Chirurgie ve vyšším věku

Stárnutí populace je průvodním jevem rozvinuté části světa. Desetina až pětina obyvatel evropských zemí je podle aktuálních údajů starších 65 let. Nejvíc, tzn. nad 20 %, je starších lidí ve Skandinávii, německy mluvících zemích a na Apeninském poloostrově, v České republice se jedná asi o 15 % obyvatel. Odhaduje se, že do roku 2050 bude podíl starší populace ve vyspělých zemích vzrůstat lineárně, v rozvíjejících se zemích exponenciálně, ovšem s dovětkem, že rychle se měnící svět tyto odhady zřejmě změní (Graf 1) [1].

Věk sám o sobě je relativní pojem. Ke stáří patří velká biologická variabilita. Padesát let dávno není kmetský věk, zvyšuje se podíl současných šedesátníků a sedmdesátníků, kteří se věnují všem životním aktivitám, práci, sportu, zábavě i sexu. Není výjimkou, že osmdesátníci se těší lepšímu zdraví než jejich synové či dcery. Za hranici stáří se považuje šedesát pět let, mladší senioři jsou ve věku 65–75 let, senioři 76–85 a starší senioři ve věku nad 85 let. Vedle kalendářního věku se zmiňuje biologický, resp. fyziologický věk, který je k rozhodování v medicíně zřejmě důležitější než kalendářní.

Stárnutí je však provázeno řadou chorob včetně těch, které je třeba léčit chirurgicky. Delší věk zvyšuje riziko malignity, léčba starých nemocných přináší vyšší pravděpodobnost nestandardní či podstandardní protinádorové léčby, staří nemocní nejsou zařazováni do klinických studií či jsou z nich vylučováni. Prospěch z léčby, vedlejší účinky a očekávatelná délka přežití se liší od mladších. Není vždy jasné, co staří nemocní od léčby očekávají. Statistiky uvádějí data o starých nemocných, kteří jsou podvyživeni, jsou omezeně mobilní, nedostatečně kontinentní, mají kognitivní poruchy nebo depresi. Přesto řada prací uvádí, že chirurgická léčba, její provedení ani výsledky se mezi mladšími a seniory neliší. Nejen že se zvýšila věková hranice, nad kterou se neoperovalo, ale deklaratorně věk sám o sobě dnes žádnou takovou hranicí není. Rozhodnutí o volbě léčby starých nemocných musí tedy vycházet z dobré znalosti jejich stavu, který je jen zčásti vyjádřen například v sice objektivním, ale ne zcela dostatečném hodnocení ASA. Ačkoli subjektivní hodnocení a chirurgická intuice mohou být překvapivě správné, nelze je dobře kvantifikovat ani kvalifikovat. Částečnou oporou jsou různé dílčí testy mobility a vigility. Účinným řešením může být CGA – komplexní geriatrické vyšetření (GCA – Geriatric comprehensive assesment), zahrnující většinu, ne-li všechny důležité aspekty stavu a rezerv seniora. Mezi důvody, proč se toto vyšetření nerozšířilo rychleji, patří nároky na čas a nezbytnost na nálezy vyšetření reagovat. Pomineme-li rozdíly v očekávatelné délce přežití a průvodné choroby, odlišují se mladší a senioři rozdíly ve funkčních rezervách významně v neprospěch seniorů (Graf 2).

Ty patří k hlavním důvodům, proč senioři hůře tolerují operaci, radioterapii, chemoterapii a mají vyšší riziko pooperačních, systémových nebo toxických komplikací. Zkušenost z praxe a údaje z písemnictví se nemusejí vždy shodovat. Infarkty myokardu, ischemická choroba, redukce srdeční ejekční frakce, respirační poruchy a poruchy jaterních a ledvinných funkcí patří k nejčastějším námitkám proti operaci. Ale například z metaanalýzy 52 laparoskopických kolorektálních trialů vyplynulo, že 77 % operovaných seniorů nemělo žádnou restrikci kardiálních funkcí, 79 % plicních funkcí a bez snížení ASA skóre bylo 58 % operovaných. Přitom ve 44 % byli staří nemocní kvůli věku, komorbiditám či poruše orgánových funkcí z těchto trialů vyřazeni!

Možností, jak oddálit hranici vyčerpání po inzultu, kterým je operace, je posílit rezervy seniorů krátkodobou předoperační přípravou zaměřenou na zlepšení kardiopulmonálních funkcí, nutrice, mobility a kognice. Koncept se jistou měrou podobá konceptu fast-track, resp. ERAS, a s podtitulem „making the elderly fit for surgery“, resp. „pre-rehabilitace“ byl testován i u starších a starých nemocných.

Hodnocení „fit“ je jedním ze stručných a jasných vzkazů o možnostech léčby. Týká se nemocných v dobrém stavu, bez komorbidit, jejichž kondice bez ohledu na věk je dobrým předpokladem zvládnutí operace. „Vulnerable“ jsou zranitelní, křehcí nemocní, kteří vyžadují pozornost a péči, a „frail“ nemocní zjevně ohrožení zvýšeným rizikem komplikací a úmrtí, vyplývajícím z pěti známek: špatné nutrice, nedostatečné mobility, síly, energie a fyzické aktivity. Související léčebná doporučení jsou věcná: „fit“ mají být léčeni standardně, „vulnerable“ léčbou „šitou na míru“ a „frail“ symptomaticky, resp. paliativně.

K chirurgické léčbě seniorů patří řada dalších momentů, které stojí alespoň krátce za zmínku.  Klinická manifestace (nejen) chirurgických chorob a stavů bývá u starších nevýrazná a odlišná od mladších; to může být příčinou pozdní diagnózy. Starší nemocní zvládnou stres, ale těžkému stresu čelí špatně pro malé funkční rezervy − ve zkratce – senioři zvládnou operaci, ale ne komplikace. Důležitá je předoperační příprava. Chybí-li, stoupá riziko komplikací. Elektivní operace ve stáří mají výsledky dobré, významně horší následují po akutních operacích, mimo jiné pro absenci přípravy. Důležitým momentem je pozornost věnovaná všem operačním detailům a perioperační péči, protože starší špatně tolerují komplikace. Nezbytná je dokonalá a pečlivá hemostáza, vyloučení perioperační krevní ztráty, hypotenze z jakékoli příčiny, hypotermie, zábrana kontaminace a prevence nebo léčba infekce, šetrná, ale důsledná a sledovaná analgezie, která neohrožuje vznikem pooperačních delirantních stavů, resp. neprohlubuje pooperační kognitivní dysfunkci, pooperační monitorace a rehabilitace s pozorností k respiraci, a vůbec ne v posledním pořadí psychická podpora s přihlédnutím k věkem podmíněným podmínkám – nižšímu psychomotorickému tempu, poruchám sluchu a zraku, poklesu motivace a rezignaci [2].

V české medicíně se chirurgii vyššího věku věnovala řada autorů, knižně již v roce 1977 M. Mann a v roce 2008 J. Šváb s kolektivem. Mannova práce byla ve více ohledech průkopnická, protože prolomil rozpačité mlčení, že léčba má díky věku určité hranice. Vyšší věk v chirurgii byl postupně tématem řady prací v časopisech, zpravidla ve vztahu k určitým subspecializacím nebo problému. Současné číslo Rozhledů přináší pohledy na chirurgii prsu, pankreatu, hrudní chirurgii, laparoskopickou kolorektální chirurgii a tyroidální chirurgii ve vyšším věku. Operace uvedených orgánů a lokalizací považujeme za nezbytné bez ohledu na věk. Že k takovým operacím patří plasticko-chirurgické operace, přesvědčí text o plastické chirurgii u seniorů.

Čtenářům přeji dobré čtení a inspiraci, jak dosáhnout podobných výsledků jako autoři textů.

prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc.

Chirurgická klinika 2 LF UK a FN Motol,

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: jiri.hoch@lfmotol.cuni.cz