Papilární mikrokarcinom a papilární karcinom štítné žlázy na chirurgii EUC Kliniky Zlín

Souhrn

Úvod: Papilární karcinom štítné žlázy (PTC) a zejména mikropapilární varianta (MPTC) jsou nejčastější zhoubné nádory štítnice. Biologické chování není agresivní a prognóza je dobrá. Cílem retrospektivní komparativní studie je zjistit, zda incidence roste i ve Zlínském kraji a jak se daří zařadit méně radikální výkony do klinické praxe.

Metody: Na souborech operovaných pacientů z let 2005–2008 a 2014–2018 jsme sledovali výskyt karcinomů štítné žlázy, papilárního typu a mikropapilární varianty, typy provedených operací, rozsah lymfadenektomie, celkové počty odstraněných uzlin a podíl uzlin s metastázami.

Výsledky: V souboru č. 1 z let 2005–2008 o počtu 1353 pacientů bylo zjištěno 220 karcinomů (16,3 %), z toho PTC u 180 (81,8 %), MPTC tvořil 44,4 % (80 pacientů). U všech pacientů byla konečným výkonem totální tyreoidektomie. Bylo provedeno celkem 18 centrálních a 10 laterálních lymfadenektomií, získáno bylo 280 uzlin, metastáza byla v 29,3 % uzlin. Do souboru č. 2 z let 2014–2018 bylo zařazeno 1569 pacientů, karcinom byl popsán u 318 (20,3 %) pacientů, z toho PTC u 302 (94,6 %), MPTC byla v 215 případech (67,4 %). U 10 pacientů s MPTC byla konečným výkonem hemityreoidektomie. Počty lymfadenektomií se navýšily na 52 C-C a 24 laterálních, bylo odstraněno celkem 376 uzlin, metastáza byla prokázaná v 44,4 % uzlin.

Závěr: Četnost i podíl PTC, a zejména MPTC, ve shodě se zahraničními daty, narůstá. Výrazně však nenarůstá podíl méně invazivních výkonů, které jsou dle zahraničních doporučení dostačující. Je potřeba širší akceptace těchto doporučení indikujícími endokrinology v České republice.

Klíčová slova:

karcinom štítné žlázy – papilární – mikropapilární karcinom – PTC – MPTC

Úvod

Velmi častým nálezem na štítné žláze jsou uzly, které jsou v 5 % tvořeny karcinomy. Karcinom štítné žlázy je vzácný lidský zhoubný nádor, který se vyskytuje asi u 1,5 % populace. V posledních letech se zvyšuje počet nově zjištěných papilárních karcinomů s převahou tzv. nízkorizikových papilárních karcinomů. Papilární karcinom (PTC) je nejčastějším typem maligního nádoru štítné žlázy, vrcholu dosahuje v 6. dekádě věku nemocných. Je diagnostikován také u dětí a mladistvých. PTC je maligní nádor vycházející z folikulárních buněk štítné žlázy. Pokročilejší formy mohou prorůstat přes pouzdro žlázy, infiltrovat infrahyoidní svalstvo průdušnice, nervus laryngeus recurrens (NLR). PTC může mít více ložisek (multifokální) a je citlivý na aplikaci izotopu jódu I131. Citlivosti na radiojód se využívá k doléčení PTC včetně všech diferencovaných karcinomů štítné žlázy (papilárních nebo folikulárních). Aplikace I131 devitalizuje ponechané drobné zbytky štítné tkáně a drobné uzliny s metastatickým postižením. Dle údajů národního onkologického registru a údajů Českého statistického úřadu se incidence PTC proti 80. letům zvýšila čtyřikrát. Papilární karcinomy štítné žlázy do velikosti 10 mm jsou dle TNM klasifikace charakterizovány jako mikrokarcinomy (MPTC) (Obr. 1) a jedná se o klasický papilární karcinom nebo o folikulární variantu papilárního karcinomu. Incidence těchto dvou forem PTC stoupá. Prognóza PTC a MPTC je velmi dobrá a biologické chování mikrometastáz je indolentní, takže je diskutován rozsah chirurgického výkonu. American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), American Association of Endocrine Surgeons (AAES), Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) shodně doporučují u MPTC lobektomii (hemityreoidektomii) jako standardní operační výkon. Cílem naší retrospektivní studie bylo zjistit, zda se incidence PTC a MPTC zvyšuje i u nás na chirurgickém oddělení EUC kliniky Zlín a jak se současná doporučení provádět méně radikální výkony daří zařadit do běžné klinické praxe.

Metody

Retrospektivní studie zahrnuje pacienty operované na chirurgickém oddělení EUC kliniky Zlín (dříve Nemocnice ATLAS Zlín) pro nádorové onemocnění štítné žlázy. Byly vytvořeny dva soubory operovaných pacientů s karcinomy štítné žlázy ve dvou různých obdobích. Výsledky byly srovnány vzájemně a následně s podobnými soubory ze zahraničí. Do souboru č. 1 byli zařazeni pacienti operováni v letech 2005–2008. Do souboru č. 2 pak pacienti operovaní v letech 2014–2018. Sledovali jsme výskyt PTC a MPTC, kdy a v jakých případech byla ještě za hospitalizace doplněna lobektomie druhé strany, tzn., že ve dvou dobách byla provedena totální tyreoidektomie (TTE) s C-C resekcí. C-C segment je ohraničen jazylkou, laterálně a. carotis a distálně jugulem. Lymfadenektomie laterálních segmentů byla prováděna při sonograficky zvětšených a suspektních uzlinách, anebo pokud byly hmatné uzliny. Během výkonu byl vždy vizualizován NLR a jeho vitalita byla ověřena per­operačním neuromonitoringem. Po každém chirurgickém výkonu následovalo rutinní ORL vyšetření druhý pooperační den. Hodnota kalcia a parathormonu byla vyšetřena vždy první pooperační den.

Výsledky

První soubor (soubor č. 1) zahrnoval 1353 pacientů operovaných v letech 2005–2008. V souboru bylo diagnostikováno 220 (16,3 %) karcinomů štítné žlázy, z nichž PTC byl popsán u 180 (81,8 %) pacientů a zahrnoval 80 (44,4 %) MPTC. Žen bylo 156 (86,7 %) a mužů 24 (13,3 %). Průměrný věk byl 54,5 roku. Multifokální typ PTC byl nalezen u 42 (23,3 %) případů. V tomto souboru, pokud byla primární operace provedena jen na jedné straně (lobektomie), byla při nálezu PTC nebo MPTC u všech pacientů doplněna během jedné hospitalizace operace i na druhé straně (lobektomie), tím bylo provedeno úplné odstranění štítné tkáně (totální tyreoidektomie). Žádný MPTC nebyl diagnostikován pomocí FNAB. Ve skupině PTC byla FNAB provedena u 30 % pacientů. Bylo provedeno 18 C-C resekcí a 10 laterálních lymfadenektomií. Celkem bylo odstraněno a vyšetřeno 280 uzlin a metastáza byla potvrzena ve 82 uzlinách, tzn. 29,3 %.

Do souboru č. 2 bylo zařazeno 1569 pacientů operovaných v letech 2014–2018. Karcinom štítné žlázy byl popsán u 318 (20,27 %) pacientů, z toho PTC se vyskytoval u 302 (94,6 %) pacientů, mikropapilární variantu (MPTC) mělo 215 (67,4 %) pacientů. Žen bylo 256 (80,5 %), mužů 62 (19,5 %). Průměrný věk byl 54,39 roku, medián 57 roků. Multifokální typ PTC se vyskytoval u 75 pacientů (23,5 %). Při nálezu PTC byl vždy proveden výkon i na druhém laloku. Při nálezu MPTC byl nález konzultován s ošetřujícím endokrinologem a v 10 případech nebyl proveden výkon na druhém laloku. Celkem bylo provedeno 52 C-C resekcí a 24 lymfadenektomií v laterálním segmentu. Odstraněno bylo 376 uzlin, metastáza byla prokázána v 167 uzlinách, tj. v 44,4 %. (tab1,2)

V obou skupinách byla přechodná porucha funkce NLR do 1 % z celkového počtu „nerve at risk“ (počet nepohyblivých hlasivek je vztažen k počtu NLR a nikoliv k počtu pacientů). Tento pojem lépe vystihuje míru komplikací, protože NLR jako párová anatomická struktura může být u jednoho pacienta dle typu operace poškozena až 2×, na obou stranách.

Diskuze

Karcinomy štítné žlázy mají stoupající incidenci. Koncem minulého století tvořily 1 % ze všech karcinomů. Nyní se počet pohybuje v 1–2 %. Je to sedmý celkově a u žen pátý nejčastěji se vyskytující nádor. V České republice mělo v roce 2011 diagnostikovaný karcinom štítné žlázy 1022 pacientů. V roce 2015 již 1143 pacientů, což představuje narůst o 11,8 %, a někteří autoři mluví o epidemii [1]. Přes zvýšenou incidenci karcinomu štítné žlázy však mortalita klesá. Srovnání našich dvou souborů potvrzuje tento obecný trend nárůstu počtu karcinomů štítné žlázy. Jedná se především o MPTC, který má dle řady autorů excelentní prognózu, a dále o PTC, který má velmi dobrou prognózu. Prevalence MPTC stoupla z 18,4 % (1983–1987) na 43,1 % (1998–2001) [2].

PTC je nejčastější karcinom štítné žlázy v dětském věku (80–90 %) [3]. Weber udává, že v Německu bylo potvrzeno 5leté přežití bez recidivy 93,1 % a celkové 5leté přežití 98,1 % [4]. Na výrazném zvýšení incidence karcinomu štítné žlázy se dle epidemiologů podílí jak skutečný nárůst incidence těchto nádorů, tak i zvýšená diagnostická úspěšnost (overdiagnosis). Vyšší počet karcinomů je diagnostikován díky novým vyšetřovacím možnostem v kombinaci se zvýšeným lékařským dozorem a dostupností zdravotní péče [5].

Diagnóza MPTC je založena na laboratorních a klinických vyšetřeních a specializovaných radiologických technikách. S příchodem FNAB bývá diagnóza stanovena až v 40 % [6]. V našich podmínkách je diagnóza PTC stanovena pomocí FNAB jen ve 30 %. Přestože je snaha u mnoha endokrinologů zkvalitnit diagnostický proces před plánovaným výkonem, provedení FNAB vyžaduje zkušenost, kvalitní přístrojové vybavení a také praxi při hodnocení vlastního cytologického materiálu. Nižší podíl u našich pacientů odpovídá možnostem spolupracujících endokrinologů, z nichž někteří se na rutinním provádění FNAB nepodílejí.

Molekulární genetika prokázala, že v patogenezi maligních nádorů se uplatňují mutace protoonkogenů a tumor supresorových genů. U PTC jde o mutaci BRAF V600E, která je spojena s vyšší agresivitou nádoru, metastázami v lymfatických uzlinách, horší prognózou, vyšším stadiem TNM, častějšími recidivami a úmrtím asociovaným s nádorem. Projevuje se i u obecně nízkorizikových pacientů [7]. Vyšetření BRAF mutace se rutinně neprovádí, což limituje rozhodování o rozsahu výkonu. PTC větší než 10 mm je indikací k TTE. Při nálezu klinicky hmatných suspektních uzlin nebo při sonograficky zvětšených a suspektních uzlinách na krku je indikována lymfadenektomie s radioterapií I131. Výsledek vyšetření BRAF mutace významně ovlivňuje rozhodnutí o rozsahu výkonu, zvláště u MPTC. MPTC je nádor do velikosti 10 mm. Má dobrou až excelentní prognózu. Jde o nádor solitární, bez metastáz v lymfatických uzlinách, bez multifokality.

Stejně jako MPTC má obdobně příznivou prognózu také klasický PTC nebo folikulární varianta PTC. Ostatní varianty PTC (onkocytární, solidní trabekulární, difuzně sklerotizující, velkobuněčný (tall-cell), cylindrický (collumnar cell)) mají agresivnější chování [8,9,10].

Vorländer udává u PTC ≥10 mm výskyt metastáz v 16 %. U PTC ≥20 mm byl výskyt metastáz v centrálním kompartmentu 31,6 % a ipsilaterálním kompartmentu 18,5 % [11].

Zeng ve své studii porovnal u MPTC výskyt metastáz v lymfatických uzlinách centrálního a laterálních kompartmentů. Výskyt metastáz v laterálních kompartmentech byl pozitivní při výskytu 2 a více metastáz v uzlinách centrálního kompartmentu (Obr. 2). Jde tedy o nezávislý prediktivní faktor [12]. Také z našich zkušeností můžeme potvrdit, že při primárním výkonu na štítné žláze, jsou-li popsány metastázy v uzlinách centrálního segmentu, vracejí se tito pacienti posléze k provedení ipsilaterální lymfadenektomie.

Optimální chirurgická terapie PTC a MPTC je diskutována. Na základě prospektivních randomizovaných studií (EBM Level 1) [13] je lymfadenektomie indikována v případě hmatných nebo sonograficky suspektních uzlin. U tumorů velikosti do 10 mm je indikována centrální disekce [11].

Ze studií zaměřených na lymfadenektomii u karcinomu štítné žlázy překvapuje významná diskrepance mezi vysokým počtem maligních lymfatických uzlin (66 %) ve skupině profylaktických disekcí a vzácností klinické lymfatické recidivy (0,4 %) ve skupině, u které lymfadenektomie nebyla provedena [6]. To odpovídá i našim výsledkům, kdy v souboru č. 2 bylo indikováno k lymfadenektomii více pacientů ve srovnání se souborem č. 1 a došlo ke zvýšení počtu pozitivních uzlin z 29 % na 44 %. Toto zvýšení počtu metastáz v uzlinách je způsobeno častější indikací k lymfadenektomii endokrinology na základě sonografického vyšetření uzlin. Dralle udává výskyt metastáz v uzlinách při ipsilaterální C-C resekci 42–86 %, ipsilaterální C-L (centrolaterální) 32–68 %, kontralaterální C-L u 12–24 % a při mediastinální resekci v 3–20 % [14].

Rozsah chirurgického výkonu u PTC je však i nadále diskutován. Existuje shoda v provedení TTE při nálezu tumoru většího než 10 mm. Studie prokázaly nižší mortalitu. Recidiva u PTC se zvyšuje s velikostí nádoru. Desetiletá recidiva roste od 1 cm, kdy je 4,6 %, 1,0–2,0 cm je 7,1 %, 2,0–2,9 cm je 8,6 %, 3,0–3,9 cm je 11,6 %, 4,0–8,0 cm je 17,2 % [13].

Wada doporučuje u pacientů s MPTC s hmatnou lymfadenopatií terapeutickou uzlinovou disekci. Profylaktická uzlinová disekce není vhodná tam, kde není hmatná lymfadenopatie [13].

Existuje shoda v doporučení Deutsche Gesellschaft für Algemein-und Visceralchirurgie (DGAV), British Thyroid Association (BTS), American Thyroid Association (ATA) a Japanese Society of Thyroid Surgeon (JSTS) k provádění lobektomií (hemithyreoidektomií) při nálezu MPTC [4,15]. Od roku 2016, kdy ATA vydala své doporučení, se zvýšil počet provedených lobektomii (hemithyreoidektomií) v USA signifikantně z 17,3 % na 22,0 % [16]. V našich podmínkách je velký tlak na radikalizaci na TTE, a tak kompletní odstranění štítné žlázy. Hlavním důvodem k provedení TTE je jednodušší pooperační sledování, kdy vzestup hladiny thyreoglobulinu je specifický pro relaps onemocnění.

AACE/AAES doporučuje lobektomii (hemityreoidectomii) pro MPTC, pokud jde histologicky o klasický papilární karcinom nebo o folikulární variantu papilárního karcinomu. Nádor nesmí přesahovat přes pouzdro, nejsou diagnostikovány metastázy a není přítomná angioinvaze. Mortalita je zde kolem 0,1 % a míra recidivy je 5 %. V případě výskytu uzlů bilaterálně, při výskytu metastáz, pokud se jedná o malý tumor přes pouzdro (Obr. 3), je doporučována totální tyreoidektomie. Výkon na uzlinách je doporučován v případě hmatných nebo sonograficky zvětšených suspektních uzlin. Profylaktická lymfadenektomie se nedoporučuje [13].     

Závěr

Srovnání souborů č. 1 z let 2005–2008 a souboru č. 2 z let 2014–2018, ve shodě se zahraničními daty, prokazuje stoupající incidenci PTC a MPTC. Tyto nádory mají velmi dobrou, až excelentní prognózu, jsou-li správně léčeny a jsou-li dodržovány zásady bezpečné tyreoidektomie. Doporučení AACE/AAES, ATA, DGAV a dalších provádět u nízkorizikových MPTC jen lobektomii zatím nebylo obecně akceptováno českými endokrinology. Přetrvává snaha přesvědčit chirurga k provedení TTE z důvodu jednoduššího pooperačního sledování. Myslíme však, že vzhledem k světovému trendu ústupu od profylaktických TTE již nastal čas i v naší zemi přehodnotit přístup k léčení tohoto karcinomu.

Práce vychází k jubileu doc. MUDr. Jiřího Gaťka, PhD.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Bohumil Dudešek,

687 07 Kudlovice – Dolina 336

e-mail: bohumildudesek@seznam.cz