Chirurgie iatrogenních poranění žlučových cest

Souhrn

Iatrogenní poranění žlučových cest stále představují závažnou komplikaci, nejčastěji spojenou s miniinvazivní cholecystektomií, která významně ovlivňuje krátkodobou i dlouhodobou morbiditu pacientů a nadále má nezanedbatelnou mortalitu. Cílem naší práce je podat ucelený souhrn informací na základě posledních doporučení, jak těmto stavům předejít, včas je diagnostikovat a při jejich vzniku postupovat s cílem minimalizace dalších škod. Představujeme novou klasifikaci poranění žlučového stromu ATOM, která podává jasnou informaci nejen o anatomickém rozsahu, ale i čase a mechanismu vzniku.

Klíčová slova:

laparoskopická cholecystektomie – léze žlučových cest – klasifikace poranění žlučových cest

ÚVOD

Iatrogenní poranění žlučového stromu (bile duct injury – BDI) jsou vysoce závažná poranění s vysokou krátkodobou, ale i dlouhodobou morbiditou. Ta vede často k trvalému snížení kvality života pacientů a v některých případech je jediným řešením transplantace jater. Tato poranění jsou nejčastěji spojena s chirurgickou léčbou. Díky narůstající endoskopické intervenci se s nimi setkáváme i na tomto poli. Vzhledem k vysoké frekvenci prováděných cholecystektomií je tento výkon jejich nejčastější příčinou vzniku. V jiných oblastech chirurgie jsou méně častá.

Vzhledem k tomu, že iatrogenní poranění žlučových cest byla, jsou a budou, je nezbytné mít znalosti k jejich prevenci a v případě vzniku dodržet optimální management vedoucí k minimalizaci jejich důsledků. Při referenci nemocných na vyšší pracoviště je vhodné široce adaptovat nový systém klasifikace ATOM, který stručně, a přitom jasně postihuje celou problematiku. Cílem naší práce je podat systematický souhrnný přehled informací na tomto poli se současnými doporučeními pro každodenní praxi.

METODY

V databázích MedLINE, Embase a SCOPUS jsme vyhledali publikace splňující klíčové zadané podmínky podle (medical subject headings – MESH): bile ducts/ injuries *; bile duct diseases/etiology; bile duct disease/ mortality *; bile duct disease/therapy; adult; adolescent; aged; middle aged; young adults; bile*; cholecystectomy, laparoscopic/adverse effects*; incidence; postoperative complications/mortality*; postoperative complications/therapy. Data byla omezena články za posledních 10 let. Z 2635 nalezených výsledků jsme vybrali články splňující kritéria clinical trials, meta-analysis, randomized controlled trials, review a systematic review. Ze získaných 89 výsledků po prostudování abstraktů byly vyřazeny publikace, které se bezprostředně netýkaly chirurgické perioperační péče nebo byly primárně zaměřeny na nějakou specifickou vyšetřovací metodu (např. použití rutinní cholangiografie při cholecystektomii apod.). Ze získaných 21 publikací jsme po přečtení fulltextů pro potřebu tohoto souhrnného sdělení vybrali 12 článků zaměřených pouze na problematiku iatrogenních poškození žlučových cest a doplnili je dalšími publikacemi v souvislosti se studiem této základní literatury. Článek není metaanalýzou, ale souhrnným sdělením. Jeho hlavní část se vzhledem k souvislosti s tématem týká především poranění při cholecystektomii.

Naším hlavním cílem je podat přehledné sdělení, jak se vyhnout poranění žlučového stromu v chirurgii. V případě jeho vzniku znát způsoby jeho časné diagnózy a optimálního managementu řešení. V případě nutnosti předání nemocného a pro vlastní potřeby sledování pacientů doporučujeme přijmout nejnovější klasifikaci BDI (ATOM) podrobně referovanou v příspěvku. Shrnujeme vlastní možnosti chirurgické péče a nezbytnost dlouhodobého sledování nemocných vzhledem k možnosti i velmi pozdních stenóz.

VÝSLEDKY

Miniinvazivní cholecystektomie je v současnosti prováděná převážně laparoskopickou metodou, zavedenou koncem osmdesátých let minulého století. Ta je jednoznačně nejčastějším důvodem vzniku poranění žlučového stromu. Zatímco při zavádění této metody se četnost těchto poranění pohybovala kolem 2,6 % [1], v současnosti dosahuje 0,1–0,6 % [2]. Oproti otevřené cholecystektomii se změnil charakter BDI. Ty jsou lokalizovány blíže k jaternímu hilu a často spojeny se ztrátou žlučovodu [3]. Častěji se setkáváme s kombinovaným, závažnějším poraněním spojeným s poškozením cévního zásobení zejména v oblasti pravé jaterní tepny. Změnil se i charakter poranění z hlediska jejich vzniku, kdy je vyšší zastoupení tepelně koagulačních poranění oproti ostrým lézím [4]. Z literálních údajů vyplývá, že pouze třetina BDI je diagnostikována v průběhu primární operace [5].

K poranění žlučového stromu ale může dojít i při jiných výkonech, zejména v hepatopankreatobiliární oblasti. Nicméně rozlišujeme poranění od komplikací, kterými je např. biliární leak po jaterní resekci apod.

Prevence

Základní prevencí vzniku poranění žlučových cest je dobrá předoperační znalost terénu a zkušenost chirurga s dodržením pravidel operování pro danou oblast. Všechny tyto faktory je třeba brát v souvislostech a nelze je aplikovat pouze na základě vytržených dat.

Tuto obecnou formulaci lze definovat několika kategoriemi:

- zkušenost chirurga,

- správná indikace,

- standardizovaný chirurgický postup.

Zkušenost chirurga

Zkušenost chirurga je závislá mimo jiné na množství výkonů, mentorovi a pracovišti. Hobbs MS a kol. na základě 10leté retrospektivní populační studie shrnuje, že 20 % komplikací a 30 % poranění žlučových cest je spojeno s chirurgy, kteří provedli méně než 200 cholecystektomií za posledních pět let. Podobná populační studie ze Švédska publikovaná na 152 776 provedených cholecystektomiích, která byla rozdělena do tří dekád (od roku 1987 do roku 2001), udává incidenci BDI 0,47 %, 0,32 a 0,47 % [6–7].

Správná indikace

Správná indikace chirurgického výkonu vychází z aktuální diagnózy a stavu nemocného. Obecně je znám rozdíl mezi indikací pro akutní a chronický zánět. Z hlediska pacienta většina souborů s BDI udává vyšší podíl mužů, počet dále roste s věkem nemocných a je vyšší na pracovištích s malým objemem výkonů [8].

Akutní kalkulózní cholecystitis je indikací k akutní cholecystektomii a z dnešního pohledu k ní přistupujeme jako k akutní appendicitidě. Základní a dosud nejednoznačně vyřešenou otázkou je správný timing a správné zhodnocení rizika výkonu pro nemocného. Indikace k akutnímu (urgentnímu) výkonu je jednoznačná u rychle progredujících nálezů, tam, kde hrozí nebo je přítomna perforace, gangrenózní cholecystitis apod. Podobně je tomu u progredujícího nálezu navzdory nasazené léčbě. V ostatních případech jde o komplexní rozhodování, které kombinuje posouzení rizika (American Association of Surgery of Trauma systém nebo Tokyo Guidelines 2018, případně jednoduchý ASA – American Society of Anestesiologists physical status) a načasování výkonu [9–10]. Většina pracovišť preferuje doporučení k akutní cholecystektomii do 72 hodin od začátku obtíží. Nicméně jsou práce, které toto pravidlo zpochybňují a jako akutní cholecystektomii považují jakoukoli provedenou v rámci jedné hospitalizace.

Standardizovaný chirurgický přístup

Miniinvazivní cholecystektomie je všeobecně přijatou metodou léčby. Otevřená cholecystektomie je na většině pracovišť indikována pouze z důvodů konverze a zcela výjimečně primárně pro rozsah nebo komorbidity nemocného. Standardizovaný chirurgický postup je zde zásadní. Strasberg a kol. nejčastější příčiny komplikací shrnuli ve své publikaci již v roce 1995 a metoda byla sjednocena s použitím tzv. „critical view of safety“, který významně minimalizuje vznik iatrogenního poškození [1].

Poranění žlučových cest při jiných operacích zejména v HPB oblasti je méně časté. Miniinvazivní chirurgie zejména u komplikovaných nemocných (obezita, srůsty po předchozích operacích) zvyšuje možnost těchto poranění, ale jejich celková četnost zůstává limitovaná. Poranění při endoskopických intervencích – nejčastěji při ERCP – jsou velmi vzácná a jejich četnost se v literatuře pohybuje mezi 0,5–2,1 %. Tato čísla ale zahrnují všechny komplikace. K nejčastějším z nich dochází při instrumentacích v oblasti papily. Podle Stapferovy klasifikace jde o poranění typu II a III [11].

Diagnostika

Pro osud nemocného je rozhodující včasná diagnóza iatrogenního poranění a jeho včasné a správné řešení. Ideální situace je, pokud poranění diagnostikujeme v průběhu vlastní operace. Nicméně 75 % těchto poranění je diagnostikováno až po výkonu – buď jako biliární leak, nebo, pokud není zaveden drén, jako nestandardní pooperační průběh.

Ve všech případech jde o stresující situaci, kterou je nezbytné řešit s rozvahou a na rozhodování se musí podílet zkušený atestovaný chirurg. První fáze rozhodování musí směřovat k úvaze, zda je pracoviště schopno zajistit komplexní diagnostiku a léčbu. Pokud nikoli, nemocný by měl být směrován na specializované pracoviště, které provede vlastní přesnou diagnózu rozsahu postižení s následnou adekvátní léčbou a zajistí dlouhodobé sledování nemocného. Tento postup je díky pokrytí České republiky pracovišti se zkušenostmi v HPB chirurgii lepší než odesílání pacienta na jiná pracoviště, která sice zajistí diagnózu, ale bez následného terapeutického výstupu. Ve všech těchto případech je plně dostačující adekvátní drenáž a včasný překlad pacienta. Pokud dojde k přerušení žlučového stromu, lze zavést tenký katétr do proximálního pahýlu a fixovat jej k okolí, případně pouze adekvátně vydrénovat podjaterní krajinu.

Je-li pracoviště vybaveno ke komplexní diagnostice a terapii, i tak je třeba rozvahy před překotným pokusem o řešení. Vlastní diagnóza musí zahrnovat nejen přesné zobrazení žlučového stromu, ale vyloučení sdruženého poranění cévního zásobení. Teprve správná a přesná diagnóza umožňuje optimální postup. Na našem pracovišti preferujeme provedení třífázové CT angiografie s rekonstrukcí cévního zásobení. Pro přesnou diagnostiku rozsahu postižení žlučových cest je ideální metodou MRCP. ERCP je metodou diagnostickou, která umožňuje následné terapeutické řešení v mnoha případech, ale komplexní posouzení žlučového stromu, bez rizik intervence, dává včas provedené MRCP. Na základě nálezu z MRCP se pak lze rozhodnout, zda lze situaci vyřešit za pomoci intervenční radiologie (ERCP, PTD, event. kombinací obou metod) či zda nález vyžaduje chirurgické řešení. Správné rozhodnutí má svoje úskalí. V obecné rovině se dá říci, že tam, kde není porušena kontinuita žlučového stromu, kde jde o ostré poranění menšího rozsahu, lze zvažovat léčbu endoskopickou. Větší poranění, poranění termická a kombinovaná a tam, kde není zachována kontinuita žlučového stromu, je lépe definitivně a včas vyřešit chirurgicky. Obecně platné doporučení, zda volit léčbu pomocí intervenční radiologie, či zda nemocného operovat, nelze jednoduše stanovit, protože do hry vstupuje mnoho dalších faktorů – celkový stav nemocného a jeho komorbidity, doba zjištění poranění apod.

Klasifikace a reportování

V nejširším slova smyslu můžeme iatrogenní poranění dělit na malá (např. poranění Luschkeho vývodu či drobnou, ostrou lézi žlučových cest), která lze často vyřešit na místě a v rámci primárního výkonu, a poranění velká, která vyžadují komplexní přístup. První klasifikaci poranění žlučového stromu publikoval Bissmuth již v roce 1982. Do širokého povědomí a většiny učebnic se dostala zmíněná klasifikace Strasberga a kol. Její nevýhodou je, že nezahrnuje sdružená poranění cévního řečiště. Další pokusy o zpřesnění vedly ke vzniku dalších klasifikací [3,12–17].

Dosud bylo publikováno 15 klasifikací BDI. Ani jedna z nich není dokonalá. Používání různých klasifikací znemožňuje přesnou referenci a nedává prostor pro objektivní porovnávání výsledků. Například nejznámější Strasbergova klasifikace, která byla vytvořena pro BDI u laparoskopické cholecystektomie, neumožňuje popis jiné etiologie, postrádá přesnou anatomickou lokalizaci poranění v celé délce žlučového stromu. Její nevýhodou je, že nepopisuje vlastní mechanismus poranění a dobu jeho vzniku, což je pro další řešení zásadní. Snaha o zcela komplexní pohled, který zahrnuje všechny tyto parametry – od přesného určení vlastní anatomické léze přes popis mechanismu vzniku a zahrnutí časového faktoru vedla ke vzniku nové klasifikace ATOM (anatomic, time od detection and mechanism), která vychází ze všech předešlých klasifikací, kombinuje je a vhodně doplňuje [18].

Klasifikace je ve své podstatě jednoduchá a dobře srozumitelná. Vzhledem k tomu, že cholecystektomie je prováděna prakticky na všech chirurgických pracovištích, je nezbytné, aby se s touto klasifikací seznámil každý chirurg, který tuto operativu provádí. Obecné přijetí této klasifikace by bylo optimální jak z hlediska nemocných (získání maxima informací), tak pro další potřeby srovnávání, srozumitelnosti a porovnatelnosti publikační činnosti. Její další výhodou je aplikovatelnost na všechny typy BDI, tj. i na ty, které vzniknou např. při ERCP nebo jiné intervenci (Tab. 1). Původní označení pro přehlednost a porovnatelnost ponecháváme v anglickém originále. Jeho převedení do rodného jazyka je otázkou adopce České chirurgické společnosti např. při přípravě klinických doporučených postupů.

Anatomická úroveň poškození se dělí na dvě základní skupiny. Poškození hlavního žlučovodu (MHD – main hepatic duct) a poškození vedlejších žlučových cest. Hlavní žlučovod je anatomicky rozdělen na tři úseky (Obr. 1). Základní hranicí je oblast konfluence (spojení) pravého a levého žlučovodu s ductus hepaticus communis. Oblast distálně pod tímto spojením je rozdělena ještě na hlavní a střední žlučovod. Vzhledem k nepravidelnému místu, kde se odstupuje duktus cysticus, se tato oblast neoznačuje a základem dělení je vzdálenost od konfluence. K vedlejším žlučovým cestám (NMHD – non main hepatic duct) patří ductus cysticus a aberantní žlučovody (včetně Luschkeho vývodu). Anatomická specifikace definuje situace, kdy je žlučovod postižen v celém obvodu („C“ – cirkulárně) nebo podélně („P“ – podélně) s přidáním procent poškozeného obvodu. Tak získáme informaci, zda došlo k úplnému přerušení, nebo částečnému. Součástí popisu je i výsledný stav poranění. Je-li žlučovod uzavřen (O – occluded; např. klipem, podvazem apod.), nebo je přerušen v kombinaci se žlučovým leakem (D – divided). Případně zda došlo ke ztrátovému poranění (LS – loss of substance; to je ideálně doplněno v závorce v milimetrech rozsahu ztráty, pokud je to známo). Kombinované poškození definuje přítomnost cévního poškození a jeho přesnou anatomickou lokalizaci (VBI – vasculobiliary injury). Přidáním zkratky definujeme postiženou cévu (RHA – right hepatic arthery; LHA – left hepatic arthery; CHA – common hepatic arthery; PV – portal vein).

Doba zjištění BDI je velmi důležitá pro další rozhodování o postupu (urgentní či včasná revize, odložený výkon apod.). Má dvě specifikace – časná (E – early) a pozdní (L – late). První z nich je upřesněna tím, zda BDI bylo definováno v průběhu operace (Ei – early intraoperative), nebo až po ní (Ep – early postoperative). Pojem „časné diagnostiky“ vychází z úvahy publikované Pulitanem a kol., kdy časné poranění definuje do 7 dnů. Důvodem je to, že pozdní diagnózy jsou často spojeny s infekcí, abscesem, případně s atrofií postižené části jater [19].

Mechanismus úrazu je pro rozhodování o způsobu ošetření zásadní. Zatímco mechanická (Me – mechanical) ostrá poškození (nůžky; krátké, ostré léze způsobené např. dormia košíčkem při ERCP apod.) umožňují někdy přímé ošetření, poranění způsobená termicky (ED – energy driven) vyžadují vzhledem k současné ischemii excizi postižené části a odlišný přístup.

Celá klasifikace pro případy, kdy nelze přesná data zjistit, umožňuje použití suffixu „?“.

Logistika řešení

Základem řešení je včasná diagnóza a posouzení, zda je pracoviště schopno problém řešit na místě, či zda nemocný bude vyžadovat specializované pracoviště. Pokud je léze diagnostikována včasně – v průběhu vlastní operace (léze Ei), tak to obvykle vede ke konverzi, při které je v případě nevelkých mechanických lézí typu 1, 2 a 6 možno provést suturu jemným, vstřebatelným monofilamentním materiálem, zajištěnou dle rozsahu drenáží (T – drén, ztracený drén). V případě většího poranění je na rozhodnutí pracoviště, zda nemocného referovat na specializované pracoviště k doplnění diagnosticko-terapeutického procesu. Pro léze zjištěné časně pooperačně (Ep) – biliární leak, nestandardní pooperační průběh, k orientačnímu posouzení rozsahu BDI – obvykle stačí kombinace laboratorního nálezu a sonografie s dopplerovským vyšetřením parenchymu jater a cév, který je dostupný všude. Indikace k ERCP pro upřesnění diagnózy na mateřském pracovišti vychází z výše uvedených úvah a stavu nemocného. Při předpokládaném komplikovanějším poranění nebo u nemocných se závažnějším laboratorním a klinickým obrazem není chybou, aby kompletní diagnózu provedlo pracoviště, které bude problém definitivně řešit.

Principy chirurgické léčby

Podrobná problematika vlastního chirurgického ošetření jednotlivých poškození přesahuje rámec a zaměření tohoto sdělení. V obecné rovině lze shrnout, že včas diagnostikované mechanické poranění nepřesahující třetinu obvodu lze řešit přímou suturou doplněnou podle průměru žlučovodu o T-drén, případně ztracený drén. Zásadou je použití atraumatického vstřebatelného monofilamentního vlákna. Na našem pracovišti používáme monofilamentní atraumatické stehy z polydioxanonu maximální síly 4/0, 5/0. Poranění, která jsou lokalizovaná do vyšších partií (typ 3–5) v blízkosti jaterního hilu, poranění ztrátová (LS) a defekty postihující větší část obvodu žlučovodu, stejně tak i poranění termická a zhmožděná (MD) ošetřujeme preferenčně vyšitím hepatikojejunoanastomózy na zdravou část žlučovodu. Ta je doplněna podle zvážení chirurga drenáží žlučových cest (T-drain používáme spíše výjimečně, častěji tenký ztracený intraluminální drén fixovaný 6/0 vstřebatelným monofilamentním vláknem k žlučovodu, případně diahepatální drenáž žlučových cest). Alternativou je peroperačně zavedená perkutánní transhepatální drenáž. U závažnějších poranění, u poranění blízkých jaternímu hilu a při štíhlých žlučových cestách preferujeme preparaci hilu a vyšití široké hepatikojejunostomie podle Hepp- -Couinauda jako prevenci stenóz [20]. Kombinovaná cévní poranění (VBI) představují největší problém z hlediska chirurgického postupu. Opět zde hraje hlavní roli časový faktor diagnózy, typ poraněné cévy, rozsah postižení a jeho mechanismus. Mechanické poškození je často spojeno s peroperačním krvácením a rychlou snahou o jeho vyřešení. Ve všech těchto případech, kdy není absolutní jistota o zdroji, doporučujeme včasné provedení dopplerovského vyšetření a kontroly jaterních testů, zejména transamináz jako časného indikátoru jaterní ischemie. Přesnou informaci podá kvalitně provedené třífázové CT vyšetření s rekonstrukcí. Termické poškození a naložení klipů je problematičtější, protože spíše unikne pozornosti a je diagnostikováno s latencí. Možnost následné cévní rekonstrukce je ideální co nejdříve. Přesný časový faktor určit nelze vzhledem k variabilnímu zásobení jater a množství kolaterál [21]. Rozhodující je nález na CT angiografii s rekonstrukcí cévního stromu, laboratorní a celkový stav nemocného. Při úplném přerušení pravé tepny opět záleží na výšce a typu postižení a přítomných kolaterálách. V ojedinělých případech dle stavu nemocného a rozsahu se lze pokusit o cévní rekonstrukci později, zejména pokud nedojde k úplnému přerušení, částečný průtok je zachován (ať z důvodů kolaterálního řečiště, tak z důvodu zachovalého částečného průtoku). To se týká především tepenného zásobení, jehož poškození vede minimálně k ischemii žlučových cest, případně ke vzniku nekrózy, abscesu a dlouhodobě atrofii jaterního parenchymu. Poranění portální žíly je poměrně vzácné a k jejímu přerušení dochází zřídka. V případě stenóz cévy v rámci BDI je posouzení individuální.

Sledování nemocných

Každý pacient s BDI vyžaduje dlouhodobé sledování vzhledem ke vzniku pozdních stenóz žlučového stromu. Obecným doporučením je sledování minimálně pět, optimálně až deset let podle závažnosti a rozsahu poranění. Pro základní dispenzarizaci je dostačující vyšetření ultrazvukem a laboratoří zaměřenou na jaterní testy. Při pozitivitě nálezu doplnění MRI a včasné intervence, která předejde dalšímu závažnému poškození.

DISKUZE

Iatrogenní poranění žlučového stromu nadále představují závažné poranění s výraznou morbiditou, krátkodobou i dlouhodobou, a nezanedbatelnou mortalitou. Navíc jsou významnou ekonomickou zátěží pro celý systém. Studie Fonga, et al. hodnotila důsledky BDI na velkém souboru 711 454 provedených cholecystektomií s výskytem 0,51 % biliárních leaků a 0,22 % jiných typů BDI. Nemocní s BDI, oproti pacientům bez tohoto poranění, měli vyšší pravděpodobnost úmrtí do jednoho roku (7,2 % versus 1,3 %; odds ratio 2,4; p<0,0001). Přežití v této skupině bylo lepší tam, kde BDI bylo řešeno chirurgicky, oproti endoskopickému řešení (odds ratio 0,19; p<0,001). Stejně i kalkulované ekonomické náklady byly u chirurgické skupiny o polovinu nižší než u skupiny řešené endoskopicky [22]. Miniinvazivní cholecystektomie, která patří k nejčastějším výkonům na většině chirurgických pracovišť, byla hlavní příčinou jejich vzniku.

V českých poměrech je iluzorní doporučení minima 200 výkonů na chirurga za pět roků pro získání dostatečné erudice a mnoho těchto výkonů provádějí mladí chirurgové pod odborným dohledem. Z naší databáze vyplývá, že k iatrogenním poraněním dochází na všech typech pracovišť včetně těch, která se specializují na hepatopankreatobiliární chirurgii. To samo o sobě vytváří požadavek na vstřícnost specializovaných center HPB chirurgie, pokud se na ně obrátí jiné pracoviště s žádostí o pomoc. Pro osud nemocného je rozhodující včasné rozpoznání a volba správného postupu. Tam, kde pracoviště není vybaveno dostatečnou diagnostikou, kterou následuje specializované ošetření, je vhodnější ji rovnou provést na vyšším pracovišti, a eliminovat tak časové ztráty a zbytečné dublování vyšetření. Vzhledem k chybějící centralizaci specializované chirurgické péče v Čechách jsou v porovnání se zahraničím i menší soubory těchto nemocných na specializovaných HPB pracovištích [23–25]. Kromě získané chirurgické erudice jak v oblasti HPB, tak cévní mikrochirurgie by mělo pracoviště splňovat podmínky komplexního diagnostického a intervenčního zázemí a s 24hodinovou dostupností.

ZÁVĚR

Cílem tohoto souhrnného sdělení je podat ucelený přehled problematiky iatrogenních lézí žlučových cest na základě dostupné literatury a vlastních zkušeností našeho pracoviště. Vzhledem k široce rozšířenému provádění miniinvazivní cholecytektomie prakticky na všech chirurgických pracovištích by bylo vhodné pro všechny chirurgy, aby byli obeznámeni s novou současnou klasifikací poranění žlučového stromu ATOM vypracovanou expertní skupinou EAES (European Association for Endoscopic Surgery), kterou upravenou pro českou verzi představujeme. Její jednotné přijetí umožní přesný a jednoduchý popis celého poranění s následnou terapeutickou konsekvencí a zároveň možnost porovnávání výsledků z jednotlivých pracovišť. Klasifikace navíc splňuje podmínky pro použití pro jakoukoli etiologii vzniku včetně poranění při endoskopických intervencích.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

doc. MUDr. Martin Oliverius, Ph.D., FEBS

Šrobárova 1150/50

100 34 Praha 10

martin.oliverius@fnkv.cz