ESCP 2016 – Milano

Jedenácté odborné sympozium Evropské koloproktologické společnosti (ESCP) se v letošním roce uskutečnilo 28. až 30. 9. v italském Miláně. Kongres probíhal ve 2 až 3 paralelních sekcích a mimo vyzvaných přednášek nabídl i 108 volných sdělení a bezmála 500 posterů. Česká republika měla na této akci zastoupení v podobě 9 kolorektálních chirurgů s celkem třemi akceptovanými abstrakty v posterové sekci.

Kongresu již tradičně předcházely edukační kurzy. Tentokrát to byl kurz zaměřený na anorektální a pánevní sonografii a workshop týkající se léčby parianálních píštělí.

Samotný kongres byl zahájen velmi kvalitním blokem zabývajícím se novinkami v léčbě divertikulitidy. Doktor Gouvas z Worcestershire Acute Hospitals NHS Trust vyvrátil ve svém sdělení některé z mýtů převládajících v léčbě nekomplikované akutní divertikulitidy. Antibiotická léčba u těchto pacientů zřejmě není v ničem přínosná, stejně jako rutinně indikovaná následná koloskopie nebo preventivně doporučovaná dieta s vysokým obsahem vlákniny. Z přednášky vyznělo, že tito pacienti nemusejí být nutně hospitalizováni. Vyloučení komplikací při akutní divertikulitidě naopak vyžaduje vstupní CT vyšetření.

Na druhé straně některé aspekty chirurgické léčby komplikované divertikulitidy stále nejsou vyřešené. Není dostatek kvalitních dat, na základě kterých by bylo možné doporučit primární anastomózu u pacientů s nálezem Hinchey III. Stejně tak nebyl doposud jednoznačně potvrzen přínos konceptu prosté laparoskopické laváže a drenáže ve srovnání s resekčním výkonem (prof. Tom Øresland, Oslo, Norsko). Profesorka Patricia Roberts se snažila definovat některé z rizikových faktorů, jejichž přítomnost může pomoci při indikaci elektivní resekce u pacientů po proběhlé divertikulitidě. Jde o krátce po sobě se opakující ataky divertikulitidy (nějak blíže nespecifikováno), přetrvávající symptomatologii, pozdní komplikace (fistulace, stenóza) a anamnézu pelvického abscesu.

První den odpoledne vystoupil i prof. Peter Kienle z Mannheimu se svojí přehledovou přednáškou na téma výhody a nevýhody pojistné ileostomie. Upozornil na to, že zakládat ileostomii u všech pacientů po resekci rekta představuje při incidenci dehiscence 10−30 % zbytečný výkon u více než 70 % nemocných (NNT <=10). Ileostomie zatěžuje pacienty vysokým rizikem readmisí pro rehydrataci a nezanedbatelným rizikem pooperačních komplikací při následném obnovení kontinuity (15−20 %). Indikace k založení pojistné ileostomie by měla být selektivní a jako pomocný nástroj doporučil použít tzv. Colon leakage scoring system, který při cut-off hodnotě 11 bodů vykazuje vysokou senzitivitu a specificitu.

Druhý den kongresu zahájil tradičně velmi kvalitní blok týkající se nových připravovaných klinických studií. Prezentované 4 protokoly byly podrobeny konstruktivní kritice jak ze strany předsedajících, tak publika. Nové studie se zaměřily na konečník zachovávající přístup u pacientů s časným karcinomem rekta, předoperační střevní přípravu nebo význam neoadjuvantní chemoterapie u nemocných s lokálně pokročilým karcinomem tračníku. Tento blok skvěle moderovaný prof. Dionem Mortonem z Birminghamu nabídl jedinečnou možnost prezentovat návrhy studií ještě před jejich realizací a protokol upravit podle doporučení vycházejícího z obvykle velmi kvalitní diskuze.

Komplexní přehled současných znalostí poskytl blok týkající se minimálně invazivní chirurgické léčby rektálního prolapsu. Autoři jednotlivých sdělení se zabývali otázkami komplikací laparoskopické ventrální rektopexe, nižší efektivitou této metody u některých skupin pacientů nebo například vyšší mortalitou perianálních výkonů. Prezentovány byly výsledky mezinárodního konsenzu, který jasně prokázal přetrvávající rozdíl mezi Evropou a USA, kde je před ventrální rektopexí upřednostňována rektopexe resekční.

Část kongresu byla věnována i prevenci, diagnostice a léčbě dehiscence kolorektální anastomózy. Vedle známých rizikových faktorů a možných preventivních opatření byl znovu diskutován význam předoperační ortográdní střevní přípravy a perorálního podání antibiotik. Vzhledem k tomu, že retrospektivní analýza takřka pěti tisíc pacientů provedená v rámci amerického programu NSQIP prokázala signifikantně nižší výskyt dehiscencí anastomóz na tračníku u připravovaných pacientů, bylo řadou řečníků doporučeno ověřit tento fakt novou sérií prospektivních randomizovaných studií. Ve spolupráci britských asociací chirurgů a koloproktologů (ACPGBI/ASGBI) bylo v letošním roce publikováno doporučení týkající se diagnostiky a léčby dehiscence anastomózy. Tento dokument je volně k dispozici na webu společnosti (http://www.acpgbi.org.uk).

Pieter Tanis z Amsterdamu shrnul ve své přednášce možnosti léčby chronického leaku kolorektální anastomózy. Doporučil provést vždy jeden chirurgický výkon (major surgery), během kterého by byl současně definitivně ošetřen zdroj infekce, proveden důkladný debridement, pánev vyplněna omentem nebo jinou tkání a dořešeno obnovení kontinuity reanastomózou nebo vyvedení trvalé či dočasné stomie.

Závěr kongresu byl mimo jiné věnován srovnání laparoskopického a robotického přístupu u pacientů s karcinomem rekta. Prof. Pietro Bianchi z domácího Milána obhajoval robotickou chirurgii na podkladě výsledků některých studií, které prokázaly u tohoto přístupu nižší riziko konverzí, kratší hospitalizaci a kratší learning curve ve srovnání s laparoskopií. V současné době opakovaně zmiňované vyšší náklady označil jako dočasný jev, který zmizí se širším zavedením metody. Opačné stanovisko měl za úkol obhajovat prof. Steven Wexner z Floridy, který označil robotický přístup za čistě komerční a uvedl, že dosud nebyl jednoznačně prokázán na žádné úrovni přínos této techniky. V případě, že by tímto přístupem začali být v současné době operováni všichni pacienti s karcinomem rekta v USA, byl by nárůst nákladů v řádu miliard dolarů.

Celkově byl letošní kongres ESCP velmi dobře připravený a jednotlivé bloky tematicky ucelené. Vytknout snad lze jen tendenci k obsazování klíčových přednášek stále stejnými autory. Přestože se jedná o odborníky na danou problematiku, může být jejich přístup někdy jednostranný. Toto se projevilo během dvou keynote přednášek, ve kterých řečníci použili z větší části své již v minulých letech publikované prezentace, které neobsahovaly žádné aktuální informace.

Pro zájemce pro Evropskou zkoušku EBSQ diploma in Coloproctology byl připraven blok, ve kterém bylo velmi podrobně popsáno, jaké podmínky je třeba splňovat, jak je možné se ke zkoušce přihlásit a jak samotná zkouška probíhá. Na názorných příkladech bylo přímo examinátory prezentováno, jak je možné během písemné i ústní části reagovat. To vše za účasti předsedy edukační komise prof. Klause Matzela a jednoho ze zakladatelů této zkoušky prof. Johna Nichollse.

V průběhu kongresu proběhlo i plenární zasedání společnosti. Končící prezident Stefan Post předal funkci nastupujícímu prof. Emmanuelu Tiretovi, který bude tento post zastávat do konce roku 2017. Zvláštní poděkování a dárek obdržel i MUDr. Július Örhalmi jako odměnu za svoji práci ve výboru ESCP.

Příští sympozium se bude konat 20. až 22. 9. 2017 v Berlíně. Atraktivita a relativně malá dojezdová vzdálenost do místa konání umožňuje aktivní i pasivní účast chirurgů z ČR, kteří mají zájem o novinky z oblasti koloproktologie. Více informací lze získat přímo na stránkách společnosti: www.escp.eu.com.

MUDr. Ondřej Ryska, Ph.D.

Royal Lancaster Infirmary,

University Hospitals of Morecambe Bay NHS Foundation Trust,

Lancaster, UK

e-mail: ondrejryska@centrum.cz