Hodnocení diagnosticko - terapeutického postupu chirurga

Znalectví z lékařských oborů je v poslední době skloňováno ve všech pádech, zejména z hlediska návrhu nového zákona, který by výrazně změnil doposud platný zákon č. 36/1967 Sb. ze dne 6. dubna 1967 o znalcích a tlumočnících ve znění zákonů č. 322/2006 Sb., č. 227/2009 Sb. a č. 444/2011 Sb. Z textu návrhu je však zřejmé, že se změny týkají především sankcionování znalců s návrhem prakticky neproveditelné kontroly správnosti jejich posudků (Šmejkal V, 31. 5. 2016).  Pro znalce, a zejména pro posuzovaného chirurga, se tak nic nemění. V tomto duchu informoval členy výboru České chirurgické společnosti dne 22. 6. 2016 předseda právní kanceláře České lékařské komory JUDr. Jan Mach s tím, že s vysokou pravděpodobností zmiňovaný nový zákon v parlamentu neprojde.

Pojďme se podívat na současnou situaci, ve které se může ocitnout každý z nás chirurgů a řada znalců pro obor chirurgie. Chirurgie (a traumatologie) je v četnosti vyšetřovaných a souzených případů hned na druhém místě za případy z oboru porodnictví. Je jednoduché, a především bezplatné, oznámit na policii podezření ze spáchání trestného činu nedbalosti s následkem poškození zdraví či smrti pacienta. Je to výrazně jednodušší, než od začátku podstupovat finanční rizika občansko-právního sporu. Chirurg je tak v současné době hned za porodníkem druhým „nejohroženějším druhem“ v klinické medicíně.

Nebudu se zabývat vyčíslováním bolestného a ztíženého společenského uplatnění po traumatech či operacích (nyní zařazeno pod nový samostatný obor bez ohledu na odborné zaměření znalce – sic !). Chtěl bych se krátce zamyslet nad nebezpečím, které takové obvinění pro chirurga znamená a jak je jeho postup hodnocen znalcem (znalci). Vycházím ze své zkušenosti celé řady vypracovaných znaleckých posudků, z větší části „revizních“, a výpovědí u soudů (slovo „revizní“ posudek není správné, ale uvádím ho pro zjednodušení).

Znalec dostane spis s kopiemi lékařské a ošetřovatelské dokumentace, případně s již vypracovaným znaleckým posudkem/y a s položenými otázkami. V naprosté většině případů je lékařská dokumentace vedena neúplně či ledabyle, mnohdy se neshoduje lékařská dokumentace s údaji uvedenými v dokumentaci ošetřovatelské. Zažil jsem i situaci, kdy nebyl napsán operační protokol, kdy některé údaje byly dodatečně vpisovány. Mnohdy závažná rozhodnutí chirurga nejsou v dokumentaci zdůvodněna. A přitom by stačily 3–4 věty epikrýzy.

Znalec pracuje v souladu se zákonem a svým svědomím. Nedostatečná dokumentace může vést k naprosto odlišnému závěru jeho posudku než by očekával posuzovaný, který se ve své nízké právní povědomosti či sebeklamu hodnotí větou: „udělal jsem vše, co jsem udělat mohl, víc udělat nešlo a udělal jsem to správně“…

Nízké právní povědomí většiny z nás se projeví často hned u prvního výslechu na policii či u soudu. Ze zápisů, které jsou z výslechů pořizovány, mnohdy vyznívá zbytečné sebeobvinění či nesprávné obvinění kolegy, což bývá negativním argumentem u soudu a někdy i „oříškem“ pro znalce. A to již nezmiňuji, že před podpisem si vyslýchaný patrně text ani nepřečte. Jak jinak si vysvětlit úroveň zápisu, která neodpovídá vysokoškolskému vzdělání chirurga… 

K hodnocení diagnosticko-léčebného postupu musí znalec přistupovat metodou ex ante. Znamená to vžít se do momentu, ve kterém chirurg učinil rozhodnutí, přistoupil k výkonu, řešil komplikaci apod. Do svého úsudku musí nutně zařadit i stávající technické a personální možnosti chirurga. A poměrně často narazí na situaci, kdy chirurg přecenil svoji zkušenost a možnosti svého pracoviště a pustil se do komplikovaného výkonu namísto toho, aby odeslal včas pacienta na specializované pracoviště. 

Ve specifické situaci se ocitá často znalec, který je požádán o vypracování „revizního“ posudku. Mám na mysli zejména případy, kdy předchozímu znalci (znalcům) byla celá kauza poměrně jasná: chirurg postupoval non lege artis a jeho diagnosticko-terapeutický proces vedl k poškození zdraví nemocného. V případě, že se „revizní“ znalec ztotožní se závěry předchozího posudku, jeho práce může být jednodušší ve srovnání se znalcem prvním. Celý problém má „přežvýkaný“ předchozím znalcem. Stačí se důkladně seznámit se spisem.  Ale co když se se závěrem předchozího posudku neztotožní? Co když dospěje k závěru, že celý případ byl posouzen metodou „ex post“ a první znalec nebral na zřetel konkrétní situaci, v níž se posuzovaný chirurg nacházel v onu osudnou dobu? Nebo co když původní posudek neuvádí všechna fakta nebo je vypracovaný lékařem jiného oboru, který žádného chirurgického pacienta v životě neviděl (např. soudním patologem)?  V těchto případech se dostává do nelehké situace. Nejde jen o to dospět k přesvědčení, že v projednávané kauze nejde o trestný čin, což je úkol soudce. Musí srozumitelně doložit a vysvětlit své přesvědčení jak v posudku, tak i při soudním výslechu, a to soudci – tedy člověku právně vzdělanému, ale medicínskému laikovi.

Kromě toho je třeba zmínit, že v některých případech neexistuje „jeden správný názor“ a znalci se mohou ve svých posudcích výrazně lišit, aniž by některý z posudků byl nutně nesprávný. Kdo zažil, pochopí. Ať již jako postižený nebo jako znalec.

Z mé zkušenost vyplývá, jak ošidné může být, když je znalec vzdálen od současné chirurgické praxe. Někteří znalci, kteří již léta na chirurgiích nepracují, by znaleckou činnost provádět neměli. Není též přijatelné, aby chirurga posuzoval znalec jiného oboru. Obě tyto podmínky nebývají vždy dodrženy. Opakované připomínky jak ze strany výboru České chirurgické společnosti, tak i ze strany právní kanceláře České lékařské komory, zůstávají nevyslyšeny.

Musíme počítat s dalším nárůstem počtu stížností, trestních oznámení, policejních vyšetřování a projednávání u soudů. Všichni víme proč. Proto bych chtěl apelovat na nás, chirurgy, abychom byli pečliví ve vedení dokumentace, nepodceňovali právní ochranu a zlepšování svého právního povědomí. Dovolím si také tvrdit, že k řadě kauz by vůbec nemuselo dojít, kdyby chirurg a personál chirurgického či spolupracujícího pracoviště věnoval čas pacientovi nebo jeho příbuzným a řádně celý léčebný postup či vzniklé komplikace vysvětlil.

Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

U Vojenské nemocnice 1200

160 00 Praha 6

e-mail: miroslav.ryska@uvn.cz