Apendikolit ako príčina neskorých komplikácií po apendektómii − kazuistika a prehľad literatúry

Souhrn

Úvod: Akútna apendicitída patrí k najčastejším náhlym brušným príhodám. Jednou z komplikácii je aj pooperačná tvorba abscesov v peritoneálnej dutine, respektíve v retroperitoneálnom priestore. Za ich vznik sú zodpovedné, okrem iného, aj apendikolity ponechané v peritoneálnej dutine. K ich uvoľneniu z lumenu dochádza predoperačne i počas operácie. Apendikolit, aj s prítomnými baktériami na jeho povrchu, vytvára vhodné miesto pre vznik infekcie.

Kazuistika: Autori prezentujú menej častý prípad retroperitoneálneho abscesu, ktorého príčinou bol retinovaný apendikolit. Nezvyčajným je dlhé obdobie medzi apendektómiou a klinickými prejavmi vyformovaného abscesu. Pacientka sa podrobila operačnej liečbe s evakuáciou abscesu a extrakciou apendikolitu. Pooperačný priebeh bol primeraný, hojenie rany bolo podporené podtlakovou terapiou.

Záver: Počas apendektómie je nutné pamätať na riziko uvoľnenia apendikolitov a na ich úlohu pri infekčných komplikáciách. Je nutná svedomitá revízia peritoneálnej dutiny a tiež dobrá operačná technika. V prípade neúspechu pri lokalizácii apendikolitu dokážu pooperačne pomôcť zobrazovacie metódy.

Klíčová slova:

apendicitida – laparoskopia – apendikolit – retroperitoneálny absces

ÚVOD

Akútna apendicitída patrí k častým príčinám akútnych bolestí brucha a je najčastejšou príčinou náhlej brušnej príhody v prípade mladých pacientov. V 21. storočí jej incidencia na 100 000 obyvateľov dosahuje v Severnej Amerike 100 prípadov, 151 prípadov v západnej Európe a 105 prípadov v krajinách východnej Európy. V krajinách západného sveta je od 90. rokov minulého storočia jej incidencia už stabilná a počet vykonaných apendektómii má klesajúcu tendenciu. Naopak, incidencia stále narastá v rozvojových krajinách [1,2].

Apendektómia, ako chirurgický výkon, patrí k úplnému základu, ktorý musí vedieť chirurg zrealizovať. Laparoskopická apendektómia sa postupne stala zlatým štandardom liečby akútnej apendicitídy. V porovnaní s klasickým prístupom sa miniinvazívna apendektómia vyznačuje nižším rizikom infekcie v operačnej rane, menšou pooperačnou bolesťou, kratšou dobou hospitalizácie a celkovo lepšou kvalitou života v pooperačnom období [3].

Tak, ako ostatné ochorenia, i apendicitída môže vyústiť do komplikácií. Situáciu navyše zhoršuje výrazne premenlivá symptomatológia, a s tým súvisiaca často náročná diagnostika ochorenia v akútnom štádiu. V rozhodovaní o ďalšom manažmente pacienta má prvoradú úlohu chirurg, ktorý musí vziať do úvahy riziko závažných komplikácií v prípade odloženia chirurgickej liečby, ako aj možnosť zbytočného operačného zákroku v prípade absencie patológie [4].

Pod komplikovanou apendicitídou rozumieme prípady progresie stavu za vzniku gangrény apendix vermiformis, respektíve až perforácie. Vyznačujú sa vznikom difúznej peritonitídy, lokalizovanej flegmóny brušnej steny, či snahou ohraničiť zápal vytvorením abscesu [5]. Zriedkavo môže pooperačnú komplikáciu spôsobiť koprolit v lumene apendixu (apendikolit), ktorý prenikol do peritoneálnej dutiny, resp. do retroperitonea. Môže k tomu dôjsť pri perforácii alebo peroperačne pri manipulácii s apendixom a pri mobilizácii céka. Ako cudzie teleso intraperitoneálne stimuluje tvorbu abscesu s eventuálnym vyústením do septického stavu [6].

KAZUISTIKA

V máji 2020 bola na urgentnom príjme Univerzitnej nemocnice Martin vyšetrená 28-ročná pacientka s anamnézou bolestí brucha trvajúcimi štyri dni, ktoré lokalizovala do oblasti pravého mezogastria až hypogastria, s opakovaným vracaním žalúdočného obsahu. Dva dni mala febrílie s maximom 39,4°C. Praktický lekár jej naordinoval liečbu antipyretikami a antibiotikami (amoxicilín/kyselina klavulánová), ktorá mala minimálny efekt.

V osobnej anamnéze bol údaj o klasickej apendektómii pred siedmimi rokmi pre perforovanú apendicitídu s retrocekálne uloženým apendixom. Pacientka sa neliečila na žiadne ochorenia, neužívala žiadnu chronickú medikáciu. Dlhodobo užívala len perorálne kontraceptíva.

Pri fyzikálnom vyšetrení bola prítomná palpačná bolestivosť v pravom hypogastriu a hmatná bolestivá rezistencia v tejto oblasti. V krvnom obraze bola prítomná leukocytóza 12,4x109/l, anémia ľahkého stupňa s hodnotou hemoglobínu 115 g/l. Hodnoty trombocytov a koagulačné parametre boli vo fyziologickom rozmedzí. Hodnota C-reaktívneho proteínu (CRP) bola 244 g/l, prítomná bola mierna hyponatriémia (133 mmol/l) a hypokaliémia (3,3 mmol/l). Renálne parametre a hladina glukózy boli v norme. Chemické a mikroskopické vyšetrenie moču bolo fyziologické. Ultrazvukové vyšetrenie brucha odhalilo anechogénny útvar v oblasti pravého retroperitonea veľkosti 6x7x8 cm. Pre upresnenie nálezu bolo doplnené kontrastné CT vyšetrenie brucha a malej panvy, pri ktorom sa našlo abscesové ložisko v oblasti m. psoas major l. dx. v úrovni stavcov L4−5 veľkosti 9,3cm /CC/x4,2cm / AP/x7cm /LL/ s natívnou denzitou 20–30HU a lemom hrúbky 4−6 mm s denzitou 80HU, bez centrálneho sýtenia (Obr. 1). V distálnej časti ložiska bol prítomný hyperdenzný útvar veľkosti 12x10 mm s denzitou do 600HU – suspektný kalcifikát (Obr. 2). Obličky boli bez známok zápalu a obštrukcie dutého systému.

Pacientka bola prijatá na chirurgickú kliniku. Vstupné APACHE II skóre bolo na úrovni 4 bodov, ktoré sa po iniciálnej rehydratácii a ATB liečbe upravilo na 3 body. Vzhľadom na prítomnosť cudzieho telesa v abscese bola indikovaná chirurgická drenáž abscesu extraperitoneálnym prístupom s incíziou mediokraniálne od ala ossis ilii vpravo. Celkovo bolo evakuovaných cca 80 ml zapáchajúceho hnisu. Mikrobiálne vyšetrenie hnisavého obsahu potvrdilo prítomnosť E. coli a baktérie z čeľade Peptostreptococcus. Oba záchyty boli citlivé na podávanú ATB liečbu (amoxicilín/kyselina klavulánová). Extrahované cudzie teleso malo priemer 1 cm a bolo identifikované ako apendikolit (koprolit) po prekonanej apendicitíde s perforáciou v minulosti (Obr. 3). Rana bola ponechaná primárne bez sutúry so zavedeným drénom. Pri poklese exsudácie boli dva krát aplikované polyuretánové peny podtlakového systému s výmenou po dvoch dňoch a následne bola rana suturovaná na 8. pooperačný deň po primárnej drenáži a pacientka bola prepustená do domácej starostlivosti.

DISKUSIA

Vznik akútnej apendicitídy je multifaktoriálny proces. Primárne vzniká ako následok obštrukcie lumenu apendixu, hoci nemožno podceniť ani genetickú predispozíciu a diétne faktory. Deti a adolescenti majú veľké zastúpenie lymfocytárneho tkaniva v stene čreva. Hyperplázia tohto tkaniva v stene apendixu môže následne vyústiť do obštrukcie. Pri zaklínení koprolitu (apendikolitu) dochádza k zvýšeniu intraluminálneho tlaku, výsledkom čoho je zhoršenie prietoku krvi a odtoku lymfy v tkanivách apendixu. V ďalšom priebehu dochádza k postupnej nekróze sliznice a baktérie prestupujú cez narušenú slizničnú bariéru. Vzniknutá infekcia so zápalom môže progredovať až do nekrózy celej steny s vysokým rizikom perforácie. Výsledkom je buď ohraničenie zápalu so vznikom abscesu, alebo difúzna peritonitída s rozvojom sepsy. Jednotlivé kroky prebiehajú s určitým časovým odstupom, a preto je veľmi dôležitá skorá chirurgická liečba na minimalizovanie vzniku komplikácii [5,7].

Rádiologicky sa dá apendikolit dokázať u 8−12 % dospelých pacientov s apendicitídou, naproti tomu jeho incidencia u detí s apendicitídou dosahuje až 50 %. Aj po predchádzajúcej apendektómii sa môže apendikolit nachádzať v kýpti apendixu až v jednej tretine prípadov [8]. Jeho vznik sa pripisuje kalcifikácii depozitov zhutnenej stolice. Pahissa & Lin-Hurtubise vo svojej práci uvádzajú, že apendikolit sa vyskytuje v 10 % prípadov apendicitídy a existuje silná asociácia medzi jeho výskytom a komplikovaným priebehom ochorenia [9]. Náhodné ponechanie apendikolitu v brušnej dutine je známym javom a spája sa s formovaním intraabdominálneho abscesu, neskôr s prechodom do sepsy. Pre peritoneum ide o cudzí materiál obsahujúci črevné baktérie, ktorý môže slúžiť ako vhodné miesto pre rozvoj infekcie [10].

Vo svojej práci Horst et al., kde sledovali 544 pacientov po apendektomii, popísali 4 prípady intraabdominálnych abscesov spôsobených ponechanými apendikolitmi. Časové rozpätie od primárnej operácie po klinické známky abscesu bolo od 2 týždňov až po 17 mesiacov [11]. V našom prípade bol časový interval veľmi dlhý a predstavoval 7 rokov. Príčinu dlhého asymtomatického priebehu sa nám nepodarilo objasniť. V literatúre sa vyskytli aj prípady so vznikom subhepatálneho [12], subfrenického [13] a tuboovariálneho abscesu [14] ako neskorej komplikácie po ponechanom apendikolite. Raritne môže vytvoriť zrasty, ktoré vyústia do mechanického ileu tenkého čreva [15].

Ak u pacienta po perforácii apendixu dôjde k vytvoreniu intraabdominálneho abscesu, je možné, v prípade dobrého klinického stavu, zvážiť aj konzervatívny postup. Liečba vtedy spočíva v podávaní antibiotickej terapie v kombinácii s perkutánnou drenážou abscesovej dutiny pod USG alebo CT kontrolou. Následne sa po 4-8 týždňoch realizuje elektívna apendektómia [4].

Naproti tomu, aktualizované Jeruzalemské guideliny označujú chirurgickú liečbu intraabdominálneho abscesu po apendektómii laparoskopickým prístupom ako vhodnú metódu prvej voľby. Tento postup má nižšie riziko reoperácie, resp. rehospitalizácie v porovnaní s konzervatívnym postupom [3].

Náročnejší problém predstavuje vytvorenie abscesu po ponechanom apendikolite v brušnej dutine. V literatúre sa zvyčajne odporúča chirurgická liečba evakuáciou obsahu abscesu spolu s manuálnym odstránením retinovaného apendikolitu. Jeho ponechanie môže viesť k rekurencii ochorenia. Rasuli et al. vo svojej práci popisuje perkutánny spôsob extrakcie apendikolitu pomocou flexibilného cystoskopu zavedeného cez 34 frenchový urologický zavádzač Amplatzovho typu pod skiaskopickou kontrolou. Na postupnú dilatáciu kanála bol použitý balónikový katéter. Apendikolit priemeru 1 cm bol extrahovaný pomocou košíčka, ktorý sa používa pri extrakcii urolitu [6].

Sagkriotis et al. odporúča venovať pozornosť možnému uvoľneniu apendikolitu do brušnej dutiny, a to predovšetkým v prípade perforácie steny. Predoperačná sonografia, resp. natívna snímka brucha môže odhaliť uvoľnený apendikolit [10].

V prehľadovej štúdii od Bessoff et al. sa paušálne používanie endobagu na extrakciu apendixu ukazuje ako účinné pri znižovaní rizika vzniku intraabdominálneho abscesu a infekcie operačnej rany. Autori odporúčajú ďalší výskum vo forme metaanalýzy, resp. multicentrickej štúdie, so zameraním na celkovú finančnú úsporu tohto úkonu v rámci prevencie pooperačných infekčných komplikácii [15].

Napriek tomu, že množstvo chirurgov pri komplikovanej apendicitíde rutinne používa drenáž peritoneálnej dutiny, niektoré aktuálne odporúčania považujú pooperačnú drenáž za neúčinnú v prevencii vzniku intraabdominálneho abscesu a neodporúčajú jej štandardné používanie. Drén nedokáže signifikantne znížiť výskyt abscesov, naproti tomu vedie k dlhšiemu pobytu v nemocnici a môže prispievať k zvýšenej pooperačnej morbidite [3,16,17]. Neúspech drenáže ako preventívneho faktora bol popísaný aj u pediatrických pacientov. Rovnako peroperačná irigácia a laváž neposkytuje v prípade komplikovanej apendicitídy, žiadny pridaný benefit a nedokáže signifikantne znížiť riziko vytvorenia abscesu, či už u dospelých alebo detí. Za dostatočné sa považuje odsatie tekutiny z intraperitoneálneho priestoru (sila odporúčania 1B) [3,17].

Ak je peroperačne prítomná perforácia steny apendixu, je nutné predpokladať možné uvoľnenie apendikolitu. V takom prípade je potrebné dôkladne skontrolovať operačné pole. V prípade, že dôjde k uvoľneniu apendikolitu počas operácie a nie sme schopní ho lokalizovať, je nutné následne doplniť zobrazovacie vyšetrenie brucha a malej panvy. Po lokalizácii je v prípade dobrých anatomických pomerov možné extrahovať koprolit aj perkutánnym spôsobom, čo pre pacienta predstavuje šetrnejšiu alternatívu [10].

ZÁVER

Akútna apendicitída patrí k veľmi častým chirurgickým ochoreniam. Rovnako tak aj komplikácie jej liečby. Jednou z komplikácii je pooperačná tvorba abscesov v peritoneálnej dutine, resp. v retroperitoneu. Ohniskom infekcie býva, okrem iného, aj retencia apendikolitu, ktorý počas zákroku nebol identifikovaný a extrahovaný. Svedomitá revízia peritoneálnej dutiny a dobrá operačná technika, ktorá minimalizuje riziko uvoľnenia apendikolitu, je v tomto prípade alfou aj omegou úspešne zvládnutej operácie.

Konflikt záujmov:

Autori článku prehlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v strete záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise, s výnimkou kongresových abstraktov.

doc. MUDr. Marek Smolár, Ph.D., MPH

Klinika všeobecnej, viscerálnej a transplantačnej chirurgie

Univerzitná nemocnica Martin

Jesseniova lekárska fakulta v Martine,

Univerzita Komenského v Bratislave

e-mail: marek.smolar@uniba.sk

ORCID: 0000-0002-7381-5513