Management chirurgické léčby kolorektálního traumatu ve válečných podmínkách

Souhrn

Kolorektální trauma se v soudobých válečných konfliktech vyskytuje v 5–10 %. Nejčastější příčinou je střelné nebo střepinové poranění, kontuzně-lacerační mechanismus je ve válečné zóně ojedinělý. I přes moderní léčebné postupy je ale zatíženo vysokou mírou morbidity, zejména pokud není včas diagnostikováno a léčeno. Management chirurgické léčby upřesňují jednoduchá skórovací schémata – colon injury scale, rectal injury scale a Flintův skórovací systém. Resekční výkony tračníku s primární nebo odloženou anastomózou nemají vyšší riziko komplikovaného hojení a v dnešní době jsou upřednostňovány před konstrukcí terminálních stomií. Ty jsou indikovány při závažné oběhové nestabilitě při hemoragicko-traumatickém nebo septickém šoku s pokročilou difuzní peritonitidou. K traumatu intraperitoneálního segmentu rekta se přistupuje stejně jako k tračníku. Poranění extraperitoneálního rekta bez devastace měkkých tkání může být ošetřeno transanální suturou nebo i bez ní. Naopak devastující poranění rekta spolu s měkkými tkáněmi pánve se mají primárně zajistit derivační stomií a odloženou rekonstrukcí. Presakrální drenáž nebo laváž rekta již nejsou doporučovány.

Klíčová slova:

poranění konečníku – poranění tračníku – penetrující břišní trauma – válečné poranění

ÚVOD

Během Operation Iraqi Freedom (OIF) a Operation Enduring Freedom (OEF) v prvních dvou dekádách

21. století, kterých se účastnily armády členských států NATO, byla incidence kolorektálního traumatu 5–10 %. Dominovala penetrující balistická poranění 324v 71 % a téměř čtvrtina raněných (23 %) utrpěla břišní blast syndrom. Pouze 5 % raněných mělo kontuzní poranění břicha. Tato data jsou v kontrastu s incidencí poranění břicha v mírových podmínkách, kde se kolorektální poranění vyskytuje v 1–3 % [1–4]. Nejčastější jsou kontuzně-lacerační poranění v důsledku dopravní nehody nebo pádu z výšky. V některých regionech světa, např. v Jihoafrické republice, USA, státech Jižní Ameriky, ale dominují střelná poranění, nebo dokonce bodnořezná poranění jako v Jižní Koreji [5]. Detailní analýzy penetrujících balistických břišních traumat uvádějí četnost poranění tračníku či rekta až v 50 %, naopak u tupých úrazů se kolorektální poranění vyskytuje v řádu jednotek procent [6–8].

Analýza souboru raněných s kolorektálním traumatem v obou výše uvedených konfliktech prokázala, že 58 % vojáků NATO bylo zraněno projektily, naopak 40 % příslušníků národních ozbrojených složek utrpělo střepinové poranění [2]. Práce z univerzitní nemocnice v Bagdádu dokládá, že střepinové poranění kolorekta převládá i u civilního obyvatelstva [9]. Důvodem jsou útoky pomocí relativně snadno dostupných improvised explosive devices (IED).

Patomorfologie kolorektálního poranění

Pro poranění ve válečné zóně jsou typická vysokoenergetická poranění způsobená střelnými zbraněmi nebo výbušnými nástražnými systémy, zejména typu IED.

Hlavním patomorfologickým rysem vysokoenergetických poranění trupu jsou mnohočetná a devastující poranění orgánů dutiny břišní včetně poranění břišní stěny (Obr. 1, 2). Současně jsou zraňovány i sousední regiony, jako jsou hrudník, krk a pánev. Rozsah poranění je zásadní měrou determinován použitím prvků balistické ochrany (helma, krční límec, hrudní vesta s ochranou břicha a třísel). Mimo primární projektily mají významný zraňující účinek i sekundární projektily, které násobí rozsah úrazových změn. Nejčastěji jsou to části pláště tříštivých střel. Jako sekundární projektil se ale chovají i kostní úlomky z poraněného skeletu.

Naopak nízkoenergetické střely a projektily s nízkou kinetickou energií mají za následek většinou monotraumata nebo jen málo devastující poranění.

Zvláštní skupinou jsou kontuzně-decelerační poranění, která kromě již zmíněných dopravních nehod a pádů z výšky jsou součástí blast syndromu nebo crush syndromu.

Zraňujícím mechanismem je přímá komprese břišní dutiny mezi překážkou a páteří. Při prudké deceleraci trupu dále dochází ke střižnému pohybu orgánů s volným závěsem (tenké střevo, tračník, slezina apod.) vůči trupu a k jejich avulzi. Typickým morfologickým nálezem je odtržení mezenteria/mezokola od stěny střeva ve tvaru „ucho od košíku“ (Obr. 3). Tekutinová náplň střeva decelerační pohyb umocňuje a současně prudkou kompresí dochází k synchronní perforaci střeva nebo deserozaci jeho stěny. Ta se obvykle ve druhé době projeví perforací.

Pravidlem jsou při penetrujícím vysokoenergetickém poranění vícečetné léze tenkého střeva, tračníku i rekta, a to včetně dalších orgánů – sleziny, jater, bránice, ledvin, močového měchýře, apod. [10,11].

Letalita válečného kolorektálního traumatu se od dob druhé světové války dramaticky snížila ze 40 % na současné 3 %. Morbidita ale zůstává stále vysoká, téměř 40%. V případě, že je úrazový šok komplikován abdominální sepsí, stoupá letalita k 20 % [12]. Klíčem k přežití raněných s kolorektálním traumatem je adekvátní diagnostika a správná chirurgická léčba, časně aplikovaná širokospektrá antibiotika a dokonalá intenzivní péče na Role 2–3, a to včetně repatriace z místa úrazu do domovských nemocnic Role 4.

Diagnostika kolorektálního traumatu

Bez ohledu na etiologii, mechanismus a anatomickou lokalizaci viditelného poranění musí být ke každému raněnému přistupováno podle protokolu advanced trauma life support (ATLS®). Základem je evaluace základních životních funkcí (airway, breathing, circulation), s navazujícími jednoduchými a život zachraňujícími manévry a resuscitačními postupy. Součástí jsou v této fázi focused abdominal sonography for trauma (FAST) a RTG hrudníku a pánve [13]. Teprve v další fázi je pacient komplexně a systematicky vyšetřen.

FAST je zaměřen pouze na prokázání volné tekutiny v dutině břišní v základních kompartmentech – levé a pravé subfrenium a malá pánev. Snímek hrudníku může prokázat eventuální pneumoperitoneum jako vedlejší patologický nález. Je nutné si uvědomit, že negativní rtg hrudníku nevylučuje perforační poranění trávicího traktu. Pacient je při tzv. primary survey rotován na bok tak, aby byla efektivně vyšetřena oblast beder, gluteální krajina a provedeno vyšetření per rectum. Otevřená rána v těchto regionech musí směřovat diagnostiku k vyloučení poranění orgánů nejen retroperitonea, ale i peritoneální dutiny (Obr. 4). Při per rectum vyšetření je nutné posoudit stav perianální krajiny, přítomnost hematomů v okolí anu a v oblasti perinea. Indagací se zjišťuje tonus svěračů, jejich celistvost, situace v oblasti dolního rekta, náplň rekta, poloha prostaty apod. Může být zjištěno penetrující poranění stěny rekta, ale i vagíny.

V případě, že pacient je hemodynamicky stabilní, je doporučeno provést CT trupu s intravenózně aplikovanou kontrastní látkou. Při podezření na poranění trávicího traktu je možné doplnit aplikaci kontrastu i perorálně či transrektálně. Tímto postupem se senzitivita i specificita diagnostiky perforace trávicího traktu blíží 100 % [14]. Vyšetření CT je k dispozici na Role 2E a vyšší. Obecně ale platí, že oběhově nestabilní pacient s prokázanou volnou tekutinou v dutině břišní má být primárně směřován na operační sál, nikoliv na CT.

Pokud pacient není na základě klinického stavu a vyšetření anebo výsledku CT indikovaný k chirurgické revizi dutiny břišní a je přítomna volná tekutina v peritoneální dutině, je možné zvážit použití diagnostické peritoneální laváže (DPL). I když je tato metoda v současné době méně frekventní, nelze ji považovat za zcela obsolentní. Indikována je v případě nejistoty charakteru peritoneálního výpotku. DPL může nahradit diagnostická laparoskopie. Laparoskopická technologie není součástí vybavení ani na úrovni Role 3.

I v civilních podmínkách je nutné upozornit, že laparoskopie je jednoznačně kontraindikována u poranění dutiny břišní s hemodynamickou nestabilitou.

Obecné principy managementu léčby

Úrazy tračníku a rekta jsou vždy spojeny s kontaminací peritoneální dutiny, retroperitonea nebo malé pánve střevním obsahem. Naproti tomu iatrogenní perforace, např. jako komplikace endoskopických metod, způsobuje na ortográdně připraveném střevě minimální kontaminaci a léčba se řídí jinými pravidly.

V úvodu terapie je nutné podat širokospektrá antibiotika, např. II. generaci cefalosporinů či ampicilin/tazobaktam po nezbytně nutnou dobu, obvykle 24 hodin [15].

Přístup do dutiny břišní se získává standardně střední laparotomií v rozsahu mečík – spona. Tato „crash“ laparotomie umožňuje provést dokonalou revizi všech kompartmentů břišní dutiny včetně obou subfrenií, hiátu, ale i malé pánve a retroperitonea.

V civilních podmínkách se v poslední dekádě u hemodynamicky stabilních pacientů s penetrujícím izolovaným nízkoenergetickým poraněním (bodné rány, malorážky apod.) preferuje primárně laparoskopický přístup. Důvodem jsou časté laparotomie s negativním nálezem u zhruba třetiny pacientů se střelným poraněním a téměř u 50 % bodných poranění břicha [16]. Laparoskopie má ale své limity. Adekvátní laparoskopickou revizí musí být zkontrolováno celé tenké střevo od Treitzova ligamenta po Bauhinskou chlopeň, stejně i tračník od céka až po horní rektum. Zrádná a snadno přehlédnutelná jsou zejména poranění střevní stěny naléhající na mezenterium a mezokolon. Podobně méně přehledné lokality jsou v oblasti obou flexur tračníku. Laparoskopická revize by měla zejména při traumatických ranách trupu, korespondujících s topografickým uložením flexur, zahrnout i jejich mobilizaci. Laparoskopií lze snadno diagnostikovat odtržení závěsu od střevní stěny. Pokud laparoskopie nevede k dokonalé revizi, musí být konvertována na otevřený výkon.

U pacientů v hemoragicko-traumatickém šoku III.–IV. stupně, nebo dokonce v septickém šoku při peritonitidě, musí být provedena primárně laparotomie. Úlohou je chirurgicky docílit hemostázy úrazového krvácení a sanovat zdroj kontaminace peritoneální dutiny.

Skórovací schémata

Základním nástrojem kategorizace závažnosti úrazu s predikcí letality je injury severity scale (ISS) a abbreviated injury scale (AIS). Závažnost peritonitidy s predikcí morbidity hodnotí skórovací systém dle Flinta (Tab. 1). Užitečným schématem je i penetrating abdominal trauma index (PATI), který zohledňuje poranění více orgánů dutiny břišní a na základě celkového hodnocení závažnosti traumatu zpřesňuje management léčby a predikuje výsledky léčby [17].

 

 

Tab. 1: Skórovací systém dle Flinta
Tab. 1: Flint grading system

Stupeň 1	izolované poranění tračníku, minimální kontaminace, minimální prodleva, nepřítomnost šoku
Stupeň 2	vícenásobná perforace, lacerace, střední kontaminace
Stupeň 3	závažná ztráta stěny střeva, devaskularizace, významná kontaminace

 

Klasifikační schémata American Association for Surgery and Trauma (AAST) jsou vypracována pro tračník i rektum samostatně a hodnotí rozsah ztráty kontinuity střevní stěny a poškození vaskulárního zásobení (Tab. 2 a 3) [18].

 

 

Tab. 2: Škála poranění tračníku, Americká společnost pro chirurgii a trauma
Tab. 2: Colon injury scale; The American Association for the Surgery of Trauma

Stupeň 1	kontuze nebo hematom stěny bez ischemie, hluboká trhlina stěny bez perforace
Stupeň 2	lacerace méně než 50 % obvodu
Stupeň 3	lacerace více jak 50 % obvodu bez transekce
Stupeň 4	transekce tračníku
Stupeň 5	transekce tračníku se ztrátou segmentu, devaskularizace segmentu tračníku

 

 

Tab. 3: Škála poranění rekta, Americká společnost pro chirurgii a trauma
Tab. 3: Rectum injury scale; The American Association for the Surgery of Trauma

Stupeň 1	hematom, kontuze bez devaskularizace, hluboká trhlina bez perforace
Stupeň 2	lacerace méně než 50 % obvodu
Stupeň 3	lacerace více jak 50 % obvodu
Stupeň 4	trhlina v celé hloubce s přesahem na perineum
Stupeň 5	vaskulární poranění s ischemickým segmentem

 

 

Management léčby poranění tračníku

Základy chirurgické léčby kolorektálního poranění položil na základě svých zkušeností z druhé světové války sir William Ogilvie, který definoval postup „4 D“:

1. debridement,
2. diverze,
3. drenáž,
4. laváž distálního segmentu.

Tento algoritmus se stal standardem léčby zejména pro poranění levostranného tračníku a rekta [19]. Teprve na konci devadesátých let 20. století byl díky slibným výsledkům zejména prospektivních studií změněn pohled na přímou suturu defektu střevní stěny nebo resekci poškozeného tračníku s primární nebo i odloženou anastomózou jako metodu první volby namísto derivační stomie. Zejména pokud jde o nedevastující poranění tračníku 1.–2. stupně podle Flintova systému nebo colon injury scale (CIS) 1.–3. stupně [20].

Na základě recentních a randomizovaných studií i metaanalýz je tento postup považován za standardní chirurgickou léčbu, zejména pokud je pacient relativně hemodynamicky stabilní, doba od úrazu nepřekročila 6 hodin a PATI skóre i ISS jsou menší než 25. Příznivé výsledky nejsou ovlivněny ani velikostí krevní ztráty, množstvím podaných transfuzních přípravků nebo celkovou kondicí pacienta [21]. V případě závažné hemodynamické nestability je nutné při damage control surgery provést jen resekci poškozeného tračníku bez obnovení kontinuity. S konstrukcí odložené anastomózy lze vyčkat až 72 hodin do stabilizace pacienta. Odložená anastomóza měla v souboru válečných kolorektálních traumat nižší incidenci leaku proti primární anastomóze (10 vs. 27 %) [22]. Dutinu břišní lze ponechat, pokud to situace vyžaduje, i v režimu „open abdomen“. AAST publikovala tato doporučení na základě studie zahrnující téměř 300 pacientů. U 66 % z nich byla provedena resekce s primární anastomózou a pouze 34 % bylo řešeno kolostomií. Mezi skupinami nebyl rozdíl v morbiditě [23]. Podobné závěry nabízí i metaanalýza z roku 2019, kde je sutura perforace tračníku nebo jeho resekce s primární anastomózou zatížena nižší mírou morbidity než při provedení kolostomie. Pokud byla porovnávána mezi skupinami incidence intraabdominální sepse a letalita, tak nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl [12]. Obecně známý je fakt, že s konstrukcí stomie je aso-

ciována vyšší pravděpodobnost vzniku pooperačních komplikací – ranné infekce, komplikace hojení stomie, obstrukce tenkého střeva nebo i vznik střevních píštělí. Současně není nezanedbatelná až 25% morbidita, která je asociována s následnými rekonstrukčními výkony [24]. Technicky lze tedy řešit úraz v rozsahu od transverza až po rektosigmoideální junkci prostou suturou nebo resekcí s anastomózou primární nebo odloženou. Naopak poranění céka a vzestupného tračníku je možné řešit primárně pravostrannou hemikolektomií vzhledem k její menší technické náročnosti [25,26].

Dehiscence anastomóz po poranění se v civilních podmínkách vyskytuje u 7 % pacientů [27]. Vcelku překvapivě byla incidence poruch hojení anastomóz po primární resekci s anastomózou nebo prosté sutuře defektu střevní stěny u 30 % raněných účastníků OIF a OEF. Nezávislými faktory vzniku dehiscence anastomóz byla hemodynamická nestabilita, vysoké PATI skóre, vyšší počet sutur střeva a více než 4 aplikované transfuzní přípravky [22,28].

Pezim publikoval výsledky šetření, kdy 75 % chirurgů přes racionální argumenty podpořené randomizovanými studiemi volí i u nízkoenergetických poranění derivační stomii nebo resekci s terminální stomií před primární anastomózou [29].

Pokud je pacient v šokovém stavu, je přítomna difuzní purulentní nebo sterkorální peritonitida a celkový stav komplikují další závažná traumata nebo i komorbidity, je u takového poranění jednoznačně indikována resekce s terminální stomií [30].

Management léčby poranění rekta

Rektum se anatomicky, ale i s ohledem na odlišný způsob chirurgické léčby dělí na intraperitoneální a extraperitonální segment. Přirozenou anatomickou hranicí je peritoneální řasa Douglasova prostoru. Intraperitoneální část odpovídá hornímu rektu (15–18 cm od anokutánní linie). Extraperitoneální segment je naopak pod peritoneální řasou a zahrnuje střední a distální rektum i anální kanál. K poranění intraperitoneálního rekta se přistupuje stejně jako k ostatním částem levostranného tračníku – podle situace je preferována resekce s primární anastomózou [12]. Realitou ale zůstává, že zejména na nepřipraveném střevě s kontaminací břišní dutiny je resekce s terminální stomií metodou první volby u většiny chirurgů.

Prostá kontuzní poranění rekta jsou vzácná. Dominující jsou penetrující traumata, kdy zraňujícím agens je primární projektil nebo střepina (Obr. 5, 6). Sekundárně je stěna rekta kontuzně-laceračním mechanismem poraněna kostním fragmentem při komplexních a dislokovaných zlomeninách pánve.

Vzácně může být rektum zraněno při bodných poraněních. Zvláštní kapitolou, zejména v mírových podmínkách, jsou pak cizí tělesa zavedená do konečníku.

Pokud je zjištěna ruptura extraperitoneálního rekta, je nutné vyloučit poranění ostatních orgánů malé pánve, zejména perforaci pochvy, močového měchýře nebo rupturu uretry. Vysokoenergetické trauma bývá doprovázeno významnou krevní ztrátou, zdrojem jsou obvykle vnitřní ilické cévní svazky a jejich větve nebo pelvické venózní pleteně.

Kontaminace perirektálních tkání stolicí, zejména při nepoznané nebo neadekvátně ošetřené ruptuře, vede k rozvoji flegmóny a vzniku abscesů v pelvirektálním prostoru. Infekt z pánve se díky svému anatomickému vztahu k retroperitoneu může per continuitatem šířit ascendentně do retroperitonea za vzniku velmi závažné retroperitoneální flegmóny s vysokou letalitou. Někdy se může zánětlivý proces šířit i perineálními prostory na dolní končetiny. Devastující crush poranění pánevního skeletu s mnohočetným poraněním pánevních orgánů mají až 50% letalitu [31].

Nedevastující poranění rekta, odpovídající 1. stupni rectal injury scale (RIS), je možné léčit konzervativně, bez derivační stomie nebo transanální sutury defektu stěny [32,33]. V případě devastujícího poranění rekta 3.–5. stupně RIS je indikována axiální derivační kolostomie. Stejně se musí postupovat i v případě současného poranění skeletu pánve nebo rozsáhlého devastujícího poranění měkkých tkání perinea a anorektálního komplexu. Stomie brání pokračování kontaminace úrazového defektu stolicí, redukuje incidenci infekčních komplikací a zlepšuje lokální podmínky hojení [34]. Možnosti miniinvazivní reparace stěny rekta technikou transanální endoskopické mikrochirurgie (TEM) je v případě válečných podmínek diskutabilní.

Dříve doporučovaná presakrální drenáž je pro vysokou míru morbidity nedoporučovanou léčebnou modalitou. Pouze v případě traumatické disekce mezorekta s masivní kontaminací stolicí lze peroperačně do presakrálního, resp. perirektálního prostoru zavést drén. Podobně není plošně doporučována ani pooperační laváž rekta [19,34].

 

ZÁVĚR

Poranění tlustého střeva a konečníku v soudobých vojenských konfliktech, zejména pokud jsou součástí vícečetného poranění, mohou ošetřující personál vést k rozpakům, jak efektivně na různých stupních poskytované válečné chirurgické péče (Role 2 a 3) postupovat.

Koncept mandatorní kolostomie by měl být v případě kolorektálního traumatu již zcela opuštěn. Stále trvá, i přes argumenty podpořené kvalitními studiemi, nedůvěra chirurgů ke konstrukci primárních anastomóz. Skórovací schémata jsou pak užitečným nástrojem k rozhodnutí o nejlepší léčbě v dané situaci a čase.

Přesto, že data v případě vojáků s kolorektálním poraněním nejsou tak optimistická jako u raněných v mírových podmínkách, je nutné postupovat individuálně s ohledem na rozsah poranění, celkový stav pacienta i kapacity a léčebné možnosti konkrétního stupně vojenského zdravotnického zařízení poskytujícího léčbu.

 

Seznam zkratek:

AAST – American Association for Surgery and Trauma
AIS   – abbreviated injury scale
ATLS – advanced trauma life support
CIS    – colon injury scale
DPL  – diagnostická peritoneální laváž
FAST – focused abdominal sonography for trauma
IED       – improvised explosive devices
ISS    – injury severity scale
OEF  – Operation Enduring Freedom
OIF   – Operation Iraqi Freedom
PATI – penetrating abdominal trauma index
RIS   – rectum injury scale
TEM  – transanální endoskopická mikrochirurgie

Práce byla podpořena MO ČR – DZRO Univerzity obrany, Fakulty vojenského zdravotnictví Hradec Králové – Klinické obory II (DZRO-FVZ22-KLINIKA II).

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

 

MUDr. Tomáš Dušek, Ph.D.
Fakulta vojenského zdravotnictví UO
Třebešská 1575
500 01 Hradec Králové
e-mail: tomas.dusek@unob.cz
ORCID 0000-0003-2284-7918