Vývoj názorů na léčení pankreatické nekrózy v posledních 50 letech

AP je onemocnění definované jako náhle vzniklá trvalá bolest v nadbřišku provázená alespoň trojnásobným zvýšením aktivity amylázy v séru a/nebo charakteristickými známkami na CT vyšetření [1]. Za těmito kritérii se ovšem skrývá velmi široká škála klinických obrazů a různě závažných průběhů nemoci – od lehké alterace stavu se spontánním ústupem potíží při nespecifické symptomatické léčbě (lehká AP) až po rychle progredující oběhové selhávání s rozvojem MODS a přes veškerá léčebná opatření nezřídka vedoucí k úmrtí pacienta (těžká AP).

Z hlediska chirurgické léčby je nejzajímavější skupina asi 15 % pacientů se středně těžkou AP (moderately severe AP) [1]. U těchto pacientů se v průběhu AP vyskytnou systémové a/nebo lokální komplikace. Ne sice vždy, ale velmi často jsou systémové komplikace spojené s rozvojem nekrózy pankreatu a peripankreatických tkání v různém rozsahu. Lokální komplikace AP − infekční, viscerální i degenerativní − jsou s nekrózou spojeny prakticky vždy. Zatímco systémové komplikace jsou doménou intenzivní konzervativní léčby, léčení nekrózy v pankreatu a okolních tkáních jsou předmětem trvalého zájmu chirurgů. V následujících řádcích chci připomenout zajímavý vývoj názorů na přístup k léčení pankreatické a peripankreatické nekrózy v průběhu posledních téměř 50 let, tedy za dobu aktivního působení jedné chirurgické generace.

V polovině 70. let 20. století byla opuštěna poměrně krátká epizoda snahy o kauzální řešení AP v samotném zárodku chirurgickou cestou. Idea odstranit pankreatické tkáně hned v začátku nemoci, a předejít tak další intoxikaci organismu z nekrotických tkání i pozdějším septickým projevům, se ukázala chybnou a úmrtnost takto léčených pacientů s AP přesahovala 60−75 % [2,3,4]. V našich zemích se ostatně tato koncepce nikdy významně neuplatnila a převažoval konzervativně chirurgický přístup [5]. Byla-li při laparotomii v časné fázi AP potvrzena nekróza v oblasti slinivky, nebyl prováděn výkon vedený snahou o odstranění nekróz, ale drenáž a následná kontinuální laváž dutiny břišní nebo omezená na omentální burzu.

Určitým kompromisem mezi superradikálním a konzervativním chirurgickým přístupem byla koncepce tzv. předčasné operace (Vorzeitige Operation), indikované původně mezi 2. a 5. dnem, později spíše mezi 5. až 12. dnem trvání AP [6]. Časování operace bylo empiricky stanoveno na dobu, kdy je nekróza pankreatu již vyvinutá a může být potenciálně kompletně odstraněna. Zajímavé je, že tento časový předpoklad o definitivním vývoji nekrózy pankreatu (ne tak ovšem peripankreatických tkání!) byl později prakticky přesně experimentálně potvrzen [7]. Co možná nejčasnější odstranění nekróz bylo motivováno snahou předejít lokálním komplikacím pankreatické nekrózy, zejména septickým. Lokální situace podmíněná především neostrou hranicí nekrotické, prokrvácené a zánětlivě infiltrované peripankreatické tkáně v bezprostředním okolí pankreatu, ale zejména v rozsáhlých oblastech retroperitonea znemožňovala provedení úplné nekrektomie, a septické komplikace tak významně neubývaly. Naopak stále více prací jednoznačně prokazovalo, že operace v průběhu 1. týdne AP signifikantně zvyšují letalitu a oproti odloženému debridement nepřinášejí žádnou výhodu [8,8,10,11].

V polovině 80. let již byl všeobecně přijat názor, že nekróza v pankreatické oblasti má být odstraněna po stabilizaci stavu pacienta s těžkou AP sice co nejpozději, ale dříve, než dojde k projevům sepse z infikování nekróz. Pooperační letalita i morbidita byly u pacientů operovaných ve stadiu sterilní nekrózy výrazně nižší než u pacientů s klinickými projevy sepse a/nebo orgánové dysfunkce vzniklými na podkladě infikované nekrózy [12,13]. Vzhledem k tomu, že se v několika pracích prokázalo, že u většiny pacientů je infekce nekróz nalézána až po 2. týdnu trvání AP [9,12], bylo za ideální dobu k provedení nekrektomie považováno období po začátku 3. týdne průběhu nemoci. Tehdy jsme byli přesvědčeni, že je nutné chirurgicky odstranit všechny nekrózy pankreatu a jeho okolí, neboť je jen otázkou času, kdy dojde k projevům sepse či dalších komplikací [11].

Začátkem 90. let však byly publikovány první klinické studie s úspěšným léčením pankreatické nekrózy bez nutnosti operační intervence (14,15), a to i v případech CT prokázané rozsáhlé nekrózy [13]. K rozšíření nového trendu omezujícího operační aktivitu v případech bez průkazu infekce nekróz přispěl i fakt, že při profylaktickém podávání imipenemu klesl výskyt bakteriální kontaminace nekróz z původních 40−60 % na 20 % i méně [16,17,18], a u nemocných, u nichž k infikování došlo, se septické komplikace vyskytly významně později [13]. Objektivní průkaz kontaminace pankreatických/peripankreatických nekróz CT navigovanou punkcí [19,20] se stala rutinně užívanou metodou a dodnes umožňuje vyčkávání s indikací k nekrektomii podle vývoje klinického stavu pacienta. Výkon pak může být v případě negativního mikrobiologického nálezu odkládán co nejdéle a pacienti se sterilní nekrózou nejsou k odstranění nekróz často vůbec indikováni. Výkon může být vynucen septickými projevy z infikované nekrózy pankreatu nebo již vytvořeného abscesu pankreatu. Výhodou odkládání intervence do období po 4. až 6. týdnu trvání AP je změna charakteru nekrotických tkání v pankreatické oblasti po překonání tohoto období. Tzv. organizovaná nekróza je již dobře ohraničená a částečně zkolikvovaná. Potenciálně kompletní nekrektomie je pak technicky významně snazší a ve vhodných případech téměř úplné kolikvace nekrózy se pak mohou úspěšně uplatnit i miniinvazivní techniky [21,22]. Důvodem pro vynucenou intervenci po tomto období může být ale i sterilní nekróza, pokud pacientům působí opakované bolesti a/nebo obstrukční symptomy (porucha evakuace žaludku či obstrukce žlučovodu). Metodou první volby jsou v takovéto situaci endoskopické metody, ale i laparoskopická či konvenční chirurgie zde mají své místo.

Tento přístup k léčení pacientů s nekrózou pankreatu byl zakotven na začátku 21. století mezinárodním konsenzem [23,24] a s minimálními úpravami platí i v současnosti [25,26,27].

Výhledy do budoucnosti jsou vždy ošidné. Zejména při pohledu zpět, kterým se tento článek vlastně zabývá, je zřejmé, že se mohou vyskytnout nové a nečekané poznatky a zkušenosti. Jak dalece ovlivní vývoj léčení nemocných s pankreatickou nekrózou, je obtížné předvídat. Osobně v chirurgické taktice neočekávám principiální změny. V technickém provedení lze stále sledovat trend ke miniinvazivitě, ovšem i ta má svou hranici a omezení. Zejména v nejzávažnějších případech vynucených nekrektomií a rozsáhlých nekróz konvenční chirurgický přístup o svou zatím nezastupitelnou roli zřejmě nepřijde. Ale kdo ví, co čeká další generace chirurgů.

doc. MUDr. Jan Leffler, CSc.

Hošťálkova 90

169 00  Praha 6

e-mail: jan.leffler@lfmotol.cuni.cz