Je laparoskopická kolorektální chirurgie bezpečná i u starších pacientů?

Souhrn

Úvod:
Stárnutí je celoživotní biologický proces, který je neodvratný a na jehož konci je stáří. Na konci roku 2016 žily v České republice téměř dva miliony občanů starších 65 let, což představuje 18,8 % populace. Dnes není výjimkou, že jsou operováni pacienti starší 80 let. V indikovaných případech přináší laparoskopická metoda v kolorektální chirurgii výhody i geriatrickým pacientům. Cílem práce bylo zjistit, zda je laparoskopická kolorektální chirurgie bezpečnou metodou i u geriatrických pacientů.

Metoda:
Retrospektivně byla analyzována data 1175 pacientů, kteří v období 2010−2016 podstoupili elektivní resekční výkon laparoskopickou nebo otevřenou technikou v oblasti tlustého střeva nebo konečníku. Sledovaná data zahrnovala základní charakteristiky operovaných pacientů, data související s operační diagnózou, operačním výkonem a pooperační průběh s hodnocením vzniklých komplikací. Pooperační komplikace byly hodnoceny podle klasifikace Clavien-Dindo. Relativní četnost pooperačních komplikací byla analyzována podle věku pacientů (<75 let, ≥75 let) ve vztahu k operační technice (laparoskopická, otevřená).

Výsledky:
Ve skupině laparoskopicky operovaných pacientů ve věku 75 let a starších byl signifikantně delší operační čas. Incidence pooperačních komplikací, morbidita i letalita byly vyšší ve skupině pacientů operovaných laparotomicky. Vzestup morbidity u této skupiny z 34 % na 44 % dosáhl statistické významnosti (p=0,046). Trend vzestupu mortality s věkem u laparotomicky operovaných pacientů statisticky významný nebyl. V laparoskopicky operované skupině se s věkem morbidita zvyšovala jen minimálně (z 32 % na 36 %) a letalita kopírovala situaci u laparotomických výkonů. Nižší incidence pooperačních komplikací u laparoskopicky provedených výkonů zejména u pacientů věku 75 let a starších se projevila v signifikantním zkrácení doby hospitalizace. Z pohledu závažnosti pooperačních komplikací u starších pacientů operovaných laparoskopicky byla potvrzena signifikantně nižší incidence méně závažných komplikací (Clavien-Dindo I–II).

Závěr:
Prodlužující se délka života („aging“) s sebou přináší mimo jiné i zvyšování počtu geriatrických pacientů s onemocněním v oblasti kolorekta, především zvýšením incidence komplikující se divertikulární choroby a kolorektálního karcinomu. Z faktů, uvedených v článku, vyplývá, že u geriatrických pacientů je laparoskopie i v oblasti kolorektální chirurgie stejně bezpečná a efektivní jako metoda laparotomická. Navíc po laparoskopické operaci mají nemocní menší bolesti, dochází ke zrychlení obnovení činnosti zažívacího traktu, zrychlení rekonvalescence a tím snížení výskytu možných komplikací, jako jsou například rané infekce.

Klíčová slova:
stáří − geriatrický pacient − laparoskopie − kolorektální chirurgie

ÚVOD

V průběhu posledního století se délka života v západních zemích prodloužila o několik desetiletí. V roce 1920 se muži měli šanci dožít 47 a ženy necelých 50 let. V Československu za první republiky do roku 1938 se naděje dožití u mužů prodloužila na 56,5 roku a u žen na 60,8 roku. V roce 1968 průměrná délka života mužů dosáhla 67,1 roku a žen 73,4 roku a v roce 1989 dosáhla u mužů 68,1 roku a u žen 75,4 roku. V současnosti se lidé v České republice dožívají stále vyššího průměrného věku. Za posledních 15 let se průměrný věk mužů prodloužil o 4,2 roku, průměrný věk žen o 3,4 roku. Ženy se v průměru dožívají téměř 82 let a muži téměř 76 let. Plyne to z ročenky za rok 2015, kterou zveřejnil Český statistický úřad (ČSÚ) [1].

Stárnutí je celoživotní biologický proces, který je neodvratný a na jehož konci je stáří. Stáří jako etapa lidského života je nejčastěji determinováno na základě vývojové psychologie. Obvykle se v odborné literatuře setkáváme s následujícím dělením stáří: rané stáří − 60 až 74 let; pravé stáří − 75 až 89 let a dlouhověkost – 90 a více let [2−5]. Je však nutné poznamenat, že mnozí autoři, ve shodě s dokumenty WHO (World Health Organisation], o stáří zpravidla hovoří až od věku 65 let. V tomto kontextu je třeba zmínit, že ke konci roku 2016 žily v České republice téměř dva miliony občanů starších 65 let, což představuje 18,8 % populace [6].

Prodlužování délky života s sebou logicky nese i vzrůstající prevalenci benigních nebo maligních onemocnění, která vyžadují chirurgickou intervenci. Dnes není překvapením, že jsou operováni pacienti starší 80 nebo 90 let. Kolorektální chirurgie není výjimkou, vzhledem k faktu, že prevalence kolorektálního karcinomu nebo divertikulární choroby u geriatrických pacientů má stále stoupající tendenci. Bohužel u většiny těchto pacientů jsou mimo základního onemocnění přítomny další závažné komorbidity, jako jsou například kardiovaskulární, plicní, ledvinná onemocnění, zhoršení mobility, obezita a další, které v součtu zvyšují riziko vlastní operace s možnou vyšší pooperační morbiditou a letalitou [7–9]. Biologická rezerva u geriatrických pacientů bývá často hraniční a v případě komplikace je nad síly nemocných nastalou situaci zvládnout.

Laparoskopická metoda je dnes v geriatrické chirurgii používána zcela běžně, například u operací hiátových kýl, adrenalektomií nebo cholecystektomií. V tomto případě je laparoskopie považována za „gold standard“ metodu, tak jako u mladších nemocných [10,11]. V případě kolorektální chirurgie tomu zatím tak není. Z publikovaných studií vyplynulo, že v případě složitějšího resekčního výkonu, může být operační čas laparoskopické metody delší oproti metodě laparotomické. Proto u geriatrických pacientů může být někdy obtížná rozvaha, kdy indikovat nemocného pro laparoskopickou a kdy pro laparotomickou operační metodu.

Autoři ve svém článku retrospektivně analyzují soubor 1175 pacientů, u kterých byl v období 2010−2016 proveden elektivně resekční výkon v kolorektální oblasti laparoskopicky nebo laparotomicky se zvláštním zaměřením na efekt miniinvazivní metody u geriatrických pacientů starších 75 let.

METODA

Retrospektivně byla analyzována data 1175 pacientů, kteří v období 2010−2016 ve Fakultní nemocnici v Motole v Praze, ve Fakultní nemocnici Ostrava a v Ústřední vojenské nemocnici v Praze podstoupili elektivní resekční výkon laparoskopickou nebo otevřenou technikou v oblasti tlustého střeva nebo konečníku. Pacienti s diagnostickou laparoskopií a následnou operací otevřenou technikou byli zahrnuti do souboru otevřeně operovaných. Do skupiny laparoskopicky operovaných byli začleněni pacienti operovaní laparoskopicky, laparoskopicky asistovaně nebo manuálně asistovanou laparoskopickou technikou a také pacienti, u kterých se nepodařilo výkon laparoskopicky dokončit a operaci bylo nutné konvertovat („intention to treat“).

Sledovaná data zahrnovala základní charakteristiky operovaných pacientů, data související s operační diagnózou, operačním výkonem a pooperačním průběhem s hodnocením vzniklých komplikací. Pooperační komplikace byly hodnoceny podle klasifikace Clavien-Dindo [13] jako lehké (Clavien-Dindo III) nebo závažné (Clavien-Dindo III−V). Relativní četnost pooperačních komplikací byla analyzována podle věku pacientů (<75 let, ≥75 let) ve vztahu k operační technice (laparoskopická, otevřená). Pro statistické srovnání spojitých proměnných byl použit Studentův t-test, Mann-Whitney U test a u nespojitých proměnných χ2 testy. P-value menší než 0,05 bylo interpretováno jako statisticky významný výsledek.

VÝSLEDKY

Ze souboru 1175 pacientů bylo na jmenovaných chirurgických pracovištích 525 (45 %) pacientů operováno otevřeně a 650 (55 %) pacientů bylo operováno laparoskopicky. V 56 případech (7 %) bylo nutno laparoskopickou operaci konvertovat. Pacienti ve věku 75 let a více představovali 23 % všech pacientů operovaných otevřeným přístupem a 20 % nemocných operovaných laparoskopicky. Rozdíl v četnosti pacientů 75 let a starších ve skupinách laparoskopicky a otevřeně operovaných nebyl statisticky významný. Relativní četnost konverzí se u starších operovaných nelišila (7 %) proti skupině laparoskopicky operovaných pacientů mladších 75 let. Základní charakteristiky pacientů srovnávaných skupin ukazuje Tab. 1 a 2.

V souboru laparoskopicky operovaných pacientů mladších 75 let bylo vyšší zastoupení mužů a vyšší byl i věkový průměr. Ve skupině pacientů 75 let věku a starších nebyl ve srovnávaných parametrech rozdíl. Základní operační charakteristiky (lokalizace onemocnění, operační časy) v porovnávaných věkových skupinách jsou uvedeny v Tab. 3 a 4.

Ve skupině laparoskopicky operovaných pacientů věku 75 let a starších bylo vyšší zastoupení pacientů operovaných v oblasti rekta a signifikantně delší byly i operační časy. Ve skupině mladších 75 let se operační časy pro srovnávané techniky nelišily. Pooperační průběh v obou věkových skupinách je uveden v Tab. 5 a 6.

Incidence pooperačních komplikací, morbidita i letalita narůstají ve skupině otevřeně operovaných s věkem (Tab. 7). Vzestup morbidity u této skupiny z 34 % na 44 % dosáhl statistické významnosti (p=0,046). Trend vzestupu letality s věkem u otevřeně operovaných pacientů statisticky významný nebyl. V laparoskopicky operované skupině se s věkem morbidita zvyšovala jen minimálně (z 32 % na 36 %) a letalita kopírovala situaci u otevřených výkonů (Tab. 8). Nižší incidence pooperačních komplikací (morbidita) u laparoskopicky provedených výkonů u pacientů věku 75 let a starších se projevila v signifikantním zkrácení doby jejich hospitalizace. Zohlednění závažnosti pooperačních komplikací podle klasifikace Clavien-Dindo je uvedeno v Tab. 9 a 10.

Z pohledu závažnosti pooperačních komplikací u starších pacientů operovaných laparoskopicky byla potvrzena signifikantně nižší incidence méně závažných komplikací (Clavien-Dindo I−II).

DISKUZE

V roce 1991 Jacobs publikoval svoje první zkušenosti s laparoskopickou kolorektální chirurgií [12]. Od té doby bylo publikováno několik základních kontrolovaných randomizovaných studií, které porovnávaly laparoskopickou miniinvazivní a otevřenou kolorektální chirurgii. Všechny tyto studie skončily se závěrem, že laparoskopická miniinvazivní kolorektální chirurgie je spojena s menší pooperační bolestivostí, rychlejší obnovou činnosti zažívacího traktu, zkrácením hospitalizace a se stejným dlouhodobým výsledkem onkologické radikality, celkovým přežitím a „disease-free“ intervalem v porovnání s klasickou otevřenou kolorektální chirurgií pro kolorektální karcinom [9,13−16].

Prodlužující se věk populace se odráží i ve zdravotní péči, dochází ke geriatrizaci medicíny. Tento stav se úzce dotýká i operačních oborů. Při indikacích seniorů k operaci, ať již k laparoskopické nebo laparotomické, je třeba brát v úvahu základní onemocnění a klinický stav. Je vhodné zvážit a porovnat kalendářní věk s  biologickým věkem pacienta.

Na základě prezentovaných údajů v tomto článku lze soudit, že miniinvazivní laparoskopická metoda v oblasti kolorekta je i u seniorů starších 75 let stejně výhodnou, efektivní a bezpečnou metodou jako u mladších pacientů. V našem souboru pacientů s onemocněním v oblasti kolorekta po laparoskopické operaci byl signifikantně nižší výskyt lehčích komplikací (Clavien-Dindo I–II). V ostatních sledovaných parametrech nebyl mezi skupinou pacientů ve věku 75 let a více, operovaných laparoskopicky nebo otevřeně, signifikantní rozdíl.

Stanovení kalendářního stáří je oproti biologickému věku velmi snadné. Kategorizace seniorů podle kalendářního stáří je uvedena v Tab. 11. Oproti tomu nemusí biologický věk, který je pro zvládnutí operační zátěže základním hlediskem, odpovídat věku kalendářnímu. U seniorů je možno se setkat s diskrepancí mezi kalendářním a biologickým věkem oběma směry v intervalu mnoha roků. Oproti kalendářnímu věku je biologické staří určováno mírou involučních změn funkčního stavu a kondice organismu. Stárnutí je velmi složitý biologicko-dynamický proces a přechod mezi středním a vysokým věkem nelze určit jednoznačnou hranicí. U většiny nemocných pokročilého věku jsou přítomny významné komorbidity, uplatňující se na snížení psychosomatické rezervy. Může se jednat především o chronickou obstrukční plicní chorobu, ischemickou chorobu srdeční, diabetes mellitus, morbidní obezitu, degenerativní onemocnění pohybového aparátu, renální onemocnění, degenerativní onemocnění mozku a další. Tyto přidružené závažné choroby mají progerický efekt a mohou zvýšit biologický věk o 10−15 let oproti věku kalendářnímu a mohou ovlivnit rozhodnutí o metodě a rozsahu elektivního chirurgického výkonu [17−19]. Při indikacích k chirurgickému výkonu u seniorů je potřeba zvažovat klinický dopad operační zátěže. U každého pacienta před operací je posuzován jeho klinický stav podle různých skórovacích systémů. Asi nejužívanějším skórovacím systémem před operací je ASA Score (American Society of Anesthesiologists Score) [20], podle kterého lze odhadnout rizikovost pacienta z hlediska operační zátěže nebo přežití 7. pooperačního dne. Tento skórovací systém rozděluje nemocné do pěti kategorií.

Na základě klinických zkušeností lze konstatovat, že věk v rozmezí 65−70 let u jinak zdravého seniora významně neovlivňuje psychosomatickou rezervu organismu vůči stresové situaci, kromě zranitelnější neuropsychické oblasti. Oproti tomu u seniorů starších 75 let narůstá pravděpodobnost omezení kardiovaskulární, ventilační a neuropsychické rezervy. U velmi starých seniorů s věkem nad 80 let kromě již vyjmenovaných rizikových faktorů významně klesá nejen metabolicko-energetická rezerva, ale i svalová síla. Dále se riziko operace výrazně zvyšuje nesoběstačností pacienta a výskytem jednoho či více geriatrických syndromů (demence, delirium, deprese, inkontinence, instabilita, imobilita). Je nutno si uvědomit, že až 50 % geriatrických pacientů s nádorovým onemocněním může být podvyživených, mohou mít kognitivní poruchu, nedostatečnou kontinenci a jsou špatně mobilní a až 25 % těchto pacientů může mít známky deprese nebo deliria [21].

Se stoupající erudicí miniinvazivních operačních týmů při stále sofistikovanějším technickém vybavení operačních sálů se posouvá i věková hranice pacientů operovaných laparoskopicky. Studií, které by se věnovaly přímo hodnocení kolorektální laparoskopické chirurgie u geriatrických pacientů, je relativně málo, ale společné závěry těchto studií jasně potvrzují již známé benefity laparoskopie, které se prokázaly i u seniorů, a to i starších 80 let [22]. Bez diskuze jde o zkrácení délky hospitalizace, menší peroperační krevní ztráty, snížený výskyt pooperačních pneumonií, rychlejší obnovení činnosti zažívacího traktu, snížený výskyt kardiopulmonálních komplikací a v neposlední řadě i snížení raných infekcí. Jedinou nevýhodou, oproti laparotomické otevřené kolorektální resekci, může být u laparoskopické metody často delší operační čas. Grailey [17] právě uvádí, že výhody laparoskopie vyrovnají či dokonce převýší nevýhodu prodloužení operačního času ve srovnání s otevřenou kolorektální resekcí. V metaanalýze bylo porovnáno 569 laparoskopických a 711 otevřených kolorektálních operací u geriatrických pacientů starších 70 let s výsledkem, že nebyl prokázán signifikantní rozdíl mezi jednotlivými skupinami nemocných v incidenci pooperační letality, insuficienci anastomózy nebo pooperačního ileózního stavu. Grailey dodává, že na základě zmíněné metaanalýzy lze konstatovat, že miniinvazivní laparoskopická metoda v oblasti kolorektální chirurgie je výhodná i u geriatrických pacientů [17]. Ke stejným závěrům došli i autoři tohoto článku.

Autoři si uvědomují, že slabinou prezentované práce může být metodika: retrospektivní analýza dat, subjektivní rozhodování, který pacient podstoupí laparotomickou a který laparoskopickou operaci. Naopak pozitivní faktem práce je relativně velký soubor pacientů. Proto z pohledu Evidence based medicine je třeba vzít na vědomí limitovanou spolehlivost takto získaných závěrů.

ZÁVĚR

Prodlužující se délka života („aging“) s sebou přináší mimo jiné i zvyšování počtu geriatrických pacientů s onemocněním v oblasti kolorekta, především zvýšením incidence komplikující se divertikulární choroby a kolorektálního karcinomu. Chirurgická léčba seniorů obsahuje kromě vlastní operace další faktory, do kterých je třeba zahrnout předoperační léčbu a kompenzaci existujících komorbidit, optimalizaci stavu nutrice, kompenzaci mentálního stavu, socioekonomickou situaci, zhodnocení operační zátěže a tím i poměr benefitu a rizika zamýšleného elektivního výkonu.

Z faktů uvedených v článku, stejně tak i z našich výsledků, vyplývá, že i u geriatrických pacientů je elektivní laparoskopie v oblasti kolorektální chirurgie stejně bezpečná a efektivní jako metoda laparotomická. Navíc laparoskopická metoda přináší menší bolestivost, zrychlení obnovení činnosti zažívacího traktu, minimální rané komplikace, zrychlení rekonvalescence a tím snížení výskytu možných komplikací.

Podpořeno MO 1012

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

prof. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

U vojenské nemocnice 1200/1

169 02 Praha

e-mail: mojmir.kasalicky@uvn.cz