Empyém pleurální dutiny – evaluace výsledků jednoho pracoviště

Souhrn

Úvod:

Retrospektivní analýza desetiletého souboru nemocných ošetřovaných pro empyém pleurální dutiny na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice (FN) Plzeň.

Metoda:

Vyhodnotili jsme soubor pacientů s empyémem dutiny hrudní, kteří byli hospitalizováni na Chirurgické klinice FN Plzeň v období let 2007−2016. Zaměřili jsme se na demografickou skladbu souboru, na důvody vzniku empyému u těchto pacientů, na chirurgické výkony prováděné v souvislosti s empyémem, na mikrobiální původce empyémů v našem souboru a v neposlední řadě též na morbiditu a letalitu.

Výsledky:

V daném období jsme ošetřili 103 pacienty s pleurálním empyémem. Jednalo se o 80 mužů (77,7 %) a 23 žen (22,3 %) ve věku 23−83 let (průměrný věk 59,4 roku). 64 pacientů mělo v předchorobí operační či invazivní výkon (62,1 %). Délka anamnézy byla vysledovatelná u 55 pacientů (53,4 %) a byla průměrně 23,1 dne, u zbylých nemocných byla nejasná. 1/3 případů tvoří metapneumonické empyémy, 1/3 pooperační empyémy a 1/3 ostatní příčiny jeho vzniku. Nejčastějším bakteriálním rodem zachyceným v kultivaci byl Streptococcus spp., druhem pak Staphylococcus aureus. Nejčastějším operačním výkonem byla hrudní drenáž (51 %). Zemřelo celkem 13 pacientů (letalita 12,6 %), nejčastější příčinou úmrtí byla sepse, pooperační morbidita byla 34 %.

Závěr:

Empyém pleurální dutiny je závažným onemocněním s vysokou morbiditou a letalitou, jehož operační řešení je spojeno s vysokým rizikem nutnosti reoperace. Pozitivní mykologická kultivace z empyému se zdá být spojena s vyšším rizikem komplikací i úmrtí.

Klíčová slova:

empyém – hrudní drenáž – torakotomie – dekortikace – videotorakoskopie

Úvod

Empyém je definován jako přítomnost hnisu či infikovaného výpotku v pohrudniční dutině. Primární empyém vzniká přímým zavlečením infekce do pleurální dutiny (penetrující poranění, operace, bronchopleurální píštěl), empyém sekundární pak přestupem infekce z okolí, kdy zdrojem bývají jiná zánětlivá onemocnění (pneumonie, abscesy, bronchiektázie, mediastinitis atp.). K diagnostice onemocnění je důležitá jednak anamnéza a dále důkladné klinické a laboratorní vyšetření, doplněné o vhodné zobrazovací metody – skiagram hrudníku (RTG), ultrasonografii (USG), výpočetní tomografii (CT). Mikrobiologické kultivační vyšetření a vyšetření citlivosti jednotlivých patogenů na antibiotika jsou pak nutná k nastavení cílené antibiotické léčby. Léčba empyému je chirurgickou doménou. Jejím cílem je úplná evakuace empyému za plné reexpanze plic, ošetření primární příčiny vyvolávající vznik empyému a eliminace mikrobiálních patogenů. Incidence empyému nadále narůstá a i v dnešní době zůstává velmi závažným medicínským problémem zatíženým vysokou letalitou (15−20 %). V následujícím textu autoři předkládají analýzu desetiletého souboru nemocných s hrudními empyémy ošetřovaných na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice (FN) Plzeň.

Metoda

V rámci studie jsme se zaměřili na retrospektivní analýzu souboru pacientů s empyémem dutiny hrud­ní, kteří byli hospitalizováni na Chirurgické klinice FN Plzeň v období let 2007–2016. Zkoumali jsme skladbu souboru dle věku a pohlaví, důvody vzniku empyému, chirurgické výkony prováděné v souvislosti s empyémem, mikrobiální původce empyémů a v neposlední řadě též morbiditu a letalitu.

Výsledky

V období let 2007−2016 byli na Chirurgické klinice FN Plzeň hospitalizováni 103 pacienti s pleurálním empyémem. Jednalo se o 80 mužů (77,7 %) a 23 žen (22,3 %) ve věku 23−83 let (průměrný věk 59,4 roku). Pravostranná lokalizace empyému byla zjištěna u 56 pacientů (54,4 %), levostranná u 45 (43,6 %), bilaterální u 2 (2 %).

Objektivně bylo možné určit délku anamnézy u 55 pacientů (53,4 %) a pohybovala se v rozmezí 1–110 dnů, průměrně 23,1 dne. U zbylých nemocných (48 pacientů – 46,6 %) byla délka trvání empyému nejasná.

Celkem 39 pacientů před přijetím na naši kliniku neabsolvovalo žádnou chirurgickou léčbu (37,9 %), 64 pacientů mělo v předchorobí operační či jiný invazivní výkon (62,1 %), z toho 34 pacientů (33 %) hrudní drenáž či punkci pro fluidotorax či empyém.

Příčiny vzniku empyému v našem souboru lze co do frekvence výskytu rozdělit do tří hlavních skupin. První třetinu případů tvoří metapneumonické empyémy, druhou třetinu pooperační empyémy a poslední třetinu ostatní příčiny (viz Graf 1).

Pooperační empyémy následovaly nejčastěji po operacích plic − u 20 pacientů. Nejčastěji po lobektomiích či pneumonektomiích (9, resp. 3 pacienti), méně často pak po ostatních výkonech (např. neanatomické resekce, videotorakoskopie – 7 pacientů), u jednoho pacienta vznikl empyém po exploračním výkonu. Další početnou skupinou pooperačního empyému byli nemocní po operacích jícnu či žaludku (10 pacientů), kdy vznikl empyém v důsledku dehiscence či insuficience anastomózy (8 pacientů) či z jiného, nejasného důvodu (2 pacienti). Sporadicky pak empyém pooperačně vznikl po ortopedické operaci hrudní páteře (1 případ) a po kardiochirurgické operaci (rovněž 1 případ).

Nejčastějším bakteriálním rodem zachyceným v kultivaci byl rod Streptococcus. Nejčastěji kultivovaným patogenem byl druh Staphylococcus aureus. Přehled patogenů ukazuje Tab. 1.

Co se provedených chirurgických výkonů při empyému pohrudniční dutiny týče, podrobný přehled uvádí Tab. 2. Celkem 61 empyémů (59,2 %) v našem souboru se podařilo vyřešit první operací, u 42 pacientů (40,8 %) si léčba vyžádala další operační výkony. 26 pacientů (25,2 %) bylo reoperováno jednou, 10x (9,7 %), 5x (4,9 %) a 1x (1 %). Provedené reoperační výkony jsou uvedeny v Tab. 3.

Komplikace po operaci (ať již po první či po reoperaci) nastaly celkem u 35 pacientů (morbidita 34 %). Operovali jsme celkem 98 pacientů. Souhrnný přehled je uveden v Tab. 4.

Délka trvání hrudní drenáže byla v rozmezí 1–172 dnů, průměrně 18,5 dne. Délka drenáže 172 dnů byla naprostou výjimkou, kdy se jednalo o pleurostomii u nemocného s postpneumonektomickým empyémem. Délka hospitalizace se pohybovala v rozmezí 1 až 130 dnů, průměrně 24,4 dne. Co se letality týče, zemřelo celkem 13 pacientů (12,6 %). Nejčastější příčinou úmrtí byla sepse (11 pacientů − 84,6 % zemřelých), případně v kombinaci s bronchopneumonií či multiorgánovým selháním. Jeden zemřelý měl pokročilý karcinom jícnu.

Diskuze

První záznamy o empyému jsou dokumentovány již ve starověkém Egyptě. První zkušenosti s jeho léčbou popsal již před více než 2000 lety Hippokrates [1,2]. Dalšími významnými mezníky v léčbě empyému bylo zavedení uzavřené hrudní drenáže a objev antibiotik. Přes výrazné pokroky v léčbě zůstává empyém (zejména jeho chronická forma) závažným medicínským problémem i v dnešní době. Celková letalita je stále vysoká a je literaturou uváděna v rozmezí 15−20 % [3].

Léčba empyému má tři zásadní úlohy: 1) evakuaci infikovaného materiálu („ubi pus ibi evacua“), 2) potlačení mikrobiálního agens, a 3) reexpanzi plíce a tím zajištění normálních ventilačních poměrů.

Dle patofyziologie vzniku empyému klasifikovala American Thoracic Society empyém do tří stadií. Podle stadia empyému je pak též volen adekvátní léčebný postup [4].

Prvé stadium je exsudativní – je vytvořen řídký výpotek, plíce neztratily schopnost se rozvíjet, po evakuaci výpotku jsou schopny plné reexpanze. Toto stadium trvá zhruba 1–2 týdny [5,6]. Na našem pracovišti empyém v tomto stadiu standardně řešíme hrudní drenáží silným drénem (nejčastěji 28−32 French). Dále je zahájena empirická antibiotická léčba širokospektrými baktericidními antibiotiky, kterou později eventuálně měníme za cílenou dle výsledků mikrobiologické kultivace. U totálních empyémů bývá občas nutné založení dvou hrudních drénů (horního a dolního), které následně umožňují sanační laváže pohrudniční dutiny roztoky antibiotik či dezinficiencií. Nedílnou součástí léčby je dechová fyzioterapie (odkašlávání, dechová rehabilitace, Tri-flow).

Pokud není vznikající empyém řešen včas či je řešen insuficientně, přechází po cca 1 až 2 týdnech do druhého stadia – fibroproduktivního. Při něm dochází k progresi zánětlivých změn, usazování fibrinu a mnohdy ke vzniku sept, která zabraňují plné reexpanzi plíce a komplikují evakuaci empyému při prosté hrudní drenáži. Dostane-li se k nám pacient v tomto stadiu onemocnění, následná léčba se zpravidla odvíjí od rozsahu nálezu. Menší ohraničené kolekce bez dalších sept lze úspěšně drénovat pod USG či CT kontrolou. U rozsáhlejších septovaných empyémů se lze pokusit v rámci zavedené drenáže o lokální fibrinolytickou léčbu (streptokináza, altepláza). Alternativním přístupem je videotorakoskopická (VTS) revize pohrudniční dutiny s evakuací empyému, rozrušením všech sept, řádnou laváží pleurální dutiny a založením její drenáže [5,6].

Ve třetím stadiu onemocnění (cca kolem 4. až 5. týdne nemoci), kdy do vzniklého pleurálního vaku již prorůstají cévy, pleurální vaky fibrotizují a plíce není schopna reexpanze (vzniká tzv. syndrom uvězněné plíce), je jedinou možností řešení operační dekortikace plíce (deliberace plicního parenchymu snesením pachypleury) přístupem z torakotomie, zřídka videotorakoskopicky [5,6]. U pacientů, kteří vzhledem k přidruženým chorobám nejsou schopni torakotomie za účelem provedení dekortikace, lze provést pleurostomii. Poslední možností sanace empyémové dutiny při neúspěchu předchozích metod jsou torakoplastiky.

Ne všichni pacienti s empyémem (zejména v prvním stadiu) jsou však primárně léčeni na specializovaném chirurgickém pracovišti. Například pneumonie bývá ve 44−57 % komplikována výpotkem a až 15 % těchto výpotků přechází do empyému [7]. Vzácností není ani vznik empyému při perforaci jícnu či žaludku (poranění cizími tělesy, iatrogenní poranění, malignity) [8−10]. Literatura popisuje též vznik empyému na podkladě hematogenního rozsevu vzdáleně uložených infekčních ložisek [11−13]. S pacientem s pleurálním empyémem se tak může setkat celá řada nechirurgických oborů (interna, gastroenterologie, pneumologie aj.), přičemž řada z nich v rámci léčby provádí též hrudní punkce či zavedení drenáže pleurální dutiny (většinou pig-tail drén). Na naše pracoviště se tak dostávají nemocní v pozdějších stadiích onemocnění, u kterých méně invazivní léčba selže. V předchozích studiích bylo prokázáno, že jakákoliv hrudní drenáž trvající déle než 7 dnů zvyšuje pravděpodobnost, že bude nutná další léčebná procedura (počínaje antibiotickou léčbou přes torakotomii až k dekortikaci), přičemž s délkou léčby a nutností opakovaných invazivních výkonů narůstá morbidita a s ní i letalita [14].

Pro empyém dutiny hrudní jsme v uvedeném období provedli celkem 98 operačních, resp. invazivních výkonů. Naše výsledky jsou významně ovlivněny tím, že jako nejvyšší pracoviště přebíráme péči o komplikované pacienty, což se negativně projevuje na morbiditě a letalitě. Třetina pacientů měla v době příjmu na naši kliniku průměrnou anamnézu trvání potíží 45,4 dne a absolvovala již léčbu (včetně více či méně suficientní drenáže) na jiném pracovišti. 54 % empyémů (56 pacientů) jsme iniciálně řešili hrudní drenáží, většinou klasicky, méně často CT navigovaně ve spolupráci s radiology. Pouze u minimálního množství pacientů jsme zpočátku vystačili se zavedenou drenáží z cizího pracoviště (5 pacientů, 4,9 %). V této skupině byla morbidita 37,7 %, letalita 17 % a nutnost reoperace 54,7 %. Následný výkon pak probíhal většinou otevřenou operací (70 % − torakotomie s evakuací empyému, ev. dekortikací plíce, resekční výkony na plicích, ošetření průdušky, pleurostomie, torakoplastiky atd.), méně často byl řešen další hrudní drenáží (30 %). U zbylých 46 % z celkového počtu pacientů jsme jako iniciální výkon volili otevřenou operaci – viz Tab. 2 (morbidita 33 %, letalita 9 %, nutnost reoperace 28,9 %). Nejlepší výsledky měla iniciálně provedená torakotomie s dekortikací plíce a hrudní drenáží (24 pacientů, morbidita 20,8 %, letalita 4,2 %, nutnost reoperace 4,2 %).

Co se týče mikrobiálních kultivací z empyému, potvrzujeme výsledek dřívějších studií v tom smyslu, že při kultivaci nejčastěji zachyceným bakteriálním rodem je Streptococcus (35,9 % všech empyémů) a druhem Staphylococcus aureus (30,1 %). Pozitivní mykologická kultivace z empyému je spojena se zvýšeným rizikem komplikací (25,7 % pacientů s komplikací mělo pozitivní mykologickou kultivaci oproti 14,6 % z celého souboru) i s vyšším rizikem úmrtí (38,5 % zemřelých mělo pozitivní mykologickou kultivaci). Není překvapením, že multimikrobiální flóra je z empyému kultivována častěji při mediastinitidě, resp. perforaci jícnu (92 %, resp. 46 % těchto pacientů má v kultivaci 2, resp. 3 a více patogenů). Naproti tomu pooperační a meta­pneumonické empyémy jsou častěji monomikrobiální (74 % a 68 % těchto pacientů má v kultivaci pouze jeden patogen) – svou roli zde může hrát léčebné či profylaktické podání antibiotik, která na mikroby působí selektivně. Nejčastějším patogenem v pooperačním empyému je Staphylococcus spp. (71 %), konkrétně pak druh Staphylococcus aureus (65 %).

S rostoucím věkem pacienta dle našich výsledků signifikantně roste též riziko pooperačních komplikací a letalita i u empyému pohrudniční dutiny – pacienti starší 80 let měli morbiditu 50 % a letalitu 25 %. Jedná se o obecně platnou a předchozími studiemi prokázanou zákonitost [15].

K dnešnímu dni existuje pouze několik randomizovaných kontrolovaných studií porovnávajících VTS a hrudní drenáž jako primární intervenci pro empyém. Tyto studie ukázaly, že pacienti, kteří podstoupili VTS jako primární léčebný výkon, měli méně komplikací a kratší dobu hospitalizace [16,17]. Vzhledem k rizikům, vyplývajícím mimo jiné např. z celkové anestezie při VTS, je však z našeho pohledu nutné pacienty k řešení empyému touto formou indikovat uvážlivě. Velký díl empyémů v prvním stadiu, které by šlo řešit cestou VTS, lze vyřešit pouhou hrudní drenáží. Výhoda dekortikační VTS operace oproti klasické torakotomii je při pachypleuře a při pleurálních srůstech – vzhledem k hrozícímu poranění plíce a pravděpodobné nutnosti konverze – z našeho pohledu sporná. Indikační pole VTS je tedy poměrně úzké – v souladu s proběhlými studiemi se zdá výhodná u vybraných nemocných ve druhém stadiu empyému s tvořícími se septy, nicméně bližší zkušenosti s tímto postupem nemáme, neboť naše pracoviště VTS operace empyému hrudníku standardně neprovádí [5,6,18,19].

Závěr

Empyém pohrudniční dutiny je závažné onemocnění s vysokou morbiditou a letalitou. Chirurgicky je empyém řešen, pokud selžou konzervativní a méně invazivní léčebné modality (antibiotická léčba, pleurální punkce, drenáž tenkými drény). Chirurgické řešení empyému je zatíženo poměrně vysokým rizikem nutnosti reoperace. Stran mikrobiologického pohledu se zdají být závažnější mykotické empyémy, které mají signifikantně vyšší riziko komplikací i úmrtí nemocného nežli bakteriální původci.

Seznam zkratek

FN – fakultní nemocnice

RTG – rentgen, skiagrafie

USG – ultrasonografie

CT – výpočetní tomografie

VTS – videotorakoskopie

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Jan Doležal

Chirurgická klinika, UK, LF v Plzni, FN Plzeň

alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: dolezalj@fnplzen.cz