Diskuze k editorialu „Můžeme vyřešit současné problémy regionálních chirurgických pracovišť?“ prof. MUDr. M. Rysky v Rozhledech chirurgie 2/2020.

S obsahem editorialu nelze než souhlasit. Je podložen jednak četnými rozhovory s okresními primáři, které se odehrávají v poslední době na výborech chirurgické společnosti. Výsledkem však je jen konstatování, že není reálná šance těmto pracovištím za současného stavu pomoci. Sám jsem byl nepřímo účasten jednoho takového jednání. Mohu dodat, že situace graduje. Nikdo ji neřeší, nebo nemůže řešit?

Jaká je cesta ze zcela reálně kritické situace?

Především je potřeba hledat příčinu tohoto stavu. Tam je třeba začít. Nejen rozborem současného stavu, který je výsledkem naprosto nekoncepčních řízení resortu zdravotnictví, nekoncepčními a hlavně živelnými zásahy do relativně dobře fungujícího systému po tzv. „sametové revoluci“.

Ustavením systému pojišťoven se zbavilo ministerstvo zdravotnictví možnosti významně resort řídit prostřednictvím financí. Tuto funkci převzaly pojišťovny! Ty se chovají naprosto autonomně především podle zásad byznysu. Je to pochopitelné, ale zákonitě chybí medicínský aspekt!

Lékařská komora deklarovala, že bude dbát na etiku a morální principy lékařské péče. Ptám se: plní bezezbytku tyto normy?

Mechanismus, kterým je schopna plnit tyto zásady, je velmi problematický. A když k tomu přičteme nerespektování, nebo jen velmi problematické respektování stanovisek Lékařské komory ministerstvem a také pojišťovnami, je nabíledni výsledek!

Dalším zásadním krokem byla jistě dobře míněná a také vynucená privatizace lékařské praxe. Za prvé deklarovaná praxe tzv. rodinných lékařů naprosto selhala a minula se účinkem! Mnozí lékaři, dříve takzvaní „obvodní“, se přizpůsobili nedokonalému systému ke svému prospěchu. Přestali sloužit pohotovostní služby, návštěvy pacientů jsou naprostou výjimkou atd. Pacienti v současné době volají RZP, která je distribuuje do nemocnic. Celá situace graduje, a proto se objevilo řešení ministerstva na podporu urgentních příjmů, dokonce s dotacemi.

Proč není odvaha nařídit praktickým lékařům povinnost postarat se o své registrované pacienty v pohotovostní službě? Proč se stalo zvykem přehazovat povinnosti jednoho na někoho jiného? Není to až příliš „demokratické“?

Rozhodně je to nekoncepční. Nemocniční zařízení jsou zbytečně přetěžována, nemohou plnit své základní funkce, jak konstatuje i článek. Chirurgická, ale také interní oddělení jsou trvale přetěžována z velké části balastními problémy, které by mohl za daleko menších finančních nákladů vyřešit praktický lékař! Kolik jen stojí zbytečné převozy RZP? Mnoha pacientům to mimo jiné vyhovuje − nemusejí čekat, je to pohodlné!

Začátek této neblahé situace je rovněž potřeba hledat i ve špatném obsazení chirurgických pracovišť okresního typu. S bezbřeze pojatou privatizací celá řada zkušených chirurgů a také primářů dostala příležitost opustit pracoviště, kde je potřeba řešit celou řadu komplikovaných a někdy i rizikových stavů, a zařídili si privátní praxi. Viděli jsme velmi zřetelně, že v té době došlo k výraznému oslabení řady oddělení na okresech. Došlo i ke generačnímu posunu. Starší zkušení primáři, jistě už unaveni návalem práce po celá léta, odešli na klidnější, a přiznejme i lukrativnější post bez služeb a dennodenních stresů. Byl patrný pokles úrovně poskytované péče. Tomuto faktu nebyla věnována žádná pozornost, možná záměrně! Tam je počátek dehonestace chirurgie jako oboru.

Dalším nesporným faktem je změna atmosféry ve společnosti. Lidé mají stále větší tendence k neopodstatněným stížnostem podporovaným mnohdy dokonce celou řadou ministrů zdravotnictví (a co jich bylo!) a také ochotou právníků k trestnímu stíhání. Zcela se vyloučila možnost skutečně objektivního řešení s garancí krajského odborníka, jehož institut byl zrušen. Ten měl možnost komisionálně posoudit stížnost s určitou odbornou záštitou a v případě průkazu pochybení teprve předat věc k trestnímu řízení. Nelze se tedy divit chirurgovi, že v rizikových situacích k indikovanému, ale problematickému výkonu nepřistoupí.

Ve své podstatě to vede − vzhledem k celospolečenské atmosféře − k defenzivnímu postoji chirurgů. Když se k tomu přidá neochota klinických pracovišť rizikového pacienta převzít, pochopitelná zejména z ekonomických důvodů, vznikají neřešitelné situace, které nepřidají na pohodě na pracovišti, a tedy ani na atraktivitě chirurgické profese. Primáři chirurgických oddělení musejí mít dost dobrodružnou povahu, aby byli ochotní čelit neustálému tlaku vedení nemocnice na ekonomické aspekty, nedostatku personálu na svých odděleních, rostoucím stížnostním praktikám a v neposlední řadě rostoucím požadavkům přicházejícím z terénu.

Vzhledem k problematické koncepci, nebo lépe řečeno nekoncepčnosti řízení zdravotnictví řada klinických pracovišť z výše zmíněných příčin odmítá převzít komplikované pacienty, a naopak po provedení lukrativního výkonu přeloží pacienta na pracoviště okresního typu. Tím klesá ekonomická, ale především i medicínská atraktivita daného pracoviště.

K neochotě mladých chirurgů setrvat na těchto pracovištích tak mimo jiné přispívá i výše zmíněný fakt selekce pacientů a výkonů. Současně častost pohotovostních služeb, kdy lékař pracuje ne podle zákoníku práce, ale daleko více hodin, což je zase způsobeno poddimenzovaným počtem pracovníků.

Nabízí se otázka, zda prokazatelně vysoké počty pracovníků na klinikách zdůvodněné výzkumnou prací a jinými aktivitami a současně atraktivitou práce na klinice neřešit ve prospěch těžce strádajících okresních zařízení…

Další řešení se nabízí v angažovanosti privátních chirurgů, kteří povinnost participace na práci v oblasti akutní nemocniční chirurgie z mnoha důvodů odmítají. Přitom se jedná ve velkém počtu o chirurgy s patřičnou erudicí. V zahraničí se jedná o naprostou samozřejmost už i z pohledu zachování si erudice, že takovýto lékař operuje!

A zejména postgraduální výchova je kapitolou sama pro sebe. Naprosto nesmyslné bylo zrušení takzvané totalitní dvoustupňové atestace, kterou nám záviděly všechny „vyspělé“ západní země! Stačilo z celého systému jen vyloučit „kádrovaní“, které omezovalo nedostatečně prorežimově smýšlející lékaře. Lékaři s první atestací měli možnost vykonávat limitovanou samostatnou praxi. Na atraktivitě rovněž ubrala superspecializace některých pracovišť, která se sice zákonitě prosazuje, ale vede bohužel k zúžení rozhledu mladého ambiciózního lékaře. Atraktivita by měla být vyměněna za efektivitu.

A konečně je zde jiné chápání profese lékaře současnou generací. Nová generace nechápe (pomiňme důvody, zda jsou oprávněné, či ne) svou profesi jako poslání, které vyžaduje spoustu sebezapření, zodpovědnosti, fyzické a psychické odolnosti a je provázeno nepohodlím. Opomíjím v uvedeném článku i ne­ochotu školitelů na klinikách, ale i okresních zařízeních věnovat pozornost školením a vedením rezidentů. Chybí motivace. V minulosti byla motivací starších kolegů možnost převedení části pracovní zátěže na toho mladšího. V současné době, vzhledem k nesmírné administrativní zátěži, se školitelé zbavují právě této administrativy a vlastní školení a praktická činnost jdou do pozadí! Právě proto tato „zbytečná“ práce padá na školence, těm však nic nepřináší − to znají bohatě ze svého pracoviště. Další fakt této praxe je absence lékaře na domovském pracovišti už tak limitně personálně zajištěném.

Nemá asi smysl hořekovat nad rozlitým mlékem. Sami jsme si je nechali rozlít. Nedovedli jsme včas poznat diletantská rozhodnutí politiků, kteří bez znalostí rozhodli o řadě věcí, a opatření, která byla realizována, vedla k této destrukci. Je tedy na nás − pokud ještě zbývá pár lucidních − napravit, co se dá, a uvést celý systém do funkce. Chápu, že některá opatření povedou k nepopulárním zásahům, ale i demokracie má své limity a nelze ji jen zneužívat. Bez zásadních kroků si budeme jen namlouvat, jak je vše optimálně funkční. Politici jsou spokojení, poněvadž nemají naprosto žádnou zodpovědnost za svá rozhodnutí. Na nás je, zda připustíme další trvání tohoto neblahého stavu. A to „neblahý“ považuji za velký eufemismus!

Přestaňme se hádat, na koho hodit odpovědnost! Odpovědnost máme všichni, a pokud neupřednostníme celospolečenské zájmy nad zájmy jednotlivců − což v medicíně platí dvojnásob − z marasmu se nevyhrabeme. Je potřeba si přiznat chyby a konstruktivním jednáním je začít napravovat!

Chce to odvahu a rozhodnost. A to jsou vlastnosti, které by všem nám chirurgům neměly chybět!

MUDr. Jan Kubačák

chirurgie Boskovice

e-mail: kubacak.jan@seznam.cz