Otevřená versus laparoskopická operace akutní apendicitidy u dětí

Souhrn

Úvod:
Akutní apendicitida je častým onemocněním postihujícím dospělé i dětské pacienty. Základním terapeutickým postupem je odstranění zaníceného červovitého přívěsku. Otevřená apendektomie byla v posledních letech na řadě pracovišť postupně doplněna a někdy i nahrazena laparoskopickým přístupem. Cílem naší práce bylo objektivně porovnat laparoskopickou a klasickou operaci.

Metoda:
Retrospektivní analýza dat souboru pacientů operovaných na Oddělení dětské chirurgie a traumatologie Fakultní nemocnice v Hradci Králové v letech 2009 až 2016. Byly posuzovány dva exaktně hodnotitelné parametry, tedy čas anestezie a čas operace. Třetím hodnoceným parametrem byla doba trvání pooperační bolesti zjištěná podle pediatrické čtyřstupňové škály hodnocení bolesti. Data byla hodnocena jen u homogenní skupiny pacientů s flegmonózní apendicitidou.

Výsledky:
V daném období bylo na našem pracovišti operováno 261 pacientů s akutní apendicitidou, u 166 z nich se jednalo o flegmonózní apendicitidu. 133 dětí bylo operováno laparoskopicky a 33 otevřeně. Získané výsledky byly zpracovány, statisticky významně se liší pouze čas anestezie (p=0,00035), který byl kratší u otevřené operace. Kratší byl i vlastní čas operace, ale jen na hranici statistické významnosti, a nebyl nalezen statisticky významný rozdíl v době trvání bolesti u jednotlivých operačních přístupů.

Závěr:
Laparoskopický přístup při operaci akutní apendicitidy je modernější metodou než otevřená operace a na některých pracovištích je již standardním výkonem. Výsledky naší studie ale potvrzují, že otevřený přístup zůstává srovnatelnou alternativou při léčbě akutní flegmonózní apendicitidy.

Klíčová slova:
akutní apendicitida − otevřená operace − laparoskopie

ÚVOD

Akutní apendicitida je jednou z nejčastějších náhlých příhod břišních v dětském věku [1,2,3,4]. V některých případech lze léčit akutní apendicitidu konzervativně, zlatým standardem léčby je ale chirurgické odstranění zaníceného červovitého přívěsku tlustého střeva [5,6,7,8]. Laparoskopické operace jsou v současné chirurgické praxi běžnými každodenními operačními výkony. Pro své výhody v některých případech nahradily klasické, tedy otevřené přístupy. Laparoskopické operace jsou ve velké většině případů šetrnější pro pacienty. Za hlavní přednosti jsou považovány: snížení pooperačních bolestí, kratší doba hospitalizace, dřívější možnost perorálního příjmu, kratší doba do zahájení plné tělesné aktivity a lepší kosmetický výsledek. Jako nejčastější nevýhody jsou udávány delší čas operace i anestezie a vyšší finanční náročnost operace. Některé sledované parametry, např. doba hospitalizace, však nemusejí být objektivním zhodnocením výhod laparoskopického operování, ale spíše výrazem zvyklostí pracoviště. Přesné hodnocení jiných parametrů, například doby začátku plné tělesné aktivity po operaci, je těžko stanovitelné pro nepřesnost a nespolehlivost získaných údajů. Některá časopisecká sdělení se opírají o zkušenosti získané z chirurgie dospělých pacientů, což může být zavádějící. Překvapením tak může být zjištění, že bolestivost obdobného operačního výkonu je u dětí a dospělých velmi různá. Zatímco laparoskopické operace tříselné kýly u dospělých pacientů jsou bezesporu méně bolestivé než otevřené operace, u dětí byla situace opačná [9].

METODA

V naší práci byla provedena retrospektivní analýza dat z dokumentace pacientů operovaných na Oddělení dětské chirurgie a traumatologie v Hradci Králové v letech 2009−2016. Otevřená apendektomie je na našem pracovišti vždy prováděna ze střídavého řezu v pravém podbřišku. Laparoskopický přístup znamená jeden pětimilimetrový port pro kameru v pupku, pětimilimetrový pracovní port v levém mezogastriu a desetimilimetrový port nad sponou stydkou. Tímto portem je zanícený apendix odstraňován z dutiny břišní. Výplach dutiny břišní je prováděn individuálně dle peroperačního nálezu, vždy u pokročilých apendicitid s purulentním výpotkem v dutině břišní.

V hodnocení jsme se pro účely této publikace zaměřili jen na parametry, které jsou přesně změřitelné nebo neovlivnitelné rozhodováním lékaře. Čas operace a celkový čas anestezie jsou přesné údaje získané z peroperačního záznamu anesteziologa, který je zapisuje do anesteziologického protokolu průběžně během operace. Třetím parametrem je hodnocení bolesti v pooperačním období. Pacientům bývají bezprostředně po operaci ordinována analgetika, tento operační den tedy není hodnocen. Již od prvního pooperačního dne jsou však analgetika podávána pouze při bolesti. Zhodnocení intenzity bolesti je prováděno podle pediatrické čtyřstupňové škály hodnocení bolesti, která je užívána pro všechny děti ve Fakultní nemocnici Hradec Králové (Schéma 1). Od druhého stupně bolesti jsou pacientovi analgetika podávána, pokud sám udává, že má bolesti. U menších dětí jsou podávána tehdy, pokud se rodiče dítěte nebo zdravotní sestra domnívají, že dítě bolesti má. O podání analgetik tedy rozhoduje pouze subjektivní pocit bolesti samotného dítěte, nikoliv rozhodnutí lékaře.

Pro co největší objektivizaci rozdílů mezi laparoskopickou a otevřenou operací byli po zvážení všech faktorů vybráni jen pacienti s peroperačně a histologicky prokázanou flegmonózní apendicitidou. Ve skupině tzv. katarální apendicitidy se jednalo o nepříliš homogenní skupinu pacientů. Dle peroperačního nálezu či histologického vyšetření se ne vždy o apendicitidu skutečně jednalo (mezenteriální lymfadenitida, tzv. negativní laparotomie apod.). Pooperační vývoj a obtíže tak mohly být způsobeny jiným onemocněním, které apendicitidu imitovalo. U pokročilých (gangrenózních a perforovaných) apendicitid se doba podání analgetik velmi různila. Některé děti neměly bolesti ani první pooperační den, jiné naopak po mnoho dní, a proto potřeba analgetik nebyla dána rozdílností typu operace, ale závažností onemocnění zejména v případech těžkých difuzních peritonitid. Jedinou homogenní skupinou tedy byly děti s flegmonózní apendicitidou, u kterých pokročilost zánětu apendixu a tím i závažnost jejich onemocnění byla ve všech případech velmi podobná a pooperační průběh byl na rozdíl od pokročilejších forem zánětu ve všech případech nekomplikovaný. Jen u těchto dětí tedy předpokládáme, že způsob operace (laparoskopická vs. otevřená) zásadně ovlivnil intenzitu pooperačních bolestí.

Do sestavy nebyli zařazeni pacienti, u kterých byla apendektomie spojená s jiným nitrobřišním výkonem, nejčastěji s ošetřením ovariální cysty.

Pro statistické zpracování byl použit dvouvýběrový t-test, neparametrický Mann-Whitney test a Kolmogorov-Smirnov test. Výsledky byly porovnávány s hladinou významnosti α=0,05.

VÝSLEDKY

V období sedmi a půl roku (1. 1. 2009 až 30. 6. 2016) bylo na našem pracovišti provedeno 261 neodkladných operačních výkonů pro akutní apendicitidu, z toho 178 laparoskopicky a 83 otevřeně. U 166 pacientů se jednalo dle peroperačního a histologického nálezu o flegmonózní apendicitidu, ostatní byli ze souboru vyřazeni. 133 apendektomií bylo provedeno laparoskopickým přístupem, zbývajících 33 pacientů bylo operováno otevřeně. Časy operací, časy anestezií a doby podávání analgetik jsou přehledně zaneseny v tabulce viz Tab. 1. Při jejich porovnání je patrné, že na hladině významnosti (p=0,00035) se statisticky významně liší pouze časy trvání anestezie ve prospěch otevřeného operačního přístupu. Kratší byla i doba trvání vlastního operačního výkonu, nicméně rozdíl mezi metodami byl pod hranicí statistické významnosti (p=0,0633). Pro dobu trvání pooperační bolesti nebyl nalezen statisticky významný rozdíl (p=0,69). Výsledky jsou zobrazeny v grafech (Graf 1−3).

DISKUZE

V odborné literatuře existuje velké množství článků srovnávajících otevřenou a laparoskopickou techniku při operacích akutních apendicitid [10]. Většina sdělení se věnuje dospělé populaci, existují ale i články zabývající se dětskou problematikou [11,12]. Nevýhodou mnoha z těchto sdělení je společné hodnocení nekomplikované a komplikované apendicitidy, sestavy tedy netvoří homogenní skupinu pacientů. Při srovnání se užívá řada kritérií, z nichž jen některá jsou skutečně objektivní a nezatížená zvyky pracoviště. Většinou jsou udávány následující výhody laparoskopie: kratší doba hospitalizace [13], snížení pooperačních bolestí, dřívější možnost perorálního příjmu, časnější doba plné tělesné aktivity a lepší kosmetický výsledek. Mezi nevýhody laparoskopie patří zejména delší doba operace i anestezie a cena léčby.

Většina prací, v souladu s našimi výsledky, konstatuje delší operační čas u laparoskopických operací, ale Li [14] udává, že u flegmonózních apendicitid byly laparoskopické operace kratší než otevřené operace, u gangrenózních apendicitid byla již doba operace u obou metod stejná.

Skutečně objektivní posouzení bolesti na základě kritérií hodnocení stupně bolesti a podávání analgetik ve většině článků není, naopak časté je pouze obecné konstatování, že laparoskopický výkon je spojen s menšími bolestmi. Objektivně bolest hodnotil Lejus pomocí desetistupňové VAS scale [15] a zjistil, že pooperační bolesti i pooperačně kontrolovaná analgézie jsou stejné u obou metod, ale 35 % dětí s laparoskopickým přístupem a jen 10 % dětí s klasickou apendektomií mělo bolesti v ramenou. Lintula [16] udává potřebu analgetik u laparoskopických výkonů nižší a Ure stejnou [17].

Kratší doba hospitalizace u laparoskopických operací je uváděna mnoha autory [14,18,19,20,21,22]. Méně často je zmiňována stejná doba pobytu v nemocnici [23,24], delší doba hospitalizace po laparoskopiích je naopak popisována jen vzácně [15]. I v našem souboru byla doba hospitalizace u pacientů po laparoskopické operaci kratší. Při statistickém porovnání byl však rozdíl mezi oběma metodami pod hranicí statistické významnosti (p=0,69). Markar [25] zpracoval ve své metaanalýze 73 150 apendektomií pro nekomplikovanou apendicitidu a 34 474 apendektomií pro komplikovanou apendicitidu. U nekomplikované apendicitidy se otevřené a laparoskopické operace statisticky významně lišily v jediném sledovaném parametru, a to v délce hospitalizace, která byla kratší u laparoskopických operací. U ostatních sledovaných údajů (ranná infekce, nitrobřišní abscesy, pooperační ileózní stavy a rehospitalizace) nebyly nalezeny významné rozdíly. Intenzita bolestí ani potřeba analgetik nebyla hodnocena.

Včasnost zahájení perorálního příjmu záleží zřejmě více na rozhodnutí lékaře než na skutečné schopnosti pacienta bez problémů perorálně stravu přijímat. Na některých pracovištích je ordinována normální strava již první pooperační den, jinde bývá první den ordinována standardně čajová dieta. Zhodnocení zahájení plné tělesné aktivity je zřetelně jen velmi nespolehlivým údajem, který může vycházet jen ze sdělení rodičů. Lepší kosmetický výsledek je těžko objektivním tvrzením, subjektivní dojem z jedné delší jizvy u klasické apendektomie a 2−3 menších jizev u laparoskopického přístupu může být u různých pacientů různý. V počátcích laparoskopického operování byla častá věta, že operační jizva umístěná nízko nad symfýzou je skryta v pubickém ochlupení, což v dnešní době ztrácí na významu.

Serour [26] prováděl 3 dny po všech apendektomiích pro neperforovanou apendicitidu se zcela nekomplikovaným pooperačním průběhem ultrazvuková vyšetření a u téměř poloviny pacientů nacházel patologické ultrazvukové nálezy (kolekce intraabdominální tekutiny, edematózní tuk v mezenteriu a ztluštění střevní stěny). Tyto patologické nálezy, které nezpůsobily žádné klinické obtíže, byly častější po laparoskopických výkonech. Pooperační nitrobřišní abscesy po apendektomii jsou popisovány jak častěji [18], tak stejně často [19,20] nebo i méně často [23,27] po laparoskopických výkonech při srovnání s otevřenou operací.

Jedna z největších souborných prací byla sepsána Espositem [19]. Ten analyzoval 26 studií dětských a adolescentních pacientů s celkovým počtem 123 628 pacientů, kteří prodělali apendektomii (laparoskopická ve 34,1 %, otevřená v 65,9 %). Touto analýzou zjistil, že laparoskopie byla výhodnější téměř ve všech sledovaných ukazatelích (nižší výskyt ranné infekce, nižší potřeba analgetik, časnější návrat k normální stravě, kratší hospitalizace, rychlejší návrat k plné tělesné aktivitě). Rozdíly mezi metodami nenašel pouze v četnosti výskytu nitrobřišních abscesů a délce operace u počínajících apendicitid, naopak u komplikovaných apendicitid byla doba operace delší u laparoskopií. V závěru kontroverzně doporučuje, aby všechny děti indikované k apendektomii byly operované pouze laparoskopicky. Pokud v léčebném zařízení není možnost laparoskopie, doporučuje podat dětem antibiotika a přeložit je na pracoviště, které laparoskopickou operaci provede.

Z výše uvedených citací je patrná výrazná nejednotnost závěrů a doporučení vyplývajících z porovnání klasického a laparoskopického přístupu operací akutní apendicitidy u dětí.

ZÁVĚR

Akutní apendicitida je nejčastější příčinou náhlé příhody břišní u dětí, a proto jsou operační výkony spojené s touto diagnózou každodenní náplní práce dětského chirurga. Po statistickém zhodnocení času operace, času anestezie a trvání pooperační bolesti je patrné, že rozdíly obou těchto operačních metod jsou prakticky zanedbatelné. Laparoskopie je metodou modernější, erudice lékařů v laparoskopii je důležitá pro další rozvoj chirurgie i s výhledem do budoucnosti – robotická chirurgie [28]. Přesto ale dle našeho názoru zůstává správně provedená otevřená apendektomie možnou alternativou laparoskopie pro léčbu akutní apendicitidy.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Radek Štichhauer

Oddělení dětské chirurgie a traumatologie

FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: radek.stichhauer@fnhk.cz