohou být intertrochanterické zlomeniny IV. typu, u kterých je někdy nutné použít úhlovou kyčelní dlahu AO nebo u menších dětí s výhodou metodiku ESIN s titanovými Prévotovými hřeby.

Práce je podporována grantem IGA MZ ND 70223

Prof. MUDr. Petr Havránek, CSc.

Klinika dětské chirurgie a traumatologie

3. lékařské fakulty UK a FTNsP

Vídeňská 800

140 59 Praha 4

email: petr.havranek@ftn.cz