K editorialu J. Párala: Technický rozvoj robotické chirurgie

Robotická laparoskopická chirurgie je bezesporu velmi aktuální téma. Autor ve svém úvodníku popsal historický vývoj robotického systému a v závěru upozornil, že můžeme „pravděpodobně očekávat nástup nových robotických technologií charakterizovaných miniaturizací v kombinaci s umělou inteligencí, se schopnostmi graficky odlišit jednotlivé orgánové systémy a tím ještě více usnadnit orientaci operatéra a zvýšit preciznost a přesnost operování“. S tímto závěrem nelze než souhlasit.

Poslední odstavec autorova editorialu nás přiměl ke krátkému komentáři, nebo spíše doplnění, protože nám vývoj robotické chirurgie, správněji roboticky asistované chirurgie, nebyl od začátků, tj. pro ČR rok 2005, lhostejný. A to i v situaci, kdy po zaškolení v USA a poměrně krátké době praxe první z autorů robota v operativě opustil. HPB oblast byla pro systém da Vinci úhradově uzavřena, byť v té době z našeho pracoviště pocházelo několik publikací, z nichž robotická resekce jater měla prioritu [1,2,3]. Ekonomické náklady použití da Vinci jsou zhruba o 40 000 Kč vyšší, a to představovalo nepřekonatelnou překážku.

Prim hrála urologie, která se velmi úspěšně chopila příležitosti, plně využila možností, a to zejména s ohledem na výrazný rozdíl mezi otevřenou radikální a roboticky asistovanou prostatektomií pro pacienta, a pochopitelně i pro operatéra [4].

Všeobecná chirurgie na tom byla jinak. Poměrně široké uplatnění manuálního laparoskopického přístupu v břišní operativě u nás nevedlo k dostatečnému tlaku naší chirurgické obce na plátce. A dokazování na MZ ČR a VZP, že systémové zavedení robotické chirurgie u onkochirurgických výkonů pro ČR v rámci Komplexních onkologických center nemůže předpokládanou částkou cca 400 mil. Kč „ekonomicky položit zdravotnictví“, nebylo vyslyšeno (argument o finanční destrukci našeho zdravotnictví robotem da Vinci jsem několikrát při jednáních slyšel z povolaných úst – sic!).

Část chirurgů se v té době mylně domnívala, že požadovaná úhrada pro da Vinci bude znamenat snížení úhrady laparoskopických výkonů. Další část chirurgů neviděla v té době robotickou chirurgii oproti slušně zavedenému laparoskopickému přístupu jako zásadní přínos, za který je nutné intenzivně bojovat. Ano, laparoskopický přístup byl na začátku 90. let revolucí, robot da Vinci pro chirurgii byl „jenom“ evolucí. Dlužno dodat, že i ve světě, včetně USA, byly urologie a gynekologie pro robotickou aplikaci favorizovány (Graf 1 – data Intuitive Surgical) a monopol de facto jednoho výrobce úspěšně vylučoval konkurenci tolik potřebnou ke snížení ceny nejen za vlastní přístroj, ale i za akcesoria.

Podíváme-li se na uplatnění robotické asistence v chirurgii v ČR v průběhu posledních let, vidíme, že zachycení jednoznačného trendu ve světě jsme v ČR poněkud promarnili (Graf 2 − data Intuitive Surgical 2019). A dnes je/jsou důvod/y už passé. 

Z Grafu 1 je zřejmý raketový nárůst počtu chirurgických výkonů, který je nepochybně podporován generací da Vinci Xis operačním stolem umožňujícím synchronizovaný pohyb.

Původní marketingová inzerce uvádějící výhody da Vinci oproti manuální laparoskopii, a zejména oproti otevřené operativě (menší ztráta krve, šetrnější výkon apod.), je za námi. Jsme-li v medicíně důkazů, musíme uvést: menší počet konverzí oproti manuální laparoskopii, kratší doba hospitalizace.

V současné době je da Vinci instalován na jedenácti chirurgických pracovištích v ČR – Obr. 1. Průměrné využití přístroje je u nás ve srovnání s Evropou nadstandardní, v okolních státech využití představuje pouze něco kolem poloviny – Graf 3. Robotická radikální prostatektomie byla doplněna o resekční výkony na ledvině a pyeloplastiku, resekce rekta zůstává jedinou limitovanou úhradou robotické chirurgie v oblasti břicha.

A kde je vyspělý svět? V robotické chirurgii břicha se výrazně rozvíjí HPB oblast [5], oblast hiátu a bariatrie [6] a celé volné colon, zejména pravostranné [7].

Autor editorialu správně zmiňuje očekávaný technický rozvoj a možnosti robotické asistence. Nicméně nelze se nezmínit o současné personální situaci na našich chirurgiích. Generační výměna znamená nejen menší počet zájemců o obor, ale i narůstající zastoupení žen [8]. Výhody robotické asistence jsou literárně zmiňovány a mnohdy se výrazněji neliší od zavedené laparoskopické chirurgie. Ale nebude tím zásadním rozdílem a obrovskou výhodou da Vinci výrazně menší fyzická náročnost či nesrovnatelně menší nároky na fyzické zatížení operatéra a tím i velmi žádoucí a předvídavá reakce na feminizaci chirurgie? A podobných dotazů můžeme položit celou řadu.

A co se týče ceny výkonu. Chirurgický radikální výkon indikovaný v rámci multidisciplinárního týmu nadále zůstává nejefektivnější terapií u solidních maligních nádorů. Na tuto skutečnost se zhusta zapomíná při srovnání s velmi drahou systémovou terapií, která mnohdy prodlouží život pacienta v průměru o několik týdnů.

prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

Přednosta kliniky

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN

e-mail: miroslav.ryska@uvn.cz