Dětská chirurgie v 21. století

Dětská chirurgie zůstala i po novele zákona č. 95/2004 mezi základními specializačními obory v České republice, tedy na pozici, která je standardní v zemích Evropské unie [1,2]. Vzdělávací program pro obor dětské chirurgie v minimální délce 5 let zahrnuje základní všeobecný chirurgický kmen a po vlastní specializační přípravě je ukončen atestační zkouškou. Obor zabezpečuje chirurgickou péči od novorozenců po 18leté mladé dospělé. Základními součástmi oboru jsou novorozenecká chirurgie, chirurgie vrozených vad, břišní a hrudní chirurgie, skeletální traumatologie, dětská urologie a dětská onkochirurgie.

Jak vrozené vady, tak běžná onemocnění operujeme až po dosažení optimální stabilizace dítěte při zajištění erudovaného chirurga, anesteziologa a pooperační dětské intenzivní péče [3]. Vzhledem k velikosti České republiky, hustotě zdravotnické sítě a úrovni záchranné převozové služby je v naprosté většině případů možné zajistit léčbu novorozenců a předškolních dětí na specializovaném pracovišti dětské chirurgie. Na chirurgické léčbě dětí školního věku a dospívajících se pak významně spolupodílí oddělení všeobecné chirurgie.

Novorozenecká chirurgie se zejména specializuje na operace předčasně narozených dětí s porodní hmotností pod 1500 g a na operace vrozených vývojových vad. Při operacích novorozenců musíme v první řadě respektovat fyziologické zvláštnosti nestabilního novorozeneckého období a téměř současně se musíme dívat do budoucnosti dítěte. Není výjimkou, že operace provedená v prvních dnech života rozhoduje o další kvalitě života nejen v dětství, ale i dospělosti. Z vrozených vad pak do oboru dětské chirurgie patří vady trávicí trubice (atrezie jícnu, atrezie střeva, konečníku), vady plic (lobární emfyzém), vady ve vývoji bránice (brániční kýla), vady ve vývoji břišní stěny (omfalokéla, gastroschíza) a vady ledvin a močových cest (chlopeň uretry). V České republice je povinný screening všech těhotenství a některé vrozené vady je možné diagnostikovat ještě před narozením. Při nalezení vrozené vady v průběhu těhotenství je otázka, zda nemůžeme zahájit léčbu ještě před narozením, a zabránit tak nevratnému poškození vyvíjejících se orgánů. Možnosti fetální léčby, tedy léčby plodu ještě v děloze matky, zůstávají zatím omezené a jsou přínosné jen pro některá onemocnění, například pro nejtěžší formy vrozené brániční kýly, meningomyelokély, obstrukční uropatie, twin-twin syndrom [4].

V hrudní chirurgii patří do spektra dětské chirurgie operace plicní sekvestrace, cystické adenomatoidní malformace, nádorů mediastina, spontánního pneumothoraxu, komplikací rozpadových pneumonií a plastické operace vpáčeného a ptačího hrudníku. V dnešní době stoupá podíl thorakoskopicky prováděných výkonů, například operace vpáčeného hrudníku se provádí miniinvazivním přístupem, a to technikou MIRPE (minimally invasive repair of pectus excavatum). Pro korekci deformity využívá postupnou remodelaci hrudní stěny působením kovové dlahy umístěné pod prsní kost [5].

Břišní chirurgie u dětí využívá standardně laparoskopickou techniku u běžných diagnóz, jako jsou apendicitida, cholecystolitiáza, nitrobřišní retence varlat a varikokéla. Miniinvazivní operace typu laparoskopické pyeloplastiky, fundoplikace, plastiky brániční kýly, splenektomie, nefrektomie jsou při malé četnosti soustředěny jen do vybraných center dětské chirurgie [6]. 

Onkochirurgie je vzhledem k incidenci solidních nádorů u dětí racionálně koncentrována do dvou specializovaných center (Praha a Brno). Spektrum nádorů se liší od dospělého věku, převažují nádory vzniklé na podkladě embryonální blastémové tkáně (např. hepatoblastom, nefroblastom, neuroblastom). Významná část léčebných protokolů začíná u dětí primární, předoperační chemoterapií, na kterou navazuje radikální chirurgický výkon a další léčebné modality až po megaterapii a transplantaci kostní dřeně. Úspěšnost komplexní léčby je ve srovnání s dospělými vyšší.  

Základní součástí dětské chirurgie je v České republice také dětská traumatologie. Ošetřování zlomenin s respektem k odlišnostem rostoucího skeletu je denní náplní nejen dětské chirurgie, ale jistě i pracovišť chirurgie všeobecné. Těžce poraněné dětí a děti s komplikovanými typy úrazů se léčí ve specializovaných Centrech dětské traumatologie (CDT) [7]. Síť osmi dětských traumacenter pokrývá území celé České republiky (Brno, České Budějovice, Hradec Králové, Ostrava, Plzeň, Praha 2x, Ústí nad Labem). U hemodynamicky stabilních dětí se poranění nitrohrudních a nitrobřišních parenchymatózních orgánů (slezina, játra, ledviny) léčí ve vysokém procentu (85 %) konzervativně při plně zajištěném sledování na JIP/ARO.

Aktuální číslo Rozhledů v chirurgii usiluje o reprezentativní přehled problematiky řešené v dětské chirurgii.

prof. MUDr. Michal Rygl, Ph.D.

předseda České pediatricko-chirurgické společnosti ČLS JEP                               

Klinika dětské chirurgie                                                       

e-mail: michal.rygl@fnmotol.cz