Covid-19: fakta a mýty

Od března patří infekce vyvolaná novým koronavirem označeným SARS-CoV-2 k zásadním faktorům ovlivňujícím chod českého zdravotnictví, a to napříč všemi obory. Když 12. března vláda České republiky vyhlásila nouzový stav, byl omezen chod celé společnosti a zdravotnická zařízení přešla do režimu „standby“. Výjimečný stav pak nastal pro epidemiology, mikrobiology, intenzivisty a infektology. Validních informací bylo málo, zpočátku se vycházelo z článků, které i když byly publikovány ve velice kvalitních časopisech, vycházely často bez klasického recenzního řízení. Další informace se získávaly z on-line seminářů s kolegy z Číny nebo Itálie. To všechno poskytlo široký prostor pro spekulace, tvrzení a „zaručené“ informace kolující ve vysoké intenzitě v mediálním světě. Medicínu založenou na důkazech přes veškerou snahu v dané chvíli příliš provozovat nešlo. S něčím podobným se současná generace lékařů nesetkala. Nicméně, i přes složitost situace jsme se lecčemus naučili, a tím dle mého názoru nejdůležitějším, byla oprášená schopnost rozlišovat fakta a mýty.

Mýtů byla celá řada, ať už šlo o řízené promořování populace, zázračné protilátkové rychlotesty diagnostikující infekci SARS-CoV-2 ve 29 minutách, či negování používání ústenek Světovou zdravotnickou organizací, donedávna považovanou za globálního garanta kvalitních medicínských dat. Fakt bylo pomálu, diagnostika pokulhávala a první terapie spočívala v podávání antimalarika hydroxychlorochin používaného od roku 1946 ve zcela jiných indikacích, než je léčba onemocnění Covid-19. Podobně bylo doporučováno podávání tzv. proteázových inhibitorů ritovavir a lopivavir, které byly vyvinuty pro terapii HIV infekce. Nešlo přitom o nějaké lokální trendy, ale o obecně akceptovanou situaci, kterou reflektovala různá národní doporučení včetně doporučení Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP [1]. Na druhou stranu je potřeba uvést, že výběr uvedených léčiv vycházel z jejich známého účinku in vitro na SARS-CoV-2 a rovněž z předběžných výsledků publikovaných klinických studií [2]. Exaktnější byla od počátku přímá diagnostika založená na detekci virové ribonukleové kyseliny (RNA), jejíž slabinou však byla velmi omezená dostupnost. Naopak sérologická diagnostika založená na detekci protilátek se ukázala jako velmi problematická.

Jaká je situace po 4 měsících, jak je to s fakty a s medicínou založenou na důkazech? Epidemiologická situace ve světě je nestabilní, i u nás doutnají nebezpečná ohniska, která mohou hrozit požárem. Jednoznačná prohlášení vylučující druhou vlnu pandemie tedy rozhodně nejsou na místě. Nicméně, v případě černého scénáře budeme vědět, co dělat. Naučili jsme se zásady používání osobních ochranných prostředků (OOP), víme, k čemu je ústenka, kdy použít respirátor nebo ochrannou masku s ventilem, správně indikujeme karanténu a izolaci. Naše možnosti diagnostiky jsou na slušné úrovni a detekce virové RNA je dobře dostupná. Dokonce jsou k dispozici opravdové rychlotesty detekující virovou RNA, které lze využít u pacientů indikovaných k urgentnímu chirurgickému výkonu, což významně omezuje nutnost používání speciálních OOP při operacích. Značně se také změnily terapeutické možnosti: jako slušně účinná se ukazuje rekonvalescentní plazma; ve studii s 1059 pacienty prokázal částečný efekt u kriticky nemocných na umělé plicní ventilaci (UPV) protivirový přípravek remdesivir [3], jejž lze nově podat i u nemocných na oxygenoterapii bez UPV; bylo prokázáno, že malá dávka dexamethasonu (6 mg denně) podávána od 6. dne trvání příznaků signifikantně zlepšuje přežití u nemocných s kritickým průběhem Covidu-19 [4]; v neposlední řadě je patrný význam antikoagulační terapie, která příznivě ovlivňuje prokoagulační stav přítomný až u 60 % nemocných s Covidem-19 [5].

Co tedy jsou opravdová rizika a naděje pro příští měsíce? Největším rizikem je jednoznačně druhá vlna pandemie s velkým počtem závažných a kritických případů Covidu-19, která by vedla k přetížení našeho zdravotního systému, a tím ke snížené schopnosti poskytnout nemocným adekvátní péči. Přetížení nemocnic rovněž zvyšuje riziko profesionální infekce, což dále zhoršuje kvalitu péče. Nadějí je, že v případě nepříznivého vývoje epidemiologické situace u nás budou dobře zvoleny indikátory a čas pro zpřísnění hygienických opatření, která náš zdravotní systém této situace uchrání. Opravdovou nadějí do budoucna je pak vývoj účinné vakcíny, který normálně trvá 6 až 9 roků a nyní byl neuvěřitelně akcelerován, což se projevilo ukončením fáze I klinického testování kandidátní očkovací látky [6]. Nicméně ukončení první fáze testování znamená pouze začátek nadějného procesu. Na otázky míry ochrany, jejího trvání a účinnosti vakcinace u rizikových skupin nebudeme dlouho znát odpovědi. Tyto odpovědi ale dobře známe u vakcíny proti chřipce, kterou bychom neměli na podzim opomenout, a snížit tak riziko souběhu Covidu-19 a chřipky.

prof. MUDr. Michal Holub, Ph.D.

ÚVN Praha

Klinika infekčních nemocí

e-mail: michal.holub@uvn.cz