Chirurgická léčba karcinomu prsu spojeného s těhotenstvím a laktací

ÚVOD

Karcinom prsu diagnostikovaný během těhotenství nebo v období 1 roku po porodu je v odborné literatuře označován jako karcinom prsu spojený s těhotenstvím (pregnancy associated breast cancer – PABC). Toto označení sice dává karcinom do úzké souvislosti s reprodukcí, ale je velmi nepraktické pro klinické účely. Staging a léčba se zcela zásadně odlišují, jsou-li prováděny během těhotenství nebo během laktace (po porodu). V dalším textu je řešena jen problematika týkající se těhotenství, protože operační léčba karcinomu prsu diagnostikovaného během kojení se řídí stejnými pravidly jako u netěhotných po předchozí zástavě laktace. Karcinom prsu se řadí mezi nejčastěji diagnostikované nádory u těhotných žen. Jeho incidence se udává 1 případ na 3–10 tisíc porodů. Nepřesné údaje o incidenci jsou způsobeny tím, že někteří autoři zahrnují do statistik i karcinomy diagnostikované u žen kojících déle než 1 rok. V ČR je ročně diagnostikováno 30–50 případů. Vzhledem k tomu, že se těhotenství posouvá do stále vyšších věkových skupin žen, lze předpokládat, že tato incidence bude mít i nadále rostoucí tendenci. Nejčastěji je karcinom prsu diagnostikován u 33leté ženy v polovině těhotenství (v 21. týdnu těhotenství). Celkové léčebné výsledky ukazují podobné celkové přežití u těhotných jako u netěhotných pacientek. Tyto informace jsou důležité, když se pacientky rozhodují o možnosti zahájit léčbu s pokračováním těhotenství [1].

Při léčbě karcinomu prsu v těhotenství by měly být zohledněny anatomické a fyziologické adaptační změny ženského organizmu potřebné pro vývoj plodu a přípravu k porodu. Zcela jedinečné je i psychosociální pozadí této situace, jedná se o velmi křehké a intimní období v životě ženy i její rodiny. Diagnóza karcinomu prsu může zcela zásadně změnit přirozené psychosociální nastavení celé rodiny.

I přes recentní nárůst publikovaných prací o PABC stále není dostatek validních dat o bezpečnosti a účinnosti jednotlivých léčebných postupů. Soubory pacientek jsou malé a retrospektivní. Dosud nebyla publikována žádná prospektivní studie. Proto jsou doporučení k léčbě karcinomu prsu v těhotenství kusé a nejednotné.

Při dodržení zásad, doporučení a kontraindikací lze v průběhu těhotenství kromě chirurgické léčby bezpečně využít i léčbu systémovou [2]. Různou kombinací těchto dvou léčebných modalit s radioterapií následující po ukončení těhotenství jsou sledovány dva cíle – kromě onkologického i perinatologický. Perinatologickým cílem je vyhnout se předčasnému porodu a snížit perinatální a neonatální morbiditu. Proto je vhodné přizvat do mamárního multioborového týmu i perinatologa.

Těhotenství ženy s karcinomem prsu patří mezi vysoce rizikové a vyžaduje intenzivní monitorování nejen matky ale i plodu v příslušném perinatologickém centru, kam by měla být těhotná co nejdříve referována.

OPERAČNÍ LÉČBA

Operační léčba karcinomu prsu v těhotenství má stejné cíle i principy jako u netěhotných žen. Má však i svá specifika, která jsou dána především délkou těhotenství. Operační léčba karcinomu prsu v těhotenství zahrnuje aktuálně tři problémové oblasti – indikace prs šetřícího výkonu v 1. trimestru těhotenství, indikace biopsie sentinelové uzliny (sentinel lymph node biopsy – SLNB), její techniku a monitorování plodu v průběhu operace.

Výkony na prsu

Zatímco dříve byla během celého těhotenství standardním operačním výkonem modifikovaná radikální mastektomie, dnes je možné provádět i prs šetřící výkony v běžných indikacích za podmínky dodržení intervalu 16 týdnů do zahájení radioterapie nebo adjuvantní léčby [3]. Tento postup je odůvodňován udávaným vyšším počtem lokálních recidiv při odložení radioterapie [4]. Z tohoto pohledu je v 1. trimestru indikace prs šetřících výkonů stále kontroverzní. Někteří autoři provádějí prs šetřící výkony v 1. trimestru za předpokladu, že pacientka akceptuje prokázané vyšší riziko lokální recidivy pramenící ze zpoždění radioterapie, nebo léčbu zahajují podáním neoadjuvance [3,5].

Ve 2. i 3. trimestru těhotenství jsou standardem primární prs šetřící výkony, za respektování jejich obecně platných indikačních kritérií. Navíc od 2. trimestru (nejlépe od 14. týdne těhotenství) je možné léčbu zahájit primární neoadjuvantní chemoterapií [6]. Také v těchto případech (po systémovém předléčení) se indikace prs šetřících výkonů i mastektomie neodlišuje od obecných pro netěhotné [3].

Superiorita mastektomie nad prs šetřícími výkony u těhotných, hodnocená podle celkové doby přežití jednotlivých stadií, nebyla prokázána [7].

Lokalizace nehmatných lézí jodovými zrny

Novou metodu lokalizace nehmatných lézí pomocí radioaktivního jodového zrna je možné bezpečně provádět v průběhu celého těhotenství za předpokladu, že biologický efekt na tkáně nepřesáhne 100 mS. Přesto Heeling et al. doporučují s ohledem na plod expozici záření co nejvíce minimalizovat, nejlépe pod 1 mS. Toho lze dosáhnout odstraněním zrna do 1 týdne od jeho zavedení [8].

Rekonstrukce prsu

Bezprostřední rekonstrukce prsu v těhotenství obecně není doporučována, jednak pro zvýšené riziko krvácení (pro matku) a také pro výrazné prodloužení anestezie (pro plod). Provedení rekonstrukce prsu po ukončení onkologické léčby je spojeno s lepšími kosmetickými výsledky [9]. Někteří autoři provádějí rekonstrukci ve dvou dobách – při mastektomii vloží pouze expandér a po porodu rekonstrukci dokončí ve druhé době [10].

Axilární staging

Převažujícím standardem axilárního stagingu u těhotných s klinicky negativními uzlinami je biopsie sentinelové uzliny. Doporučují ho National Comprehensive Cancer Network (NCCN) [3] i European Society for Medical Oncology (ESMO) [2]. Zajímavé je, že American Society of Clinical Oncology (ASCO) ve svých doporučeních stále trvá v těhotenství na disekci axily [11]. Důvody mohou být dva – jednak nedostatek dat o bezpečnosti látek používaných k lymfatickému mapování ve vztahu k plodu a nedostatečné znalosti o funkčnosti lymfatické drenáže prsu v těhotenství [12].

Látky používané pro lymfatické mapování

Nejvíce používanou a doporučovanou látkou u SLNB v těhotenství je koloid radioaktivního technecia (99Tc). Naměřená celková absorbovaná dávka radioaktivity při aplikaci 99Tc u SLNB se pohybuje mezi 0,1 a 4 mGy, což je řádově méně něž maximální doporučená dávka 100 mGy. Přesto se doporučuje aplikace v jednodenním protokolu, aby se zkrátila celková doba expozice záření [13].

Použití patentové modři se v těhotenství obecně nedoporučuje [3], i když byly recentně publikovány práce o jejím možném použití [14]. Americký úřad Food and Drug Administration (FDA) ji řadí mezi látky skupiny C, tedy ty, které jsou teratogenní u zvířat (u lidí nebylo zkoumáno).

Bezpečnost fluorescenční techniky s použitím indocyaninové zeleně (indocyanine green – ICG) není dosud jasně potvrzena. Wang et al. dospěli k závěru, že přenos ICG mezi matkou a plodem je minimální a jeho použití během těhotenství je bezpečné [15].

Disekce axily

Indikace disekce axily těhotných kopíruje indikace u netěhotných žen.

Komplikace operační léčby

Při provádění operací prsu v těhotenství je nutné zohlednit možné riziko vzniku komplikací (serom, hematom) vyplývající ze zvýšeného prokrvení stimulované žlázy [12]. U prs šetřících výkonů i vznik mléčné píštěle v důsledku hormonální stimulace mléčné žlázy [9].

Operatér musí počítat i s možností přítomnosti zvětšené stimulované akcesorní mléčné žlázy v axile. Možné jsou i perinatologické komplikace, především prematurita.

NAČASOVÁNÍ OPERACE A PERIOPERAČNÍ OPATŘENÍ

Anestezie

Publikované práce na téma celkové anestezie při chirurgických výkonech u těhotných jsou kusé, často se jedná o kazuistiky a malé retrospektivní soubory, které se týkají těhotných i při akutních kardiochirurgických, ortopedických nebo abdominálních výkonech. Celková anestezie a léky při ní používané jsou obecně pro plod bezpečné během celého těhotenství a neodlišují se od vedení celkové anestezie z jiných příčin [13]. Anestezie musí být vedena s ohledem na adaptační fyziologické změny v průběhu těhotenství (respirační, hemodynamické i hormonální). Těhotenství je trombofilní stav a těhotné mají zvýšené riziko vzniku tromboembolie [16].

Monitorace plodu

Na perioperační monitoring plodu kardiotokografem jsou stále rozdílné pohledy. Příčinou je absence doporučení stran hodnocení kardiotokografického záznamu při celkové anestezii a není jasné, kdy by záznam mohl svědčit pro hypoxii plodu. Higgins et al. zmiňují, že monitoring přináší spíše komplikace (možný iatrogenní předčasný porod) než benefit [17]. V případě, že bude plod monitorován i během operace, je nutné očekávat určité změny srdeční frekvence plodu (nižší bazální frekvence, menší variabilita), které by měly být vyhodnoceny v souvislosti s použitými anestetickými farmaky [18].

Shoda panuje na předi pooperačním monitorování plodu [17]. Pooperačně je doporučena zvláště po abdominálních a kardiochirurgických výkonech monitorace děložní činnosti, protože analgetika mohou zastřít vnímání bolestivých kontrakcí svědčících pro předčasný porod.

V posledním trimestru těhotenství se doporučuje sklopit operační stůl na levou stranu o cca 15 stupňů, aby se snížilo riziko vzniku hypotenze a následné hypoperfuze dělohy, resp. plodu z důvodu komprese dolní duté žíly zvětšenou dělohou. Někteří autoři doporučují ve 3. trimestru jako prevenci nástupu kontrakcí tokolýzu nejčastěji podáním solubilní formy hořčíku (MgSO₄).