Neoadjuvantní léčba a role chirurga v multidisciplinárním onkologickém týmu

V léčbě resekabilních malignit gastrointestinálního traktu (GIT) dlouho dominoval přístup založený na primárním chirurgickém zákroku následovaném event. adjuvantní terapií. Tento tradiční koncept, ačkoli široce uznávaný, naráží na několik klíčových omezení. Jedním z nejvýznamnějších problémů je nízká iniciální resekabilita, a to např. u karcinomu pankreatu, u nějž je v době diagnózy pouze 10–15 % případů resekabilních. Další slabinou je skutečnost, že komplikace po chirurgickém výkonu často znemožňují včasné zahájení adjuvantní léčby. Pokud je v rámci adjuvance indikována radioterapie, její účinnost bývá omezená a toxicita vyšší, což přináší i nežádoucí vliv na oblast anastomóz. V současnosti koncept primární resekce převažuje výhradně u včasných stadií malignit GIT, zejména u pacientů v dobrém celkovém stavu, a u významně symptomatických nádorů (s těžkou anemizací či klinikou obstrukce).

S tím, jak se zvyšují nároky na kvalitu chirurgické péče a výsledky léčby, se stále více prosazuje koncept neoadjuvantní terapie (NAT). NAT umožňuje většině pacientů s pokročilým nádorovým postižením GIT podat perioperačně systémovou léčbu, a to se všemi jejími výhodami, ale i riziky, jak dále uvádí v editorialu pan docent Kiss.

Z pohledu chirurga přináší NAT několik nesporných výhod. Jednou z nich je možnost provést resekci u pacientů, kteří by byli v iniciálním stadiu diagnostiky považováni za neresekabilní. U těchto pacientů dochází v důsledku NAT k významné redukci tumoru (downsizing), což umožňuje vyšší počty radikálních resekcí (tzv. R0 resekce). Kromě toho, zmenšení nádoru chirurgovi dovoluje zachovat důležité anatomické struktury, jako jsou cévy, žlučové cesty nebo svěrače u nádorů dolní třetiny rekta, s významným pozitivním odpadem na kvalitu života pacientů. Další výhodou NAT je získání času pro zlepšení celkového zdravotního stavu, zejména u pacientů, kteří nejsou schopni podstoupit operaci ihned po stanovení diagnózy. Během NAT mohou být upraveny parametry, jako je např. anemie nebo nutriční stav, což následně zvyšuje šance na nekomplikovaný po­operační průběh. NAT také poskytuje prostor pro oddálení chirurgického výkonu v případech, kdy se léčebný proces komplikuje závažným přidruženým onemocněním, jako je infarkt myokardu, plicní embolie nebo infekce, vč. těch spojených s onemocněním COVID-19.

Rostoucí role NAT v léčbě malignit GIT staví chirurga do zcela nové pozice v rámci multidisciplinárního onkologického týmu (MDT). Chirurg se stává klíčovým aktérem při rozhodování o tom, kteří pacienti budou mít z NAT skutečný prospěch a kteří nikoliv. Tato rozhodnutí jsou založena nejen na anatomických parametrech, jako je vztah nádoru k důležitým strukturám, zejména cévním, ale také na biologických aspektech nádoru a celkovém zdravotním stavu pacienta. Chirurg musí být schopen zhodnotit vliv NAT na následný chirurgický výkon, vč. optimálního načasování operace. Kromě toho je nezbytné, aby chirurg dobře rozuměl vedlejším účinkům NAT, ať už jde o systémovou léčbu, imunoterapii, nebo radioterapii. Tento přehled je důležitý proto, aby mohl chirurg správně naplánovat operační zákrok a minimalizovat rizika spojená s pooperačními komplikacemi.

Jednou z největších výzev, kterou NAT přináší, je situace, kdy dojde k makroskopickému vymizení nádoru – tzv. complete response. Pro MDT, a zejména pro chirurgy, je otázkou, zda u těchto pacientů pokračovat v plánování chirurgického zákroku, nebo zvolit neoperační postup a pouze pečlivě sledovat vývoj onemocnění. Tato problematika je v současnosti velmi aktuální, zejména u nádorů distálního rekta, kterým se podrobněji věnujeme v tomto čísle.

NAT nepochybně mění paradigmata v léčbě malignit GIT a staví chirurga do nové role v multidisciplinárním onkologickém týmu. Chirurg není pouze vykonavatelem operačního zákroku, ale hraje klíčovou roli v rozhodování o celkovém léčebném postupu. Spolu s dalšími specialisty musí zvažovat individuální přínosy a rizika NAT, a tím přispívat k co nejlepšímu výsledku pro jednotlivé pacienty v rámci personalizované medicíny.

prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc.
Chirurgická klinika LF MU a FN Brno