Perioperační akutní trombóza vnitřní karotidy po všeobecném chirurgickém výkonu

Souhrn

Úvod: Průměrný výskyt perioperační cévní mozkové příhody během velkého nekardiálního chirurgického výkonu je nižší než 1 %, což naznačuje, že pro velkou většinu pacientů je zřídka velkým problémem.

Metoda: V našem sdělení prezentujeme 46letou nemocnou po akutní pravostranné hemikolektomii, u které se perioperačně rozvinula pravostranná hemiparéza. Bezprostředním CTAg vyšetřením byl prokázán ischemický iktus v oblasti levé hemisféry jako důsledek trombózy levé vnitřní karotidy. Rekanalizační operační výkon na levé karotidě byl proveden po 14 hodinách od začátku neurologické symptomatologie a neurologický deficit se postupně plně zreparoval.

Závěr: Naše kazuistika podporuje studie, že důkladné diagnostické zhodnocení umožňuje výběr pacientů, kteří mohou mít prospěch z urgentní revaskularizace akutní okluze vnitřní karotidy ve fázi akutní ischemie mozku.

Klíčová slova:

akutní ischemická cévní mozková příhoda − akutní trombóza vnitřní karotidy – akutní trombektomie vnitřní karotidy

ÚVOD

Ischemické cévní mozkové příhody jsou důležitou příčinou morbidity a mortality, zejména u pacientů starších 65 let. Nemocní s aterosklerotickým postižením koronárního řečiště mají často i významné postižení řečiště karotického a riziko perioperačních mozkových ischemických příhod narůstá s věkem až do 10 %. Z tohoto důvodu je před kardiochirurgickým výkonem prospěšná profylaktická karotická endarterektomie, často prováděná jako simultánní výkon. Po výkonech kardiochirurgických a na karotickém řečišti je incidence ischemických mozkových příhod přísně sledována a dosahuje od 1,5 do 5,2 % [1].

O perioperačním iktu po jiných typech chirurgických výkonů − obecných, urologických, ortopedických, hrudních a gynekologických – je známo především z retrospektivních studií. Průměrný výskyt je nižší než 1 %, což naznačuje, že pro velkou většinu pacientů je perioperační cévní mozková příhoda během velkého nekardiálního chirurgického výkonu zřídka velkým problémem. Riziko perioperačního iktu po nekardiálních chirurgických výkonech se zvyšuje s rostoucím věkem a historií předchozí mozkové ischemie. Důsledky takových perioperačních cévních mozkových příhod jsou však devastující. Úmrtnost na perioperační cévní mozkovou příhodu po všeobecných chirurgických operacích se pohybuje od 26 % do 87 % u pacientů, kteří již před výkonem prodělali ischemickou příhodu. Časná úmrtnost na iktus může být důsledkem opožděného rozpoznání a diagnostiky, otoku mozku a intrakraniální hypertenze, zatímco pozdní úmrtnost může být způsobena aspirací, pneumonií, imobilitou a nakonec sepsí [2,3].

Většina perioperačních iktů se vyskytuje do druhého pooperačního dne. Hlavní příčinou cévní mozkové příhody po nekardiálních operacích je v 68 % cerebrovaskulární trombóza. Asi 16 % iktů je embolické povahy a pouze 5 % iktů je způsobeno intracerebrálním krvácením.

KAZUISTIKA

46letá nemocná, gracilní konstituce 52 kg, 173 cm, byla přijata na chirurgickou kliniku v červenci 2019 pro recidivující břišní obtíže trvající od dubna tohoto roku – tlak v epigastriu a opakované zvracení. V předchozích měsících byla vyšetřena gastroenterologem a infekcionistou i chirurgem se závěrem gastroenteritidy. V minulosti byla nemocná operována pro mimoděložní těhotenství, jinak byla zdráva. Opakovaná vyšetření grafická – nativní snímek břicha a sonografie břicha – neprokázaly zásadní patologii v dutině břišní. Během observace na našem lůžku se kolikovité břišní obtíže u nemocné opakovaly a nemocnou jsme indikovali po rozvaze k laparotomii pro podezření na neúplnou střevní obstrukci nejspíše z adhezí po předchozím gynekologickém výkonu. Operační výkon byl zajištěn profylaktickou aplikací nízkomolekulárního heparinu. Překvapivým nálezem v dutině břišní byl scirhotický tumor transversa. Nález byl řešen rozšířenou pravostrannou hemikolektomií, operační výkon byl proveden bez komplikací. Po operaci se nemocná budila s lehkou poruchou řeči, lehkým poklesem pravého ústního koutku a lehkou poruchou hybnosti pravostranných končetin.   Pro přetrvávající a prohlubující se neurologický deficit byla indikována CT angiografie mozku. Radiologický popis CT vyšetření zněl: táhlá disekce arteria carotis interna v krčním úseku pod bazí, vlevo parietálně a v centrální krajině dvě až tři velmi drobná ložiska ischemie charakteru nekrózy, Obr. 1−3.

Konziliárně přivolaný neurolog uzavřel nález jako ischemická CMP v povodí vnitřní karotidy vlevo v centrální krajině na podkladě embolizace z disekce vnitřní karotidy pod bazí s nasedající trombózou, klinicky expresivní afázie, dysartrie, funkčně těžká pravostranná hemiparéza. Doporučil podat Kardégic 500 mg i.v., dále ASA 100 mg/d, pokračovat v LMWH v subterapeutické dávce (Fraxiparine 0,4 ml s.c. à 12 hod. s kontrolou antiXa), dostatečnou hydrataci a rehabilitaci. S odstupem cca 1 týdne kontrola DUSG krčních cév. Při zhoršení stavu naše kontrola, v úvahu by připadalo endovaskulární řešení.

Nicméně z pohledu cévního chirurga jsme se nespokojili s výše uvedeným závěrem a zrevidovali jsme CTAg nález. Z našeho pohledu se jednalo o uzávěr vnitřní karotidy prostou trombózou. Pro trombózu svědčila gracilita tepny u mladé ženy, dlouhodobá nedostatečná hydratace nemocné při chronickém ileu a zvýšená trombogenita při nádorovém onemocnění a současném užívání antikoncepčních preparátů. Po překlasifikování CTAg nálezu jsme se rozhodli pro chirurgickou rekanalizaci uzavřené vnitřní karotidy, možnost endovaskulárního řešení zvažované neurologem jsme po konzultaci s intervenčním radiologem zamítli. Operační výkon proběhl za 14 hodin od začátku neurologické symptomatologie.

Vypreparované karotické řečiště bylo skutečně velice gracilní, na vnitřní karotidě nebyly žádné změny svědčící pro disekci. Lumen gracilní tepny bylo hladké, intima jemná, bez patologických změn. Retrográdní krevní proud i při vyšším systémovém tlaku byl velice slabý. Pomocí Fogartyho katétru jsme provedli trombektomii vnitřní karotidy do plného retrográdního proudu. Poté jsme uzavřeli celou arteriotomii protetickým patchem, Obr. 4.

Po probuzení nemocné bylo patro zlepšení artikulace i hybnosti na pravé dolní končetině, trvala těžká paréza pravé horní končetiny. S odstupem 2 dnů bylo provedeno kontrolní CTAg mozku, karotické řečiště bylo rekanalizované a ozřejmila se hypodenzní ischemická ložiska frontoparietálně vlevo. Na perfuzních mapách však bez alterace perfuzních parametrů.

Pooperační průběh nebyl komplikován, postupně byla obnovena střevní pasáž a zhojena laparotomie. Nemocná byla intenzivně rehabilitována a po 2 týdnech byla přeložena na neurorehabilitační pracoviště. Po měsíční rehabilitaci se neurologický deficit zmenšil do frustní parézy a při kontrole s odstupem 3 měsíců po výkonu pro akutní iktus je již nemocná bez neurologického deficitu, Obr. 5−8.

DISKUZE

Pokusy průkopníků cévní chirurgie obnovit průtok krve při akutním uzávěru vnitřní karotidy končily katastrofickými výsledky nejčastěji následkem pooperačního intrakraniálního krvácení [4,5]. V důsledku toho byly na dlouhou dobu akutní operace karotidy více či méně opuštěny, přestože malá skupina zkušených autorů dále trvala na tom, že urgentní chirurgie u vybraných pacientů bez závažné poruchy vědomí nebo hemoragického infarktu může mít dobré výsledky. Chirurgická rekanalizace uzavřené vnitřní karotidy byla dlouhou dobu akceptována pouze za předpokladu, že revaskularizace proběhne do 6 hodin od začátku ischemické příhody [6].

Nicméně intracerebrální krvácení po ischemické cévní mozkové příhodě je běžně pozorováno i bez rekanalizační léčby. Okada et al. [7] zjistili hemoragický infarkt během prvního měsíce po embolické události u 41 % pacientů. Procento hemoragického infarktu stoupá u středních nebo velkých infarktů ve srovnání s menšími infarkty a riziko krvácení koreluje se závažným neurologickým deficitem a poruchami vědomí.

Protože se prokázalo, že systémová trombolýza je účinná při snižování závažnosti neurologického deficitu a morbidity u akutního iktu, zvýšil se zájem také o akutní intervence u pacientů s cévní mozkovou příhodou [8]. Fibrinolýza samotná může být účinná při okluzi střední mozkové tepny, ale ukázalo se, že je neúčinná při okluzi vnitřní karotidy.

V současné době se intervenční týmy zabývají také akutní okluzí vnitřní karotidy, využívají nová zařízení pro mechanickou trombektomii, intraarteriální lýzu, dilataci a stenting.

Endovaskulární trombektomie a trombolýza je prováděna zejména u postižení intrakraniálních cév nebo při tandemovém postižení − distální konec vnitřní karotidy a proximální úsek arteria cerebri media. Stále ale platí, že při izolované akutní trombóze vnitřní karotidy v krčním úseku je chirurgický přístup při dodržení indikačních kritérií bezpečnější než výkon endovaskulární. Albers et al. v multicentrické randomizované studii došli k závěru, že endovaskulární trombektomie u pacientů s proximálním uzávěrem arteria cerebri media nebo vnitřní karotidy trvající do 16 hodin má lepší funkční výsledky než samotná konzervativní léčba, pokud je ischemická zóna hypoperfundována a není vytvořeno velké ložisko infarktu [9].

Současná diagnostika pomocí počítačové tomografie (CT) nebo magnetické rezonance (MRI) umožňují rychlou a přesnou diagnostiku extrakraniální a intrakraniální vaskulární okluze a s ní spojené akutní ischemické příhody. Při akutní okluzi vnitřní karotidy dochází k neurologické poruše buď v důsledku tromboembolismu, nebo z hypoperfuze mozkové hemisféry u pacientů s nedostatečným kolaterálním průtokem krve. Multimodální perfuzní zobrazení rozliší mezi mozkovou tkání, která je definitivně a nezvratně poškozená, a „tkání v ohrožení“, hypoperfundovaná, ale stále životaschopná, kterou lze zachránit včasnou revaskularizací.

V poslední dekádě několik chirurgických pracovních skupin zveřejnilo své výsledky s urgentní karotickou revaskularizací [6,10−13]. Všechny tyto pracovní skupiny provedly pečlivé předoperační vyšetření a měly dobře definovaná kritéria pro zařazení a vyloučení k akutní operaci. Prokázaly, že urgentní revaskularizace u vybraných pacientů s cévní mozkovou příhodou při akutní okluzi vnitřní karotidy je technicky proveditelná a spojena s přijatelnou mírou morbidity a mortality. Výběr pacientů k urgentní operaci vnitřní karotidy se řídí tradičními aspekty karotické chirurgie, jako jsou extrakraniální postižení karotické tepny, malý či fluktuující neurologický deficit a nevelké intracerebrální postižení. Na druhé straně pacienti s infarkty více než jedné třetiny perfuzní oblasti střední mozkové tepny a s uzávěrem intrakraniálního průběhu vnitřní karotidy nebo střední mozkové tepny jsou vyloučeni z urgentní revaskularizace karotid. Stejně tak pacienti se závažnou poruchou úrovně vědomí budou vyloučeni, protože těžký neurologický nález koreluje s rozsáhlým nálezem grafickým a možnost revaskularizace a záchrana mozkové tkáně je minimální. Naopak se navyšuje riziko intrakraniálního krvácení a zhoršení stavu. Přestože lze získat potřebné diagnostické informace v průběhu několika hodin, průměrná doba od začátku neurologických symptomů do urgentní operace pro akutní uzávěr vnitřní karotidy je v prezentovaných studiích dlouhých 48 hodin.

ZÁVĚR

Naše kazuistika podporuje studie, že důkladné diagnostické zhodnocení umožňuje výběr pacientů, kteří mohou mít prospěch z urgentní revaskularizace akutní okluze vnitřní karotidy ve fázi akutní ischemie mozku. Časový interval pro úspěšnou rekanalizaci se může u jednotlivých pacientů lišit, ale obecně bude úspěšnost vyšší s kratším intervalem. Včasná revaskularizace po akutní ischemické mozkové příhodě je důležitá nejen pro zachování perfuze životaschopného mozku, ale také pro záchranu ischemické, ale dosud neinfarktové tkáně.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

doc. MUDr. Bohuslav Čertík

Valcha E1713

301 00 Plzeň

e-mail: certik@fnplzen.cz