XXVI. Petřivalského − Rapantovy dny

Ve dnech 21.–22. dubna se uskutečnily XXVI. Petřivalského − Rapantovy dny v Olomouci, organizované přednostou I. chirurgické kliniky FN Olomouc prof. MUDr. Čestmírem Neoralem, CSc., a jeho týmem. Je milou povinností autorů konstatovat, že proběhly, jak je již tradicí, velmi úspěšně za pozornosti plného sálu posluchačů, a to jak z řad lékařů, tak i sester. Vzhledem k tomu, že oba autoři se aktivně zúčastnili lékařské sekce dne 21. 4., věnované celé první dopoledne ve dvou blocích problematice onemocnění pankreatu, dovolí si omezit se na některé poznámky a postřehy, které jak z dobře připravených přednášek, tak i bohaté diskuze vyplynuly.

Tematicky se většina přednášek týkala karcinomu pankreatu. Pro poslední období je typické, že chronická pankreatitida nebývá často nosným tématem odborných akcí. Nemocných indikovaných k operačnímu výkonu pro algickou formu chronické pankreatitidy či její komplikace ubývá. Pozornost je proto upřena na karcinom. Pod ním se rozumí především duktální adenokarcinom, který je z malignit pankreatu nejčastější (cca 85 %) a má nejhorší prognózu. Důvodů zabývat se touto problematikou je několik:

• Počet nemocných s nově diagnostikovým karcinomem pankreatu každoročně narůstá a v současné době přesahuje v ČR již 2300 s prevalencí vyšší než 4000. Tato diagnóza je na 7. místě v pořadí výskytu solidních malignit, v příčině úmrtnosti je čtvrtá. Česká republika je na 1. místě v incidenci a na 2. místě v mortalitě v Evropě.
• Přetrvává omezený pokrok v dlouhodobém přežívání v průběhu posledních 2 dekád, a to především pro přetrvávající pozdní diagnostiku. A to nehledě na zlepšení indikací, propracovanější radikalitu operačního výkonu, zlepšení perioperační péče – vše v rámci multioborových týmů specializovaných pracovišť.
• Radikální výkon, podmínka dlouhodobějšího přežívání, je indikován pouze u 15 až 20 % nemocných. Ostatní pacienti jsou léčeni paliativně či symptomaticky. Vzhledem k omezené účinnosti současné chemoterapie a tzv. cílené terapie zůstává většina nemocných bez šance na zásadní prodloužení života. 
• Nevyřešená problematika se netýká pouze neschopnosti stanovit účinný screeningový program, ale i absence využití současných možnosti. De novo diagnostikovaný diabetes mellitus II. typu není doposud považován za impulz ke sledování a zahájení efektivního vyšetřovacího programu s cílem zvýšit podíl časných diagnóz.
• Nedaří se snížit počet operovaných, kteří z operačního výkonu zjevně neprofitují, a naopak zvýšit počet radikálně operovaných, kteří z výkonu profitují. Nedaří se urychlit cestu pacienta po vyslovení podezření z diagnózy C250 až C252 nebo jejím vyslovení na základě prvního CT vyšetření k multioborové komisi a k co nejrychlejšímu stanovení racionálního léčebného plánu. Celoplošně se nedaří vynechat všechna vyšetření, která jsou pro stanovení diagnózy a stagingu onemocnění většinou zbytná a často jsou spojena s čekáním na termín těchto vyšetření (ERCP, PET/CT, CT + MR). Nedaří se zásadně zkrátit interval mezi stanovením diagnózy a resekčním výkonem. Řada nemocných nemá předoperačně stanoven staging onemocnění, a tak na některých pracovištích přetrvává vysoký podíl explorací.

Jde tak nejen o expertní činnost příslušných odborníků podílejících se na stanovení diagnózy (praktický lékař, rentgenolog, gastroenterolog – endosonografista, patolog) a léčby (onkolog, event. radiolog, chirurg, anesteziolog, intenzivista), ale také o organizaci (dnes nahrazované pojmem „logistika“) celého diagnosticko – terapeutického postupu.

První sekci „Pankreas I.“ zahájil M. Loveček se spoluautory z domácího pracoviště se sdělením, jehož cílem bylo upozornit na skupinu nemocných, kteří z tzv. „onkologicky radikální“ resekce pro karcinom pankreatu neprofitují. Nadále se totiž někteří chirurgové mylně domnívají, že odstraněním části postižené slinivky u lokálně pokročilého nálezu – a to včetně event. resekce angioinvazí postižené cévy – docílí radikálního kurativního výkonu. Podmínkou indikační rozvahy je předoperační stanovení pagingu, a to pokud možno co nejpřesněji. Autoři na základě analýzy vlastní sestavy 163 radikálně resekovaných nemocných na otázku: Jaký postup k vyloučení těch, co z resekce neprofitují, volit? – zkonstatovali, že vzhledem k některým údajům získaným až při operaci se jedná o rozhodování někdy obtížné. Další řečník z domácího pracoviště, onkolog B. Melichar, se zabýval otázkou účinnosti současné systémové terapie a tím, proč řada pacientů po radikální resekci zůstane bez adjuvantní chemoterapie, která mírně, nicméně signifikantně prodlužuje život operovaného. Příčinu vidí ve dvou faktorech: prvním je promeškání vhodné pooperační doby zapříčiněné pooperačními komplikacemi (např. sekundární hojení rány či zevní pankreatická píštěl), druhým faktorem je současná organizace dispenzární péče.

Následující přednáška R. Salvia z Verony navázala na problematiku systémové terapie, ale z hlediska neadjuvantního podávání. Autor se věnoval především přínosu postupu tzv. konverzní terapie, kdy původně borderline nález regreduje a umožní po kombinaci FOLFIRINOX a nab-Paclitaxel (59,3 %) nebo kombinací Gemcitabin a nab-Paclitaxelem (14,8 %) provést radikální resekci. Prezentoval sestavu 162, u kterých bylo po této terapii umožněno provést radikální resekční výkon v 64,2 %. Podobně vyzněly dvě následující přednášky autorů z ÚVN Praha. V první A. Nikov referoval o předběžných výsledcích u skupiny 24 pacientů po neadjuvantní konverzní systémové terapii. Ve druhé P. Záruba zmínil systémovou neadjuvantní chemoterapii z hlediska možné náhrady pooperační chemoterapie u resekabilních nálezů s cílem využít její potenciál ke zlepšení celkového přežívání.

V první sekci je též třeba zmínit přednášky R. Gürlicha a Z. Kaly, kteří se věnovali problematice pankreatické anastomózy a indikacím k second look operacím. 

Druhou sekci „Pankreas II“ otevřel M. Ryska přednáškou týkající se současných indikací k provedení totální pankreatektomie. Na sestavě 41 pacientů demonstroval stejné výsledky u skupiny předoperačně indikovaných (31 %) a skupiny, kdy se rozhoduje u elektivního výkonu peroperačně operatér (52 %). Časná mortalita dosáhla 15 %. V současné době indikace k totální pankreatektomii závisí na řadě faktorů. Nejde o výkon, který by měl plošně nahradit parciální resekci.

Současný stav chirurgické léčby karcinomu pankreatu v ČR na základě dat získaných dotazníkem rozeslaným na chirurgická pracoviště prezentoval R. Havlík se spoluautory z FN Olomouc. Celkem 19 pracovišť ČR uvedlo více než 10 resekčních výkonů za rok. Nadpoloviční většina radikálních výkonů je v ČR provedena na 6 chirurgických pracovištích. Ukazuje se, že nehledě na absenci metodických pokynů MZ či plátců zdravotní péče dochází k centralizaci chirurgických výkonů na pankreatu. V high volume centrech je oproti low volume zařízením dosahována nižší mortalita (3,8 % vs. 16,3 %) a delší dlouhodobé přežití.

Předběžné výsledky u 220 pacientů zařazených do prospektivní multicentrické randomizované studie sledující výskyt pooperačních komplikací v závislosti na typu drenáže (uzavřený odsavný systém vs. uzavřený spádový systém) prezentoval F. Čečka se spoluautory (FN H. Králové a FN Olomouc). Z dalších přednášek věnovaných chirurgické problematice radikality a jejího hodnocení pomocí Leedského protokolu (J. Hlavsa se spoluautory z FN Brno), bezpečnosti operačního výkonu (M. Loveček z FN Olomouc), pooperačním komplikacím (K. Rupert se spoluautory z FN Plzeň) a cévním resekcím (M. Peteja se spoluautory z FN Ostrava) plyne nutnost snižovat podíl explorací a hodnocení potenciálního přínosu chirurgického výkonu u konkrétního nemocného.

Pracovní dopoledne věnované multimodální léčbě karcinomu pankreatu bylo úspěšné, organizátorům letošních Petřivalského−Rapantových dnů se podařilo přizvat zástupce všech velkých pracovišť věnujících se této problematice. Vysoká kvalita sdělení i následná bohatá diskuze nepochybně přispěly ke kvalitní odborné komunikaci mezi jednotlivými pracovišti. Poděkování patří prezidentovi kongresu prof. MUDr. Č. Neoralovi, CSc.

Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha

Doc. MUDr. Roman Havlík, Ph.D.

1. Chirurgická klinika FN Olomouc