Aktuální zkušenosti s léčbou prognosticky nepříznivých akutních myeloidních leukemií preparátem CPX-351 na Ústavu hematologie a krevní transfuze

Souhrn

Preparát CPX-351, marketingovým označením Vyxeos liposomal, je nově schváleným léčivem určeným k terapii vysoce rizikových forem akutní myeloidní leukemie (AML) vzniklých na podkladě předchozího myelodysplastického syndromu či v souvislosti s předchozí protinádorovou terapií. Preparát je v České republice hrazen u nemocných s uvedenými typy AML pro pacienty ve věku od 60 let. Následující práce popisuje ve svém úvodu indikaci a dávkovací schéma CPX-351, dále jeho mechanizmus účinku a ve stručnosti také zmiňuje terapeutické výsledky a bezpečnostní profil CPX-351, zjištěné v registrační studii produktu. V hlavní části článek popisuje aktuální klinické zkušenosti s CPX-351 získané od roku 2022 na ÚHKT Praha a detailně rozebírá kazuistiky dvou pacientů léčených na ÚHKT v uplynulých měsících. Terapie CPX-351 představuje dle dosavadních zkušeností ÚHKT poměrně efektivní možnost léčby vysoce rizikových AML, u nichž léčba standardní chemoterapií často selhává.

Klíčová slova:

myelodysplastický syndrom – akutní myeloidní leukemie – CPX-351 – postterapeutická AML

ÚVOD

Akutní myeloidní leukemie (AML) je agresivní maligní hematologické onemocnění s poměrně heterogenní molekulárně-genetickou výbavou nádorových buněk. Prognóza pacientů s AML ve smyslu dosažení remise onemocnění a celkového přežití závisí na mnoha faktorech. K těm nejdůležitějším patří přítomné cytogenetické změny a genetické mutace či věk pacienta. Důležitým prognostickým faktorem je také původ AML s významně horší prognózou u leukemií vznikajících na podkladě předchozí poruchy hematopoetické tkáně či na podkladě absolvované protinádorové chemo- či radioterapie. Prognóza nemocných s těmito takzvanými sekundárními (případně postterapeutickými) AML historicky byla a stále je významně neuspokojivá. Z tohoto důvodu existuje snaha hledat nové a efektivnější terapeutické přístupy u těchto typů AML. Jedním z těchto přístupů je použití lipozomální formy daunorubicinu s cytosinarabinosidem (označovaná jako CPX-351) v preparátu Vyxeos liposomal.

Tento preparát je dle mezinárodních doporučení indikován v terapii dospělých pacientů nad 18 let věku s AML s dysplastickými změnami (AML MR) nebo AML vznikající na podkladě předchozí protinádorové terapie [1,2]. Jelikož studie, které vedly k registraci produktu, byly prováděny u nemocných nad 60 let věku, je v ČR úhrada tohoto preparátu ze zdravotního pojištění omezena na pacienty ve věku vyšším než 60 let [3]. U mladších nemocných je třeba žádat schválení úhrady revizním lékařem příslušné zdravotní pojišťovny.

Preparát CPX-351 lze podat v jednom až dvou cyklech indukční chemoterapie v dávce 44 mg daunorubicinu a 100 mg cytarabinu na 1 metr čtvereční tělesného povrchu, podávají se celkem tři dávky v den 1, 3 a 5 chemoterapeutického cyklu. Následný cyklus chemoterapie může být podán, pokud nedochází k progresi choroby, či pokud nebylo předchozí podání spojeno s nepřijatelnou toxicitou. V případě dosažení kompletní remise je možno podat až dva cykly konsolidační chemoterapie v redukovaném dávkování 29 mg daunorubicinu a 65 mg cytarabinu na 1 m² tělesného povrchu, kdy se podávají celkem dvě dávky v den 1 a den 3 cyklu konsolidace [4].

Mechanizmus účinku CPX-351 vychází z kombinace působení daunorubicinu a cytarabinu podobně jako v dlouhodobě užívaném cyklu chemoterapie označovaném jako 3 + 7. Díky své lipozomální enkapsulované formě daunorubicinu a cytarabinu v molárním poměru 1: 5 má však CPX-351 unikátní farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti, které oba přístupy odlišují. Po intravenózní infuzi je CPX-351 rychle odstraněn z periferní krve a hromadí se v kostní dřeni, kde je přednostně dodáván do leukemických buněk, což vede ke snížení cytotoxicity vůči normálním hematopoetickým kmenovým buňkám. Intracelulární akumulace léčiva a jeho vstup do jádra buňky jsou umožněny aktivním transportem intaktních lipozomů do cytoplazmatických vakuol prostřednictvím receptorů, specificky jejichž četnost je na povrchu leukemických buněk specificky zvýšena. Tímto způsobem jsou zvýšené koncentrace daunorubicinu a cytarabinu udržovány v synergickém poměru až k cílové buňce [5]. CPX-351 svým mechanizmem účinku umožňuje delší expozici leukemických buněk vůči cytostatiku a tím vyšší přísun cytostatik intracelulárně oproti standardnímu režimu 3 + 7. Může tak obejít únikové mechanizmy efluxní pumpy v leukemických buňkách a tím překonat multidrug rezistenci, často přítomnou u sekundárních AML.

Vyšší účinnost preparátu CPX-351 ve srovnání se standardní chemoterapií 3 + 7 byla testována multicentrickou, randomizovanou studií fáze 3, do níž bylo zařazeno celkem 309 nemocných ve věku 60–75 let s randomizací 1: 1. Při mediánu doby sledování 20,1 měsíce bylo prokázáno statisticky významné prodloužení celkového přežití u nemocných léčených CPX-351 – 9,53 měsíce proti 5,95 měsíce. I další sledované parametry favorizovaly terapii CPX-351. Pacienti léčení CPX-351 častěji dosahovali kompletní remise choroby (CR) či kompletní remise s inkompletní reparací (CRi) – 47,7 % proti 33,3 %. Medián trvání remise byl delší – 6,93 měsíce proti 6,11 měsíce a také byl prokázán delší medián přežití bez choroby – 2,53 měsíce proti 1,31 měsíce. Větší procento nemocných léčených CPX-351 (34 vs. 25 %) podstoupilo alogenní transplantaci krvetvorby, přičemž všichni pacienti vstupovali do transplantace v CR nebo CRi. Bezpečnost a spektrum nežádoucích účinků CPX-351 byly srovnatelné se standardní chemoterapií 3 + 7. U obou režimů byla podobná četnost infekcí. Febrilní neutropenie se jako nejčastější nežádoucí účinek vyskytla u 68 % pacientů léčených CPX351 (v 71 % u nemocných léčených 3 + 7). U nemocných léčených CPX-351 byly častější krvácivé komplikace (74,5 % proti 59,6 %) a – v souladu s mechanizmem účinku – byla prodloužena doba do reparace krvetvorby u nemocných, kteří dosáhli CR nebo CRi (35 dnů proti 29 dnům). Časná mortalita (do 60 dnů od diagnózy) byla nižší ve skupině léčení CPX-351 [6].

KLINICKÉ ZKUŠENOSTI NA ÚHKT

Na ÚHKT jsme od června roku 2022 pomocí CPX-351 dosud léčili 13 pacientů. Základní charakteristiky léčených pacientů a efekt terapie shrnuje tab. 1. Medián věku léčených pacientů činil 60 let s rozmezím 36–65 let. Sedm pacientů (54 %) bylo starších 60 let. Podali jsme celkem 14 indukčních cyklů, z toho jednou cyklus pro II. indukci, a celkem 7 cyklů konsolidačních, z toho u jedné pacientky dvě konsolidace. U všech nemocných se jednalo o prognosticky velmi nepříznivé AML vzniklé v šesti případech na podkladě předchozího myelodysplastického syndromu (MDS) a v sedmi případech po předchozí protinádorové terapii. Celých 62 % nemocných mělo prognosticky nepříznivý karyotyp se změnami typickými pro MDS nebo změnami komplexními. U 6/12 (50 %) pacientů bylo po I. indukci CPX-351 dosaženo 1. kompletní remise (1. CR), u dalšího pacienta bylo dosaženo kompletní remise s neúplnou reparací krvetvorby (CRi) a u dalších dvou pacientů bylo dosaženo parciální remise (PR) ve smyslu doporučení European LeukemiaNet (ELN) z roku 2022. Jeden z těchto pacientů byl léčen druhou indukcí, u druhého nebylo možné druhou takto intenzivní indukci podat z důvodu neuspokojivého klinického stavu po těžké infekční komplikaci. Pouze dva pacienti byli na indukci CPX-351 zcela refrakterní a dále pokračovali v terapii azacitidin + venetoclax s časným úmrtím. Jeden pacient v průběhu indukční terapie bohužel zemřel po dosažení clearance blastů v kostní dřeni na infekční komplikaci. U poslední pacientky indukční terapie zatím probíhá (v den 21 bylo dosaženo aplázie bez zmnožení blastů v kostní dřeni [KD]). Procentuální souhrn odpovědí po jedné indukci (obr. 1). Po indukčních a konsolidačních cyklech dosáhlo 1. CR celkem osm (67 %) pacientů. Pět nemocných (42 %) dosáhlo negativity měřitelné reziduální nemoci (MRD) hodnocené průtokovou cytometrií. Čtyři pacienti postoupili alogenní transplantaci krvetvorby (aloSCT), u dalších dvou je transplantace indikována. Relaps po dosažení I. indukce jsme zaznamenali u třech pacientů, z toho jedenkrát po aloSCT. Dosud v celém souboru žije 8 ze 13 pacientů. Křivka přežití viz (obr. 2). Nejčastějšími komplikacemi indukční léčby CPX-351 jsou infekční komplikace, pramenící zejména z poškození sliznice horního či dolního gastrointestinálního traktu (orální mukositida a enterokolitida), infekční komplikace jsme zaznamenali u šesti (46 %) pacientů. Další poměrně častou, ale uspokojivě zvládnutelnou komplikací je rozvoj makulopapulozního exantému typického pro toxicitu cytosinarabinosidu. Objevuje se většinou v lokalizovaných formách, ale může být i generalizovaný. Konsolidační terapie CPX-351 proběhly vždy bez závažnějších komplikací.

KAZUISTIKA PRVNÍ

První kazuistika popisuje případ muže, v době diagnózy AML 65letého, který se do péče ÚHKT dostal v roce 2022 pro záchyt lehké normocytární anémie. Stav byl na ÚHKT uzavřen jako myelodysplastický syndrom s nízkým počtem blastů (MDS-LB) dle klasifikace Světové zdravotnické organizace (WHO) 2022. Jelikož byl pacient léčen již v roce 2007 pro seminom varlete resekcí s adjuvantní radioterapií, usuzovalo se na postterapeutický původ myeloidní malignity. Cytogenetické vyšetření prokázalo normální karyotyp; molekulárně-genetické vyšetření panelu myeloidních mutací metodou sekvenace nové generace (NGS) odhalilo mutace v genech CUX1 (s variantní alelickou frekvencí (VAF) 19 %), SF3B1 40 % a SRSF2 39 %. Celkové prognostické skóre IPPS-R dosáhlo hodnoty 2,5, tedy nízce rizikové prognostické kategorie. Z tohoto důvodu a z důvodu nezávislosti na transfuzích nebylo přistoupeno ke specifické terapii a nemocný byl pouze ambulantně dispenzarizován.

V listopadu 2023 došlo u pacienta k prohloubení anémie a byla zvažována terapie erytropoetinem. Avšak poměrně rychle došlo k další progresi, kdy 19. 1. 2024 byla vyšetřením aspirátu kostní dřeně již zjištěna progrese do akutní myeloidní leukemie s 33 % fenotypově velmi nezralých a nediferencovaných blastů. Morfologicky se jednalo o akutní myeloidní leukemii s minimální diferenciací, AML M0 dle FAB klasifikace. Cytogeneticky byly prokázány dva klony, majoritní klon (14 mitóz) s normální cytogenetikou a minoritní klon (6 mitóz) s tetraploidií a derivací 17. chromozomu. NGS posléze prokázalo klonální vývoj s nově vzniklými mutacemi v genech BCOR (VAF 27 %) a RUNX1 (19 %), současně zůstaly přítomny mutace v genech CUX1 (9 %), SF3B1 (42 %) a SRSF2 (43 %). Podle klasifikace WHO 2022 byla diagnóza uzavřena jako akutní myeloidní leukemie s dysplastickými rysy, dle původu pak jako sekundární leukemie po předchozím MDS a therapy related po předchozí radioterapii. Dle prognostické stratifikace podle ELN 2022 byla choroba hodnocena jako prognosticky nepříznivá (adverse risk). Přes vyšší věk, 65 let, byl pacient ve velmi dobrém výkonnostním stavu s minimálními interními komorbiditami, diabetem II. typu kompenzovaném na monoterapii linagliptinem a hyperlipidemií na terapii statinem. Z tohoto důvodu byla zvolena intenzivní chemoterapie CPX-351. Současně vzhledem k věku nemocného nebylo nutné žádat úhradu zdravotní pojišťovnou, neboť nemocný splňoval indikační i úhradová kritéria.

První indukční cyklus CPX-351 byl zahájen již týden po diagnóze 26. 1. 2024. Chemoterapie byla podána ve standardním dávkování pro indukční cyklus – 44 mg daunorubicinu a 100 mg cytarabinu na 1 m² tělesného povrchu, se stropovou dávkou 88 mg daunorubicinu a 200 mg cytarabinu (2 ampule léku) na jednu dávku. Byly podány celkem tři dávky ve dnech 1, 3 a 5 podle dávkovacího schématu pro indukční cyklus CPX-351. Podání chemoterapie bylo následováno rozvojem mírné cytarabinové toxicity se subfebriliemi, elevací C-reaktivního proteinu (CRP) a rozvojem celotělového exantému typického pro cytarabinový syndrom. Období pancytopenie po chemoterapii nebylo komplikováno žádnou infekční ani krvácivou komplikací, potřeba transfuzí erytrocytů a trombocytů byla srovnatelná se standardní indukcí 3 + 7. Kontrolní aspirace kostní dřeně v den 21 (v den 14 aspiraci kostní dřeně po CPX-351 vzhledem k mechanizmu jeho účinku neprovádíme) prokázala přítomnost 12 % blastických elementů morfologicky a 8 % LAIP (leukemia associated imunnophenotype) dle průtokové cytometrie, tedy pokles nádorové nálože na zhruba třetinové hodnoty proti diagnóze. V den 28 bylo dle morfologie přítomno 7 % blastů, s LAIP 3 % a v den 35, při jasné reparaci leukocytů a neutrofilních granulocytů v periferní krvi, prokázala morfologie reparační nález v kostní dřeni s 10 % blastů bez záchytu LAIP-pozitivních blastů dle průtokové cytometrie. Reparace krvetvorby byla jistě protrahovaná proti standardní indukci 3+7, nemocného jsme dimitovali do ambulantní péče v den 40 cyklu. V den 50 bylo dosaženo reparace v neutrofilech (> 1,0×10⁹/l) i trombocytech (> 100×10⁹/l), současně v aspirátu kostní dřeně nebyly zmnožené blastické buňky a zůstal negativní LAIP. Pacient tedy dosáhl 1. CR a byl vzhledem k dobrému stavu výkonnosti a rizikovosti své choroby indikován k provedení aloSCT.

V mezidobí byla nemocnému od 19. 3. 2024 podána ještě jedna konsolidační terapie CPX-351, a to ve standardním dávkování pro konsolidační cykly, tedy 29 mg daunorubicinu a 65 mg cytarabinu na 1 m² tělesného povrchu pacienta, celkem dvě dávky v den 1 a den 3 cyklu. Konsolidaci zvládl pacient zcela bez komplikací, cytarabinová toxicita se neprojevila. Hospitalizace trvala 27 dnů a byla spíše observačního charakteru přes období aplázie.

Při zahájení přípravného režimu před aloSCT trvala 1. CR s negativním LAIP (chyběl senzitivnější marker pro sledování MRD). Pacientovi byl podán přípravný protokol redukované intenzity (RIC) s fludarabinem a melfalanem a dne 24. 5. 2024 (tedy 4 měsíce od diagnózy progrese do AML) byly převedeny periferní kmenové buňky od nepříbuzného, 9/10 shodného, dárce s neshodou na HLA-B. Jako profylaxe reakce štěpu proti hostiteli (GVHD) byla zvolena kombinace potransplantačního cyklofosfamidu, cyklosporinu a mykofenolátu. Aplázie byla komplikována mukositidou dutiny ústní 2. stupně a infekcí měkkých tkání v oblasti zavedeného centrálního žilního katetru. Engraftment pro granulocyty byl dosažen v den +21. Přihojení trombocytů bylo dosaženo v den +27. Již předtím, v den +24 bylo možno nemocného dimitovat do ambulantní péče. V době psaní tohoto článku v den +111 zůstává pacient v kompletní remisi leukemie s normálními hodnotami leukocytů, mírnou anémií a trombocytopenií na vrub horší funkce štěpu a bez projevů GVHD.

KAZUISTIKA DRUHÁ

Druhým kazuistickým případem je 62letá žena, které byla již v roce 2016 diagnostikována chronická lymfocytární leukemie (CLL) s cytogenetickým profilem trizomie 12 a translokace t (14; 18). Iniciálně se jednalo o klinické stádium I (Binet A). Pacientka byla ambulantně dispenzarizována na spádovém hematologickém pracovišti až do konce roku 2019, kdy došlo k progresi choroby do stádia III (Binet C) a nemocná byla předána do péče ÚHKT. Na našem pracovišti byla diagnóza upřesněna jako CLL, stádium III dle Rai, C dle Binet, leukocyty 176×10⁹/l, hemoglobin 97 g/l, trombocyty v normě, trizomie 12 + t (14; 18), ostatní sledované genetické změny negativní, IgVH mutovaný, TP53 nemutovaný. Po 6 cyklech chemoterapie FCR (fludarabin, cyklofosfamid, rituximab) bylo dosaženo kompletní morfologické remise dle CT a kompletní molekulární remise v kostní dřeni.

Dne 9. 4. 2024 byla u nemocné při pravidelné ambulantní kontrole nově zjištěna výrazná pancytopenie s klinickou suspekcí na rozvoj myelodysplastického syndromu. Provedená aspirace kostní dřeně však již prokázala akutní myeloidní leukemii s přítomností 22 % blastických elementů. Doplněné molekulárně-genetické vyšetření neprokázalo přítomnost FLT3-ITD ani mutace v genu pro nukleofosmin 1 (NPM1), v karyotypu byla zjištěna monozomie chromozomu 7. S odstupem získané výsledky NGS doplnily molekulárně-genetický obraz choroby o přítomnost mutací v genech DNMT3A (VAF 19 %) a RUNX1 (7 %). Diagnóza byla uzavřena jako akutní myeloidní leukemie s dysplastickými rysy, postterapeutická pro předchozí protinádorové chemoterapii, nepříznivého prognostického rizika dle ELN 2022. Pacientka mimo anamnestickou primární arteriální hypertenzi bez aktuální terapie neměla žádné dokumentované interní komorbidity a byla indikována k intenzivní terapii CPX-351. Vzhledem ke splnění úhradových kritérií opět nebylo nutné žádat schválení zdravotní pojišťovnou.

Do deseti dnů od diagnózy, 17. 4. 2024, byla zahájena indukce CPX-351 ve standardním, výše popsaném dávkování. Podání chemoterapie nebylo kromě intenzivnější nauzey provázeno žádnou bezprostřední toxicitou. Období aplázie krvetvorby bylo komplikováno febrilní neutropenií při neutropenické enterokolitidě a následně renální insuficiencí při terapii vankomycinem. Vše následně s úpravou ad integrum. Aspirace kostní dřeně v den 21 prokázala aplázii s vymizením nádorové populace. Při protrahované pancytopenii byla aspirace opakována až v den 35 s průkazem trvající aplázie, bez zmnožení blastů. Pacientka byla dimitována 48. den cyklu. V den 52 cyklu bylo dosaženo 1. CR se zreparovanou krvetvorbou a negativitou MRD dle průtokové cytometrie.

Vzhledem k velmi dobrému klinickému stavu a rizikovosti základní choroby byla pacientka indikována k aloSCT. V mezidobí se zajištěním jednou konsolidací CPX-351, kterou zvládla zcela nekomplikovaně s dimisí po 27 dnech hospitalizace.

Recentně byla nemocná přijata k transplantačnímu pobytu, absolvovala nemyeloablativní přípravný režim s fludarabinem, melfalanem a potransplatančním cyklofosfamidem a dne 5. 9. 2024 jí byly převedeny periferní progenitorové buňky od shodného nepříbuzného dárce.

DISKUZE

Sekundární AML (vznikající na podkladě předchozí hematologické malignity či na podkladě předchozí protinádorové terapie) představuje i v dnešní době významný terapeutický problém a její terapie dosahuje významně horších výsledků ve srovnání s léčbou de novo vzniklé AML. Léčba sAML, zejména u pacientů starších 60 let, by měla být co nejvíce individualizována a přizpůsobena konkrétnímu pacientovi s ohledem na věk, výkonnostní stav, komorbidity a jeho preference. Nejefektivnějšími a potenciálně kurativními terapeutickými možnostmi jsou v dnešní době léčba CPX-351, terapie protokolem 3 + 7 anebo využití kombinace venetoclaxu s hypometylačními látkami, v našich podmínkách nejčastěji s azacitidinem. Současně je nutné zmínit, že kurativní potenciál u všech výše zmíněných léčebných možností je spojen s provedením aloSCT v kompletní remisi onemocnění. Terapie sAML bez následné transplantace má vždy významně horší výsledky. Ošetřující lékař tedy stojí před volbou, kterou z výše uvedených terapeutických modalit zvolit tak, aby jím vybraná terapie byla dostatečně efektivní ve smyslu dosažení kompletní remise či odpovědi choroby dostatečné pro provedení aloSCT a současně dostatečně bezpečná, neboť toxicita léčby může znemožnit provedení aloSCT či pokračování v další terapii. Jednoznačnou odpověď na to, který z výše zmíněných režimů zvolit, současná literatura nenabízí, neboť chybějí prospektivní komparativní studie nebo výsledky z reálné praxe, porovnávající efekt dvou či všech tří léčebných přístupů [7].

Vyšší účinnost terapie CPX-351 ve srovnání s režimem 3 + 7 u pacientů starších 60 let prokázala registrační studie podrobněji zmíněná v úvodu tohoto sdělení [6], dlouhodobé sledování pacientů zařazených do této studie prokázalo vyšší šanci 5letého přežití nemocných léčených CPX351 (18 %) ve srovnání s nemocnými léčenými protokolem 3 + 7 (8 %) [6]. I při srovnatelné míře dosažení kompletní remise umožňuje nižší toxicita CPX-351 častější provedení aloSCT, a tím přístup pacientů k terapii, která je u sAML potenciálně kurativní [8,9]. Zkušenosti ze zahraničních center ukazují efektivitu této terapie i u pacientů mladších 60 let [10,11]. Efektivita CPX-351 u pacientů s cytogeneticky definovanou AML-MR je srovnatelná také s vysoce efektivními režimy typu FLAG-IDA a u nemocných s mutacemi spojenými s myelodysplazií vykazuje lepší celkové přežití [12].

Retrospektivní srovnání CPX-351 a venetoclaxu s azaciditinem v terapii nově diagnostikované AML u starších pacientů neprokázalo rozdíly v celkovém přežití mezi oběma skupinami. Medián OS u CPX351 činil 13 měsíců, zatímco u ven/aza 11 měsíců. Při srovnatelné incidenci časné mortality bylo u CPX-351 pozorováno více infekcí a delší čas hospitalizace [13]. Jednalo se však o neselektovanou skupinu pacientů bez cytogenetické či molekulárně genetické diferenciace. Multicentrická retrospektivní studie srovnávající terapii CPX-351 proti kombinaci ven/aza u nově diagnostikované AML prokázala delší OS v celé sledované kohortě pacientů léčených CPX-351. V rámci subanalýz prokázala delší OS při terapii CPX-351 také ve věkové skupině 60–75 let a u nemocných s mutací TP53. Nebyl prokázán rozdíl v dosažení CR mezi oběma terapiemi. Delší celkové přežití bylo dáno zřejmě tím, že v kohortě pacientů léčených CPX-351 bylo výrazně více pacientů schopno podstoupit alogenní transplantaci [14].

Bez znalosti výsledků prospektivních komparativních studií tedy nelze jednoznačně rozhodnout, který z uvedených léčebných postupů v indukční terapii pacientů se sekundární AML zvolit. Pokud bychom se měli řídit aktuálně platnými doporučenými postupy dle ELN [2], byl by CPX-351 indikován v intenzivní léčbě dospělých pacientů s AML vzniklou na podkladě předchozí hematologické malignity či na podkladě předchozí protinádorové terapie. U starších nemocných, kde bychom rozhodovali mezi CPX-351 a kombinací ven/aza, by použití CPX-351 přicházelo v úvahu spíše u nemocných v dobrém výkonnostním stavu bez závažných komorbidit a současně s komplexními změnami karyotypu či mutací TP53.

ZÁVĚR

Terapie CPX-351 představuje dle našich zkušeností poměrně efektivní možnost léčby vysoce rizikových AML vzniklých na podkladě předchozí hematologické malignity či předchozí terapie jiného nádorového onemocnění. Výsledky léčby těchto typů AML standardní chemoterapií jsou dlouhodobě neuspokojivé. Toxicita léčby dle našich zkušeností a dle klinických studií není významně vyšší proti standardní chemoterapii 3 + 7 a zejména konsolidační cykly jsou natolik dobře tolerovány, že lze uvažovat o jejich podávání v ambulantním režimu. Jistou nevýhodu představuje omezení úhrady pro skupinu pacientů nad 60 let.