Volvulus žlučníku

Gallbladder volvulus

Introduction:
Volvulus of the gallbladder is one of very rare diseases ranked among acute abdomen conditions. Only case reports are described in the literature. The disease presents with acute biliary ailments, often reminiscent of acute cholecystitis. It is more common in frail elderly women and its preoperative diagnosis is very difficult, and therefore this finding is encountered intraoperatively in most cases.

Case report:
In our case report we present the case of a female patient where the volvulus of the gallbladder was found as a surprising discovery during surgery.

Conclusion:
Gallbladder volvulus is a rare disease that presents as acute abdomen. It is most often diagnosed intraoperatively. Cholecystectomy is the most appropriate therapeutic method.

Key words:
gallbladder volvulus – acute abdomen – floating gallbladder

Autoři: R. Hrivnák ¹; V. Čan ¹; I. Rovný ¹; T. Andrašina ²
Působiště autorů: Chirurgická klinika FN Brno a LF Masarykovy Univerzity v Brně, přednosta: prof. MUDr. Z. Kala, CSc. ¹; Radiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy Univerzity v Brně, přednosta: prof. MUDr. V. Válek, CSc. ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2017, roč. 96, č. 7, s. 309-312.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Úvod:
Volvulus žlučníku patří mezi velmi vzácná onemocnění, která řadíme mezi náhlé příhody břišní. V literatuře se popisují pouze kazuistická sdělení. Jde o onemocnění, které se prezentuje pod obrazem akutních biliárních potíží, často připomínajících akutní cholecystitidu. Postihuje častěji starší hubené ženy a jeho předoperační diagnostika je velmi obtížná. Nejčastěji se proto setkáváme s tímto nálezem až peroperačně.

Kazuistika:
V prezentované kazuistice uvádíme případ pacientky, u které jsme nalezli volvulus žlučníku až jako překvapivý nález během operace.

Závěr:
Volvulus žlučníku je vzácné onemocnění, které se prezentuje jako náhlá příhoda břišní. Nejčastěji je diagnostikován peroperačně. Nejvhodnější terapeutickou metodou je cholecystektomie.

Klíčová slova:
volvulus žlučníku – náhlé příhody břišní – pendulující žlučník

ÚVOD

Náhle příhody břišní patří mezi závažná onemocnění, která mohou ohrozit život pacienta. Mezi časté náhlé příhody břišní patří akutní cholecystitida nebo biliární kolika. Naopak volvulus nebo torze žlučníku se řadí mezi velmi vzácná, resp. raritní onemocnění. Stejně jako u volvulu tenkého střeva dochází i u volvulu žlučníku k přetočení žlučníku kolem vlastní osy, čímž dochází k okluzi tepenného zásobení a žilní drenáže a následně k ischemii žlučníku. Volvulus žlučníku poprvé popsal v roce 1898 Wendel [1]. Postihuje většinou starší a hubené pacienty, častěji ženy (cca 84 %), ve věkovém rozmezí 65–75 let. V literatuře se objevují pouze kazuistická sdělení. Od první zmínky bylo celosvětově publikováno přibližně 500 případů tohoto vzácného onemocnění [2].

Na rozdíl od akutní cholecystitidy, která vzniká nejčastěji na podkladě cholecystolithiázy a má nejčastěji formu flegmonózního zánětu [3], je vztah mezi cholecystolithiázou a volvulem žlučníku nejasný, resp. nebyla prokázaná jednoznačná souvislost. Vyskytuje se pouze u 25–50 % pacientů. Předoperačně se diagnostikuje velmi obtížně. Při akutních potížích pacienta se na volvulus žlučníku velmi nepomýšlí. Proto nalézáme torzi žlučníku nejčastěji až peroperačně. Nejvhodnější léčebnou modalitou je cholecystektomie.

KAZUISTIKA

92letá pacientka byla přivezena RZP na chirurgickou ambulanci FN Brno pro 2 dny trvající bolesti břicha. Bolesti lokalizovala do pravé poloviny břicha, nezvracela, byla bez vyprazdňovacích potíží. Anamnesticky byla pacientka po apendektomii, dále po TEP pravého kyčelního kloubu, neužívala chronickou medikaci, byla kachektického habitu. Klinicky bylo břicho bolestivé v pravém mezogastriu a pravém hypochondriu, bez hmatné rezistence, Murphyho příznak byl negativní, břicho bez peritoneálního dráždění. Pacientka byla anikterická, skléry byly bez ikteru, byla afebrilní, oběhově stabilní.

V laboratoři jsme prokázali elevaci CRP na 56,7 mg/l, leukocytózu 13.10⁹/l, bilirubin byl v normě, jaterní soubor včetně sérových amyláz bez elevace. Rtg břicha neprokázal žádnou patologii, jako vedlejší nález byla prokázána luxace TEP pravé kyčle. Ultrasonografické (UZ) vyšetření prokázalo nadhraniční šíři žlučníku na 4,5 cm, žlučové cesty bez dilatace, stěna žlučníku se zesílením na 4–5 mm se stratifikací, intraluminálně menší množství sludge, bez jednoznačných konkrementů (Obr. 1). Pacientku jsme přijali na chirurgickou kliniku k infuzní, analgetické a antibiotické terapii. Při této konzervativní terapii došlo k subjektivnímu zlepšení potíží. Následující ráno však opět udávala silné bolesti pravé poloviny břicha, v laboratoři narostlo CRP na 245 mg/l, leukocyty vzrostly na 15,8.10⁹/l. Na kontrolním UZ břicha byla progrese rozšíření stěny na 7 mm se stratifikací, dále prosáknutí lůžka a drobný lem tekutiny v hepatorenálním prostoru (Obr. 2). Na základě progrese klinického a laboratorního nálezu byla pacientka indikována k akutní cholecystektomii.

Šířka žlučníku 4,5 cm, stěna žlučníku se zesílením na 4−5 mm se stratifikací
Fig. 1: Gallbladder width 4.5 cm, wall thickening to 4−5 mm, stratified — **Obr. 1. Šířka žlučníku 4,5 cm, stěna žlučníku se zesílením na 4−5 mm se stratifikací Fig. 1: Gallbladder width 4.5 cm, wall thickening to 4−5 mm, stratified**

Ultrazvukový obraz dilatace stěny žlučníku na 7 mm
Fig. 2: Ultrasound image dilation of the gallbladder wall at 7 mm — **Obr. 2. Ultrazvukový obraz dilatace stěny žlučníku na 7 mm Fig. 2: Ultrasound image dilation of the gallbladder wall at 7 mm**

Provedli jsme laparotomickou operaci. Peroperačně jsme nalezli gangrenózně změněný žlučník s prosakující žlučí (Obr. 3, 4). Žlučník byl přetočený v podélné ose o 360 stupňů, jednalo se o kompletní volvulus se zaškrcením v oblasti a. cystica a d. cysticus. Příčinou byl dlouhý závěs žlučníku. Po derotaci a identifikaci důležitých struktur jsme provedli cholecystektomii standardním způsobem s podvazem a. cystica a d. cysticus. Do podjaterního prostoru jsme uložili břišní drén, který jsme extrahovali 1. pooperační den. Pacientka zvládala perorální příjem bez potíží od 1. pooperačního dne. Pro dušnost a pro rtg známky pravostranné bronchopneumonie jsme nasadili ATB terapii, která byla úspěšná. Stehy jsme extrahovali 9. pooperační den. Pacientka byla propuštěna 16. pooperační den ve stabilizovaném stavu, po přeléčení pravostranné bronchopneumonie. Histologicky se jednalo o gangrenózní cholecystitidu. Na ambulantní kontrole týden od propuštění byla pacientka bez komplikací, s ránou zhojenou primárně.

Gangrenózní hydropický žlučník, torze v místě cévního svazku
Fig. 3: Gangrenous and hydropic gallbaldder, torsion of the vascular bundle — **Obr. 3. Gangrenózní hydropický žlučník, torze v místě cévního svazku Fig. 3: Gangrenous and hydropic gallbaldder, torsion of the vascular bundle**

Gangrenózní žlučník po otevření dutiny břišní
Fig. 4: Gangrenous gallbladder after opening the abdominal cavity — **Obr. 4. Gangrenózní žlučník po otevření dutiny břišní Fig. 4: Gangrenous gallbladder after opening the abdominal cavity**

Hydropický žlučník se ztluštělou stěnou, uložený vedle stěny břišní. Cholecystolithiasa není patrná.
Fig. 5: The hydropic gallbladder, with a thickened wall and positioned adjacent to the lateral abdominal — Obr. 5. Hydropický žlučník se ztluštělou stěnou, uložený vedle stěny břišní. Cholecystolithiasa není patrná. Fig. 5: The hydropic gallbladder, with a thickened wall and positioned adjacent to the lateral abdominal

DISKUZE

Volvulus žlučníku je velmi vzácné onemocnění, jehož incidence je podle různých zdrojů 1/365 520 hospitalizovaných pacientů [4]. Přestože nejčastěji postihuje starší nemocné, hlavně ženského pohlaví, bylo popsáno několik případů i u mladých lidí a dětských pacientů. Kitagawa referoval v roce 1997 dvě kazuistiky žlučníkového volvulu u chlapců ve věku 4 a 5 let [5].

Příčina vzniku volvulu žlučníku není jasná. Diskutuje se o různých příčinách, nejčastěji se jedná o anatomické odchylky žlučníku (např. dlouhý závěs žlučníku, tzv. „mezenterium“ žlučníku v oblasti d. cysticus a a.cystica, kdy žlučník leží volně v dutině břišní – „floating gallbladder“, resp. pendulující žlučník) [6]. U starších pacientů může úbytek tělesného tuku a atrofie jaterního parenchymu vést k prodloužení závěsu žlučníku [7]. Volvulus může být kompletní s přetočením o 360°, jehož výsledkem je omezení cévního zásobení žlučníku s rozvojem ischemie až gangrény stěny. Podobně tomu bylo i u naší pacientky. Nekompletní volvulus se projevuje jako intermitentní biliární potíže charakteru biliárních kolik.

Předoperační diagnostika je obtížná. Standardní vyšetřovací metodou je ultrasonografické vyšetření, které ale nemusí být v diagnostice volvulu žlučníku specifické. Ve většině případů je nálezem zvětšený žlučník s prosáknutím stěny, někdy až hydropických rozměrů, v okolí s volnou tekutinou. Někdy lze nalézt tzv. „uzlík d. cysticus“, který může poukazovat na volvulus žlučníku předoperačně [8]. V případě nejasného nálezu lze doplnit CT břicha (Obr. 5). CT známky víru žlučníku mohou signalizovat jeho torzi [9]. Dalšími CT známkami volvulu žlučníku mohou být horizontální osa žlučníku, lokalizace d. cysticus napravo od žlučníku, známky zánětu žlučníku – rozšíření a edém stěny [5]. V našem případě byla pacientka vyšetřena ultrazvukem, na kterém nebyla předoperačně diagnóza torze stanovena, byly viditelné známky zvětšeného žlučníku s rozšířením stěny, s prosáknutím lůžka a výpotkem kolem žlučníku. Vzhledem ke klinickému obrazu, elevaci CRP a nálezu na UZ nebylo CT vyšetření indikované.

Laboratorní vyšetření je nespecifické, elevace CRP a leukocytóza ukazují na zánětlivý proces, jaterní soubor včetně bilirubinu bývají v normě. Symptomatologie je nespecifická. Většinou se projevuje náhle vzniklými bolestmi břicha, někdy se zvracením. Klinicky lze nahmatat rezistenci v pravém hypochondriu při hydropicky zvětšeném žlučníku. Naše pacientka měla bolesti pravé poloviny břicha, nezvracela, žlučník nebyl hmatný. Laboratorní ukazatele byly kromě zvýšeného CRP a leukocytózy v normě. Klinický obraz typicky připomíná akutní cholecystitidu, proto je často indikovaná operace a torze žlučníku je většinou překvapivým nálezem během operace. Někteří autoři popisují triádu k diagnostice volvulu žlučníku. Ta zahrnuje specifické symptomy (krátká anamnéza potíží, bolesti břicha a zvracení), klinické příznaky (hmatná rezistence, diskrepance mezi tělesnou teplotou a tepovou frekvencí), fyzický status pacienta (kachektický starší nemocný s deformitou páteře) [10].

Terapie tohoto onemocnění je jednoznačně chirurgická. Časná diagnóza a operace jsou prevencí vzniku komplikací, jakými jsou perforace žlučníku s biliární peritonitidou. Typicky u starších pacientů mohou tyto komplikace výrazně zvýšit morbiditu i mortalitu v časném pooperačním období. Operaci lze provést klasickým, laparotomickým přístupem, nebo také laparoskopicky, což je v současné době metoda volby. Vzhledem k tomu, že u volvulu žlučníku jde většinou o náhodný peroperační nález, nesmí být tímto chirurg překvapen. Největší záludností jsou v tomto případě změněné anatomické poměry v oblasti Callotova trojúhelníku. Proto je nutné dbát na pečlivou revizi dané oblasti, derotaci žlučníku, někdy punkci s odsátím obsahu a cíleným přerušením d. cysticus a a. cystica.

ZÁVĚR

Volvulus žlučníku je vzácné onemocnění, které patří do skupiny náhlých příhod břišních. Typicky jsou postižené starší hubené ženy. Předoperační diagnostika je obtížná, pacienti jsou většinou k operaci indikovaní pod obrazem akutní cholecystitidy. Nález volvulu žlučníku je proto překvapivým nálezem až peroperačně. Nejvhodnější terapeutickou metodou je akutní cholecystektomie, ať už klasickou nebo laparoskopickou cestou.

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Radoslav Hrivnák

Kroftova 23

616 00, Brno

e-mail: radoslav.hrivnak@seznam.cz

Zdroje

1. Wendel AV. A Case of floating gall-bladder and kidney complicated by cholelithiasis, with perforation of the gall-bladder. Ann Surg 1898;27:199−202.

2. Pu TW, Fu CY, Lu HE, et al. Complete body-neck torsion of the gallbladder: a case report. World J Gastroenterol 2014;20:14068−72.

3. Weber P, Kubešová H, Procházka V, et al. Akutní stavy u chorob jater, žlučníku a žlučových cest ve stáří. Čes Ger Rev 2008;6:156–60.

4. Aibe H, Honda H, Kuroiwa T, et al. Gallbladder torsion: case report. Abdom Imaging 2002;27:51–3.

5. Kitagawa H, Nakada K, Enami T, et al. Two cases of torsion of the gallbladder diagnosed preoperatively. J Paediatr Surg 1997;32:1567–9.

6. Janakan G, Ayantunde AA, Hoque H. Acute gallbladder torsion: an unexpected intraoperative finding. World J Emerg Surg 2008;3:9.

7. McHenry CR, Byrne MP. Gallbladder volvulus in the elderly. An emergent surgical disease. J Am Geriatr Soc 1986;34:137–9.

8. Dasyam AK, Koo J, Stahlfeld Miller M, et al. The cystic duct knot sign: case report with description of a new ultrasound sign of gallbladder torsion. Emerg Radiol 2015;22:445–7.

9. Tajima Y, Tsuneoka N, Kuroki T, et al. Clinical images. Gallbladder torsion showing a whirl sign on a multidetector computed tomography scan. Am J Surg 2009;197:e9-10.

10. Lau WY, Fan ST, Wong SH. Acute torsion of the gallbladder in the aged: a re-emphasis on clinical diagnosis. Aust N Z J Surg 1982;52:492–4.