Jednoduchá technika perkutánního podvazu akcesorních žil hemodialyzačních zkratů

Souhrn

Úvod:
Špatně maturující hemodialyzační zkrat je často řešeným problémem na pracovištích hemodialýzy. Etiologie bývá různorodá, nedostatečné žilní řečiště, stenóza v anastomóze či na odvodné žíle a v neposlední řadě též přítomnost kolaterálních žil. V současné době běžnými přístupy k redukci žilních kolaterál jsou chirurgické podvazy nebo endovaskulární embolizace, jsou však časově, organizačně i finančně náročné. Alternativou jsou různé typy perkutánních podvazů. Přinášíme popis výkonu jednoduchého perkutánního podvazu akcesorních žil za asistence zobrazovacích metod a analýzu souboru našich pacientů.

Metoda:
Retrospektivní analýza prospektivně nabíraných pacientů s nerozvíjejícím se dialyzačním zkratem. Jako kritérium úspěchu bylo stanoveno provedení úspěšné hemodialýzy do 4 týdnů od výkonu.

Výsledky:
V průběhu 2 let (březen 2015 – leden 2017) jsme u 7 pacientů provedli 11 podvazů kolaterálních žil, u všech došlo k maturaci zkratu pro potřebu provedení kvalitní hemodialýzy do 2, resp. 3 týdnů.

Závěr:
Nová technika je rychlá, levná, s dobrým klinickým i kosmetickým efektem.

Klíčová slova:
hemodialyzační zkrat – kolaterální žíly – perkutánní podvaz

ÚVOD

Adekvátní cévní přístup je nezbytnou podmínkou kvalitní hemodialyzační léčby u pacientů s chronickým renálním selháním. Používanými přístupy jsou nativní cévní zkrat, zkrat pomocí umělé cévní protézy a dialyzační katétry. Nativní arteriovenózní zkrat (AVF) je preferovaným hemodialyzačním přístupem zejména pro nízké riziko infekčních komplikací a dobrou životnost [1,2]. Umělé cévní protézy – grafty – jsou zatíženy kratší životností pro vysoké procento okluzí i vyšším výskytem infekčních komplikací [3–6]. Centrální žilní katétry bývají spojené s častým výskytem infekčních komplikací a jsou asociovány se zvýšenou mortalitou chronicky dialyzovaných pacientů [7].

Po vyšití AVF až ve 25–40 % [8–10] dochází k nedostatečnému rozvoji pro potřeby účinné hemodialýzy. Záchrana nematurujícího zkratu je často zásadní pro další osud pacienta.

Spektrum příčin nedostatečného rozvoje zkratu bývá různorodé [2,11], nicméně přítomnost velkého množství žilních kolaterál odvádějících část krevního toku a snižující tak šanci na dostatečnou hypertrofii hlavní odvodné žíly bývá možnou příčinou nedostatečného vyzrání AVF [9,12]. Uzávěrem těchto akcesorních žil můžeme dosáhnout významného navýšení průtoku zkratem, který podpoří jeho maturaci. Optimálně se snažíme dosáhnout průtoku kolem 500 ml/min. [13,14]. Běžně používané metody chirurgického podvazu nebo endovaskulární embolizace jsou časově, organizačně a finančně náročné.

V roce 2002 byla Faiyazem publikována metoda perkutánního podvazu akcesorních žil [9], kdy se přes kůži nakládaly a zevně zauzlily 2 stehy z nevstřebatelného materiálu. Nevýhodou byly diskomfort pacienta, kožní nekróza v místě stehu a časné rekanalizace. V říjnu 2015 kolektiv lékařů kolem Iraniho (Boston, Massachusetts) publikoval metodu perkutánního podvazu za pomoci ultrazvukové navigace, tzv. Iraniho metodu [15]. Spočívá v „in plane“ sonograficky navigovaném zavedení Hawkins-Akins jehly (Cook) pod a nad akcesorní žilní spojkou ze dvou drobných kožních incizí, provléknutím monofilamentního vlákna a zanořením stehu s uzly do podkoží. Tato metoda vzhledem ke kontrolované pasáži jehly podkožím je jistě vhodná v místech, kde se potřebujeme vyhnout anatomicky důležitým strukturám (arterie, kmen fistule, nerv apod.), nicméně ve většině případů je zbytečně složitá.

Na našem pracovišti jsme od března 2015 bez znalosti Iraniho procedury začali používat jednodušší typ podvazu. Rozdíl je v použití běžného vstřebatelného atraumatického stehu a též v tom, že po sonografické verifikaci anatomických poměrů samotné naložení stehu již probíhá bez ultrazvukové navigace.

Popis výkonu perkutánního podvazu

U každého pacienta jsme provedli fistulogafii, detailně zhodnotili přívodnou tepnu, anastomózu, žílu v oblasti kanylačního segmentu i stav centrálních žil a stav kolaterálního žilního systému. Všechny kolaterální žíly, posouzené jako hemodynamicky významné, jsme verifikovali sonograficky a v případě jejich dostupnosti v podkoží byly zakresleny na kůži. Místo plánovaného podvazu bylo ošetřeno infiltrační lokální anestezií (Mezocain 1 %). V blízkosti zakreslené žíly byly z obou stran provedeny drobné incize velikosti cca 2 mm. Poté již bez přítomnosti sono navigace byla jednou incizí zavedena jehla s nití ze vstřebatelného materiálu o síle 2–0 nebo 0 (20 mm, 1/3, tapper cut, Novosyn, B-Braun), podebrána žíla a jehla vypíchnuta druhou incizí (Obr. 1, 2), následně přes stejnou incizi vedena zpět podkožím nad žílou a byla vypíchnuta první incizí (Obr. 3). Na vytvořené kličce kolem žíly byly naloženy 2 chirurgické uzly, těsně zataženy a steh zanořen do podkoží (Obr. 4, Schéma 1). Těsnost uzávěru byla posuzována ihned po naložení stehu sonograficky (Obr. 5–7) nebo fistulografií (Obr. 9–11). V případě nedostatečného uzávěru byl naložen stejným způsobem přes stejné incize druhý podvaz. Kožní incize byly adaptovány, naložen náplasťový steh nebo pouze sterilní krytí (Obr. 8). Po výkonu byli pacienti sledováni na stacionáři oddělení hemodialýzy a po 2 hodinách propuštěni do domácí péče.

METODA

Cílem naší studie je retrospektivně zhodnotit metodu žilní ligace prováděnou perkutánně za asistence zobrazovacích metod na angiografickém sále nebo sonografické vyšetřovně. Malý soubor pacientů nám nedovolil detailnější statistické zpracování.

Všechny výkony jsme provedli na angiografickém pracovišti v ambulantním režimu. V období březen 2015 až leden 2017 jsme použili techniku perkutánního podvazu se zanořeným stehem u 7 pacientů s dysfunkčním nativním hemodialyzačním zkratem a celkem jsme podvazovali 11 žilních kolaterál. V souboru byli čtyři muži a tři ženy, věk pacientů 23–69 roků (průměr 55,6; SD±18,3) (Tab. 1). Časy od vyšití zkratu do intervence se pohybovaly od 6 týdnů do 5 měsíců v závislosti na míře naléhavosti na zahájení hemodialyzační léčby. Šest pacientů mělo nematurující radiocefalickou fistuli (RC AVF) s množstvím žilních kolaterál na předloktí, jedna pacientka brachiocefalickou fistuli (BC AVF) s poklesem průtoku s epizodami vzniku trombózy částečně na podkladě stenózy zkratu, částečně na podkladě kompetice s vyzrálou kapacitní zlodějskou kolaterálou krátce za anastomózou, opakované perkutánní angioplastiky (PTA) byly bez efektu. Ostatní pacienti měli též stenózu v průběhu zkratu a vždy byla provedena její PTA, nicméně podvazovány byly pouze ty kolaterály, které i po provedené PTA byly subjektivně zhodnoceny jako hemodynamicky významné. Jeden pacient měl podvazovány 3 akcesorní žíly, tři pacienti 2 žíly a tři pacienti po jedné žíle, vše během jednoho sezení, průměrná doba na 1 podvaz byla 10 min. Kvalita podvazu byla posuzována hned po naložení stehu angiograficky či sonograficky. Podvaz byl zhodnocen jako kvalitní při úplné zástavě toku nebo při těsném zúžení s výrazným obleněním toku v kolaterální žíle. U dvou pacientů byly další 2 významné kolaterální žíly embolizovány spirálkami (VortX, Boston Scientific) pro jejich špatnou dostupnost perkutánnímu podvazu (Obr. 11). Pacienti byli nadále sledováni pouze klinicky na pracovišti hemodialýzy. Jako kritérium úspěchu bylo stanoveno provedení kvalitní hemodialýzy do 4 týdnů od provedeného výkonu.

VÝSLEDKY

Všechny RC fistule vyzrály pro potřeby hemodialýzy za 2, respektive za 3 týdny od výkonu, fungují 4–20 měsíců (průměr 12,9; SD± 6,0), v pěti případech bez obtíží, ve dvou případech byla nutná reintervence pro vznik restenózy žilního úseku za anastomózou po 1, respektive po 7 a 19 měsících. Pacientka s recidivujícími trombózami AVF je po provedeném výkonu 17 měsíců bez obtíží. Neobjevily se žádné infekční komplikace, 1x přechodná bolest ruky řešená podáním analgetik. Dvě podvázané akcesorní žíly na kontrolním UZ za 1 měsíc částečně rekanalizovaly bez vlivu na funkčnost AVF. Kosmetický efekt po zhojení byl dobrý u všech pacientů.  

DISKUZE

AVF je nejvýhodnější hemodialyzační přístup u pacientů s chronickým renálním selháním vzhledem k nízkému riziku infekčních komplikací a má relativně dlouhou životnost. Bohužel podíl primárně nerozvíjejících se zkratů je velmi vysoký, dle pracovišť 25–40 % [16–18]. Záchrana těchto nematurujících zkratů je zásadní pro prognózu a komfort pacientů. Některé studie ukazují, že akcesorní žilní spojky se podílejí na primárním selhání až ve 40 % [12,18] a eradikace těchto kolaterál podpoří navýšeným průtokem maturaci zkratu [9,18–20].

Obvyklým řešením nadbytečných žilních kmenů je jejich chirurgická ligace nebo embolizace spirálkami. Chirurgický přístup je časově a organizačně náročný. Vyžaduje operační sál, větší tým lidí, větší incizi s nutností preparace. V případě hluboko uložených žil a anatomicky složité situace bývá identifikace akcesorní žíly obtížná nebo bez sonografické či skiaskopické navigace nemožná. Embolizace spirálkami se provádí v rámci diagnostickoterapeutického výkonu na pracovištích intervenční radiologie. Samotná katetrizace žilních kolaterál může být obtížná a časově náročná, embolizace spirálkami je zatížena rizikem dislokace a migrace s nebezpečím uzávěru zkratu, rizikem infekce s tromboflebitidou a kožních erozí nad spirálkou. Další nevýhodou jsou vysoké finanční náklady, zvláště při použití odpoutatelných spirál nebo okluderů [21]. Nicméně tuto metodu považujeme za vhodnou u hluboko uložených žil.

Perkutánní ligace žilních kolaterál [9] provedená prostým podebráním žíly jehlou přes kůži s naložením stehu a uzlením na povrchu je proveditelná u povrchově uložených kolaterál, stehy se ale musejí odstranit za 3–10 dní. Tento přístup je zatížen vyšším rizikem infekce v místě ligace, kosmetickým defektem a velkým procentem rekanalizací.

Iraniho metoda perkutánního podvazu pod ultrazvukovou navigací je metoda jednoduchá, ale též časově náročnější a omezeně umožňuje použití vstřebatelného šicího materiálu. Její uplatnění vidíme v situacích, kde je potřeba se vyhnout jiné důležité anatomické struktuře, např. tepně.

Naše technika perkutánního podvazu je vhodná pro povrchově uložené žíly bez důležitých anatomických struktur v blízkém okolí. Podkožně uložený steh šetří kůži, snižuje riziko infekčních komplikací, velmi drobné incize jsou ošetřené náplasťovým stehem nebo pouze sterilním krytím, tedy bez větších kosmetických defektů. Použitím vstřebatelného materiálu předcházíme možným komplikacím, jako jsou vznik stehového granulomu nebo fistule. Metoda je jednoduchá, nevyžaduje katetrizaci cílové žíly ani její preparaci. Vzhledem k malé časové náročnosti je proveditelná na angiografickém pracovišti při diagnostické fistulografii nebo na sonografických vyšetřovnách při kontrolním vyšetření a nevyžaduje extra sezení. Nevýhodou se může jevit určité procento rekanalizací, kterými jsou ale zatíženy všechny výše popisované techniky. Vycházíme z předpokladu, že není nezbytně nutné dosáhnout absolutní zástavy toku nebo trvalého uzávěru kolaterální žíly. Navýšený průtok je potřeba pouze po dobu nezbytně nutnou pro maturaci AVF, která po provedeném výkonu trvá obvykle 2–3 týdny. Případná rekanalizace podvázané žíly již na funkci vyzrálé AVF nemívá vliv.

Přestože počet pacientů v naší studii je malý, což považujeme za hlavní limitaci naší studie, vidíme tuto metodu jako jednoduchou a vysoce efektivní a jistě ji budeme v budoucnu nadále používat. Věříme, že si najde své místo mezi dalšími intervenčními radiology i mezi lékaři hemodialýzy, kteří běžně využívají ultrazvuk ke kontrolám hemodialyzačních zkratů.

ZÁVĚR

Námi použitá technika perkutánního podvazu nabízí účinnou, minimálně invazivní, časově a finančně nenáročnou metodu eradikace kolaterálních žil.

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Miroslav Šercl

RDG oddělení

Krajská nemocnice Liberec a.s.

Husova 10

460 01 Liberec

e-mail: miroslav.sercl@gmail.com