Chirurgie z několika pohledů

Téměř ve všech číslech Rozhledů v chirurgii, vydaných v tomto roce, je úvodní Editorial od řady autorů, v podstatě od osobností naší chirurgie. Témata jsou různá, ale mají jedno společné: autoři v převážné míře polemizují se současným vývojem, a tedy i úrovní chirurgie. Je zde prezentována řada velice podnětných a naprosto pravdivých myšlenek reflektujících současnou situaci.

Domnívám se, že nejsem povolán posuzovat, chtěl bych však vyjádřit pohled lékaře, který měl možnost poznat jak práci na velkém pracovišti, tak v malé nemocnici a srovnat vývoj, rozdílnost práce, ale i řízení.

Současná forma postgraduální výchovy (a to nejen v chirurgii) doznala před lety zásadní změny. A stále dochází k dopracování, doplnění a opět ke změnám změněného. Jinými slovy: systém dostal „ránu“, ze které se nemůže jaksi vzpamatovat. Změny mimo jiné souvisejí s atomizací medicíny. Vznikají stále nové snahy o další diverzifikaci. Stále se objevují tendence vytvořit nové specializace. Jistě svým způsobem snaha oprávněná. Došlo k obrovskému rozvoji jednotlivých odborností jak novými poznatky, tak technickými možnostmi. Jak dalece se diverzifikace vyvine, lze těžko předpokládat. Je potřeba si ovšem uvědomit nesporný fakt, který tyto tendence doprovází. Odbornosti se navzájem „odcizují“, chybí v minulosti zcela běžná komunikace a spolupráce. Vede to ke skutečnosti, že lékaři specialisté spolu téměř nekomunikují, nejvýš prostřednictvím e-mailu. Chybí jakýsi sjednocující prvek, který by mohl garantovat celkový pohled na pacienta. Kdo vydá definitivní závěr? Zdá se to možná přehnané, jistě jsou pracoviště, kde je tato komunikace běžná, ale zejména v menších nemocnicích poměrně často chybí.

Nyní další souvislosti. Z atestačních pohovorů vyplývá jeden fakt – diverzifikace se jednoznačně projevuje ve znalostech atestantů. Řadu zásadních chirurgických problematik znají jen teoreticky a v praxi je nikdy neviděli. Pokud budou tito chirurgové pracovat ve velké nemocnici, kde je možnost daný problém distribuovat na příslušného kolegu, je situace řešitelná. Jak stav řešit v malých nemocnicích okresního typu? Je známo, že zejména oblast tzv. akutní medicíny se realizuje v těchto zařízeních téměř pravidelně mimo pracovní dobu. Tedy v době nejmenšího personálního obsazení. Ne všechny stavy se dají odložit na dobu pracovní, až bude možnost povolat zkušenějšího kolegu v dané problematice. Přitom tyto nemocnice obstarají asi 60 % akutní medicíny v celé zemi. S tímto faktem přímo souvisí i oblast traumatologie, která doznala rovněž značného rozvoje ustavením traumacenter. Je tu záruka, že ty nejtěžší úrazy − polytraumata − se dostanou primárně tam, kam patří.

Ale traumatologie nejsou jen polytraumata. Je zde obrovské množství traumat – rozumějme traumat ne pouze pohybového aparátu. Přicházejí nejen běžně ošetřitelná poranění, ale také poranění abdominální, hrudní atd. Jejich posouzení a ošetření, třeba jen provizorní, vyžadují alespoň rámcové znalosti z břišní, hrudní a cévní chirurgie. Kde je lze získat? A na těchto znalostech často závisí osud a život pacienta. Urgentní chirurgie má svá nepodkročitelná pravidla! Kdo je nezná, neměl by vykonávat samostatně služby.

Proč se o tom zmiňuji? Situace zejména v menších nemocnicích je taková, jaká je, a je nezbytné, aby lékař sloužící v takovém zařízení měl byť jen parciální, ale nezbytné zkušenosti a znalosti z urgentní chirurgie, tedy i traumatologie! Znalosti dosavadních atestantů to zdaleka nesplňují. Jak odsouhlasit kvalifikaci chirurgovi, který komisi sdělí, že nedělá nic jiného než mammární chirurgii nebo jen laparo kýly? Kdo nese odpovědnost za tohoto lékaře ve službě? Pochopitelně primář oddělení! Je to přijatelné? Stávající systém neumožňuje diferenciaci, ta je možná jen vedoucím oddělení! Je to správné řešení? Dřívější systém dvoustupňové atestace umožnil prvoatestovanému řešení méně závažných stavů např. v ambulanci nebo pod dohledem staršího kolegy. Dnes se může za určitých okolností přihlásit na vedoucí funkci. Jediným garantem je v tom případě výběrová komise!

Dovolil jsem si tento komentář proto, že mám více než padesát let praxe v „celé“ chirurgii, a to jak ve velkém specializovaném zařízení, jako byla brněnská Úrazová nemocnice, jejíž nechvalný osud je dobře znám. V této pozici jsem se podílel jednak na organizaci a také současně na řešení všech těžkých úrazů, ale i komplikovaných pacientů překládaných z okresních nemocnic.

Mohu však také posoudit, jaká je realita práce chirurga v malé nemocnici, kde je službu konající lékař často postaven před problém, který může jen těžko řešit v podmínkách pracoviště. Co mu zbývá, jsou dlouhé telefonické prosby směřované na krajskou nemocnici či na kliniku. Pokud se dovolá, často slyší: „Nemáme lůžko, máme obsazeno, musíme sami řešit své pacienty, volejte jinam!“ Další nesporný fakt jsou ekonomické tlaky, které jsou stejné jak na klinická pracoviště, tak na malé nemocnice, a tedy „ochota“ převzít těžkého pacienta, o kterém je předpoklad, že bude „drahý“, je zcela logicky malá.

Pokud bude trvat taková dezorganizace v terénu, jaká je, kdy často řešení je jen na osobních kontaktech a ochotě vyhovět, bude nezbytně nutné, aby erudice zejména periferních chirurgů byla co nejširší, a to včetně urgentní chirurgie a traumatologie! To, že kostní traumatologii někde realizují ortopedi, je rovněž artefakt. Jak posoudí ortoped poranění břicha či hrudníku? Zde musí přinejmenším fungovat úzká kooperace s chirurgem!

Jak je patrno, je celá řada problémů, které se přímo niterně týkají celé chirurgie, nejen jejích specializací, které jsou často v izolaci a jsou naprosto autonomní. Je zapotřebí stanovit směr dalšího vývoje oboru. Jistě úkol nesnadný, ale nezbytně nutný! Zde končí bezbřehá demokracie, neboť ani demokracie neznamená, že si každý dělá, co chce! Rovněž ta podivná privatizace, kdy privátní zařízení je financováno stejně (ne-li výhodněji) než státní sektor! A navíc se tato pracoviště chovají naprosto autonomně, řeší převážně jen elektivní a lukrativní část chirurgie.

Jak je patrno, je mnoho problémů. Jejich neřešení jen prohlubuje krizi a je také zajisté velmi podstatným důvodem, proč stále méně mladých lékařů se chce věnovat chirurgii. Tedy nejen sdělovacími médii zneužívaný tlak na adekvátní finanční ohodnocení (mimo jiné zcela oprávněný), ale i nejistota perspektivy profese.

Domnívám se, že bude nutné, aby vedoucí osobnosti oboru vytvořily jakousi koncepci zajištění chirurgické péče. Alespoň aby rámcově stanovily, kudy dále ve vývoji a jeho realizaci. Z této koncepce by pak mělo MZ stanovit systém, kterým bude zajišťována chirurgická péče. Jinými slovy: bez určitých, alespoň rámcových opatření, bude péče o chirurgicky nemocné, a tedy i o traumata, poskytována velmi chaoticky. Což se v mnoha oblastech stále děje.

S tím zákonitě souvisí konečné stanovení rozsahu, obsahu a způsobu postgraduálního vzdělání v oboru chirurgie. Chirurg dle mého názoru musí být vzdělán především ve všeobecné chirurgii, do níž patří urgentní chirurgie, a tedy i traumatologie. Je faktem, že nejlepší základní erudice se získává v okresní nemocnici pod vedením přednosty, který má zájem vychovat rychle použitelného sekundáře. Na tento základ je možno pak doplňujícími stážemi navázat již specializovanou praxí na klinikách. Tam získá lékař povědomí o specializované péči v celé šíři oboru. Na základě takové stáže se pak dovede orientovat pro potřebu vlastní praxe. Předpokládá se ovšem, že nebude jen realizovat administrativní povinnosti kmenových pracovníků. Že je to praxe obvyklá, netřeba zpochybňovat.

Nakonec nezbývá než konstatovat, že nás čeká množství systematické práce k rozhodnutí jak dále. Bez těchto zásadních kroků bude diverzifikovat úroveň oboru v celém státě. Na jedné straně špičkové ústavy, které lze se ziskem prezentovat v televizi a jiných médiích, a na straně druhé prohlubující se úpadek základní péče. Fakt, že na situaci upozorňuje opakovaně lékařská komora, politiky moc nezajímá. A když se o věci začnou zajímat média, používají rčení, že lékaři „dělají z pacientů rukojmí“.

Pak se nemůžeme divit pasivitě lékařů v činnosti chirurgické společnosti a nezájmu o obor.

Kdy už někdo pochopí, že se jedná o systémové chyby, které nelze opravit „flikováním“?

MUDr. Jan Kubačák

chirurgické oddělení

nemocnice Boskovice

e-mail: kubacak.jan@seznam.cz