Parciální resekce jako možnost řešení pozdní infekce nativního i protetického arteriovenózního zkratu – kazuistiky

Stáhnout PDF English info

Partial resection of native and prosthetic arteriovenous fistula as a treatment of late infections complications – series of case reports

Introduction: Infection of arteriovenous fistula (AV) used for hemodialysis (HD) is associated with massive bleeding, sepsis development, formation of metastatic infectious foci, and a high risk of AV loss. Urgent management of an infected AV is crucial for successful treatment and AV salvage.

Case reports: We present the use of partial resection as a successful method of dealing with late AV infection in two cases. In case 1, the resection was performed due to an infection of the native arteriovenous fistula (AVF) with two defects above the drainage vein aneurysms. In case 2, partial resection and replacement of the prosthetic arteriovenous fistula (AVG) were done due to an infection of HD puncture site. The AVs remained patent in both cases, with no further signs of infection postoperatively and, most importantly, without the need to use a temporary HD catheter.

Conclusion: The establishment of a new AV is limited by the quality of the venous and arterial systems. All surgical, interventional and non-surgical means should be used to safely maintain the created AV patent. Provided that the requirements of an early indication are met, partial resection of the AV is the method of choice for AV infections and allows us to avoid using a permanent dialysis catheter in our patients.

Keywords:

infection – hemodialysis – arteriovenous fistula – partial resection

Autoři: A. Svobodová ^1,2; M. Slavíková ¹; R. Lainková ^1,2; M. Špaček ^1,2; T. Grus ^1,2; J. Lindner ^1,2
Působiště autorů: II. chirurgická klinika kardiovaskulární chirurgie, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze ¹; 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2022, roč. 101, č. 9, s. 460-464.
Kategorie: Kazuistika
doi: https://doi.org/10.33699/PIS.2022.101.9.460–464

Souhrn

Úvod: Infekce arteriovenózního zkratu (AV) pro hemodialýzu (HD) je spojená s rizikem život ohrožujícího krvácení, rozvojem sepse, vznikem metastatických infekčních ložisek a v neposlední řadě i zánikem zkratu. Urgence řešení infikovaného zkratu je základem úspěchu při jeho zachování.

Kazuistiky: Na dvou případech prezentujeme užití parciální resekce jako úspěšné metody řešení pozdní infekce AV. V kazuistice 1 byla resekce provedena pro infekci nativního arteriovenózního zkratu (AVF) se dvěma defekty nad aneuryzmaty odvodné žíly. V kazuistice 2 byla provedena parciální resekce a náhrada u vhojeného protetického arteriovenózního zkratu (AVG) pro infekci vpichu po HD. U obou pacientů zůstaly AV průchodné, bez dalších známek infekce v pooperačním sledování, bez nutnosti zavést dočasný HD katétr.

Závěr: Založení nové AV je u pacientů limitováno kvalitou žilního a arteriálního řečiště. Je třeba užít všech možných chirurgických, intervenčních a nechirurgických prostředků k bezpečnému zachování již založeného AV. Při dodržení požadavků včasné indikace je parciální resekce metodou volby u infekcí AV a dává možnost vyhnout se zavedení dialyzačního katétru.

Klíčová slova:

hemodialýza – infekce – arteriovenózní zkrat – parciální resekce

ÚVOD

Arteriovenózní zkrat (AV), ať už nativní (AVF), či protetický (AVG), je v dialyzační medicíně preferovaným přístupem pro dlouhodobé napojování pacienta k dialyzačnímu přístroji. Vytvoření AV vyžaduje adekvátní arteriální a venózní anatomii a také dostatečný časový interval pro vyzrání či zhojení [1]. Udržet dobře fungující AV bez nutnosti, byť jen přechodné kanylace centrálních žil, by mělo být prioritou. Péče o pacienta s AV vyžaduje multioborovou spolupráci a vysokou erudici všech členů týmu [2]. Článek se věnuje chirurgickému řešení infekce AV, kdy na dvou kazuistikách prezentuje protokol parciální resekce jako metodu zachování AV, bez nutnosti kanylace centrálních žil.

KAZUISTIKY

Prezentujeme kazuistiky popisující řešení infekce AV. V prvním případě jde o prostou parciální resekci AVF, ve druhém o parciální resekci a náhradu AVG. U obou pacientů nebyla nutná v perioperačním období kanylace centrálních žil k zajištění přístupu pro hemodialýzu (HD) a v dalším sledování u nich nebyly známky recidivy infekce AV.

KAZUISTIKA 1

58letý pacient s diabetickou nefropatií, 34 měsíců dialyzován cestou aneuryzmaticky změněné radiocefalické AVF na levém předloktí, byl odeslán do našeho centra pro defekty nad odvodnou žílou v místech kanylace (Obr. 1). Po komplexním dovyšetření (RTG srdce a plic, příjmový panel vyšetření) (Tab. 1), zhodnocení celkového stavu a defektů na AVF byl pacient indikován k akutní operaci s cílem zachování AVF. Vzhledem k absenci městnání na RTG snímku a akceptovatelné kalemii byla HD plánována pooperačně. Před výkonem byl podán 1,5 g Vankomycinu i.v. jako iniciační dávka antibiotické terapie po konzultaci s naším antibiotickým centrem. Operační výkon byl proveden v brachiálním bloku. Po zajištění žíly (Obr. 2) byly kožní defekty excidovány (Obr. 3), následně byla provedena resekce přední stěny odvodné žíly AVF. Heparin byl podán pouze lokálně. Sutura stěny žíly, podkoží a kůže byla provedena separátně. Perioperačně byla odebrána kultivace (Tab. 1). Pooperační průběh byl bez komplikací, s pravidelnou kontrolou markerů zánětu, dialyzačních parametrů a hladiny Vankomycinu (Tab. 1) s cílovou hladinou 20−25 mg/l. První pooperační den byl pacient zajištěn profylaktickou dávkou nízkomolekulárního heparinu. Od druhého dne pokračoval ve své chronické medikaci Godasal 1×100 mg/den. S výsledkem kultivace (Staphylococcus aureus) byl pacient druhý pooperační den převeden na Amoksiklav p.o. na dalších 7 dní. V rámci dokončení protokolu bylo provedeno echokardiografické vyšetření k vyloučení infekční endokarditis a zkontrolován průtok zkratem (560 ml/min.). Pacient byl hospitalizován po dobu tří dnů. Díky zachování zkratu bylo možné dialýzu provést na volný úsek odvodné žíly.

Defekty AVF<br>
Fig. 1: AVF defects — Obr. 1. Defekty AVF
Fig. 1: AVF defects

Laboratorní výsledky (AVF)<br>
Tab. 1: Laboratory results (AVF) — Tab. 1. Laboratorní výsledky (AVF)
Tab. 1: Laboratory results (AVF)

Zajištění žíly AVF<br>
Fig. 2: AVF – vein isolation — Obr. 2. Zajištění žíly AVF
Fig. 2: AVF – vein isolation

Excize defektů AVF<br>
Fig. 3: AVF – excision of the defects — Obr. 3. Excize defektů AVF
Fig. 3: AVF – excision of the defects

KAZUISTIKA 2

52letý pacient s diabetickou nefropatií, dialyzován 18 měsíců cestou brachiobasilického AVG na levé paži, byl odeslán do našeho centra pro krvácení z infikovaného defektu nad raménkem protézy (Obr. 4). Po komplexním dovyšetření (RTG srdce a plic, příjmový panel vyšetření) (Tab. 2), zhodnocení celkového stavu pacienta a defektu na AVG, byl pacient indikován k akutní operaci s cílem zachování AVG. Vzhledem k absenci městnání na RTG snímku a akceptovatelné kalemii byla HD naplánována pooperačně. Předoperačně byl podán 1,0 g Vankomycinu i.v. k doplnění iniciační dávky (na domácí HD již podáno 500 mg i.v.). Operační výkon byl proveden v brachiálním bloku. V prvním kroku: exkluze části protézy s defektem, tunelizace a end-to-end napojení nové protézy GORE-TEX® Stretch Vascular Graft 6 mm ve zdravém podkoží (Obr. 5). Heparin byl podán pouze lokálně a od obou anastomóz byly odebrány části původní protézy pro mikrobiologické vyšetření. Po sterilním krytí operačních ran byla v druhém kroku extirpována celá exkludovaná část protézy včetně excize kožního krytu z oblasti defektu. Materiál od defektu protézy byl odeslán na kultivaci (Tab. 2, Obr. 5). První pooperační den byl pacient zajištěn profylaktickou dávkou nízkomolekulárního heparinu. Od druhého dne pacient pokračoval ve své chronické medikaci Godasal 1×100 mg/den. S výsledkem kultivací (Staphylococcus aureus z defektu, negativní kultivace od obou nových anastomóz) byla indikována ATB terapie Vankomycinem na 3 týdny i.v., dále s převodem na p.o. terapii Dalacinem 2x300 mg/den na další 3 týdny. V rámci dokončení protokolu bylo provedeno echokardiografické vyšetření k vyloučení infekční endokarditis a zkontrolován průtok zkratem (1080 ml/min.). Pacient byl hospitalizován po dobu šesti dnů, díky parciální resekci a náhradě bylo možné provést dialýzu na zachovalý vhojený úsek protézy AVG.

Průběh protézy AVG a defekt<br>
Fig. 4: AVG – prothesis and defect locations — Obr. 4. Průběh protézy AVG a defekt
Fig. 4: AVG – prothesis and defect locations

Laboratorní výsledky (AVG)<br>
Tab. 2: Laboratory results (AVG) — Tab. 2. Laboratorní výsledky (AVG)
Tab. 2: Laboratory results (AVG)

Postup parciální resekce AVG<br>
Fig. 5: AVG – partial resection procedure — Obr. 5. Postup parciální resekce AVG
Fig. 5: AVG – partial resection procedure

DISKUZE

V České republice je cestou cévního přístupu dialyzováno 5,5 tis. pacientů. Navzdory maximální péči dialyzačních lékařů je mortalita v této skupině vysoká, kdy infekce jsou řazeny hned na druhé místo příčin úmrtí, po kardiovaskulárních onemocněních [3].

Obecně platí, že AVF má zhruba 10× nižší riziko infekce než AVG, nicméně v praxi se setkáváme s infekčními komplikacemi obou typů AV spojek [2]. Při infekci AVF je často exponovaným místem aneuryzmatická dilatace odvodné žíly. Stává se to díky téměř vymizelému podkoží, ale také díky preferenční kanylaci (velikost aneuryzmatu láká k opakovaným punkcím) [4]. Dostatečná dilatace na druhou stranu většinou umožňuje provedení parciální resekce výdutě se zachováním zkratu. V případě pozdní infekce AVG se nejčastěji setkáváme s izolovanou infekcí v oblasti raménka. Řešením zde může být včasná parciální resekce a náhrada [4]. Podmínkou výkonu je vhojený zkrat a možnost tunelizovat nový graft zdravým podkožím. Kromě dostatečné chirurgické erudice je třeba dbát na cílenou ATB terapii po dostatečně dlouhou dobu, a to zejména v případě AVG [5]. Většina pozdních infekcí je způsobena infekcí vpichu (po HD nebo radiologickém výkonu), jako hlavní se tedy jeví důraz na aseptické podmínky, minimalizaci užití knoflíkové (buttonhole) metody a precizní kanylaci AV spojky [6,7]. Absence febrilií, negativní hemokultury a následně negativní kultivační vyšetření peroperačně odebraného materiálu od nových anastomóz AVG se jeví jako možné prediktivní faktory úspěšné parciální resekce [4].

V souboru pacientů našeho centra jsme v letech 2017 až 2021 u AVF nikdy neprovedli zrušení zkratu pro recidivu infekce po provedené parciální resekci. Ve stejném období jsme založili 343 AVG, z toho 18 % si vyžádalo chirurgické řešení infekce. Parciální resekce a náhrady byly v tomto období provedeny u 51 AVG a z této skupiny byly pouze dva zkraty následně indikovány k úplné explantaci pro recidivu infekce. 12 AVG jsme indikovali k explantaci ihned pro známky časné infekce. 8 % pacientů mělo současně nález infekční endokarditis. Důvodem úspěšných parciálních resekcí může být standardizovaný protokol našeho centra a důraz na dlouhodobou cílenou ATB terapii [8].

ZÁVĚR

Arteriovenózní zkrat vyžaduje komplexní přístup celého týmu specialistů, jeho dlouhodobě dobrá funkce je kruciální pro kvalitně prováděnou HD, a tedy i přežití pacienta. Při řešení komplikací AV je nutná dostatečná erudice chirurga, dialyzačního lékaře a v neposlední řadě i dialyzačních sester. Právě včasné odhalení zkratu s infekční komplikací a jeho rychlé předání na specializované pracoviště, jsou základem úspěšného ošetření. Prostá sutura defektu je řešením pouze provizorním v emergentní situaci, definitivním řešením je precizní odstranění infikovaného materiálu s dostatečně dlouhou cílenou ATB terapií.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Alžběta Svobodová

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: alzbeta.svobodova@vfn.cz

ORCID: 0000-0002-2105-6025

Zdroje

1. Woo K, Dillavou E, Berns J, et al. Arteriovenous fistula creation for hemodialysis and its complications. UpToDate 2021, Oct 27.

2. Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. KDOQI clinical practice guideline for vascular access: 2019 update. Am J Kidney Dis. 2020;75:S1.

3. Rychlík I, Lopot F, Francová. Statistická ročenka dialyzační léčby v České republice v roce 2020 [2022-01-20]. Available at: www.nefrol.cz/odbornici/dialyzacni- statistika.

4. Attia MI, Atta EM, Elheneidy MA, et al. Salvage of infected autogenous arteriovenous fistulas, is it possible? The Journal of Vascular Access February 2022. doi:10.1177/11297298221080080.

5. Schmidli J, Widmer MK, Mohaupt M, et al. Vascular access: 2018 clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2018;6:757−818. doi:10.1016/j. ejvs.2018.02.001.

6. Gallieni M, Hollenbeck M, Inston N, et al. Clinical practice guideline on peri- and postoperative care of arteriovenous fistulas and grafts for haemodialysis in adults. Nephrology Dialysis Transplantation 2019;34 (Suppl 2). doi:10.1093/ndt/ gfz072.

7. Stegmayr B, Willems Ch, Growth T, et al. Arteriovenous access in hemodialysis: A multidisciplinary perspective for future solutions. Int J Artif Organs 2021 Jan;44(1):3−16. doi:10.1177/0391398820922231.

8. Hartinger JM, Šíma M, Hronová K, et al. Vancomycin pharmacokinetics in patients treated with intermittent haemodialysis based on therapeutic drug monitoring. J Chemother. 2022 May;34(3):149156. doi:1 0.1080/1120009X.2021.1979747.