Neobvyklý případ mezenteriální abscedující lymfadenitidy

An uncommon case of purulent mesenteric lymphadenitis

The authors present a case of a middle-aged female with large isolated mesenteric lymphadenitis. Abdominal ultrasonography undertaken as a preventive assessment revealed a solid tumour mass in the left mesogastrium, sized 70x55x55 mm. A solid abdominal tumour such as a GIST or sarcoma was considered and the patient underwent elective laparoscopic surgery. The tumour was completely removed. Histopathological examination confirmed an unexpected result of nonspecific purulent mesenteric lymphadenitis. The authors discuss potential causes of mesenteric lymphadenitis.

Key words:
abdominal tumour − mesenteric lymphadenopathy − purulent lymphadenitis – solitary lymphadenopathy

Autoři: M. Linter Kapišinská; A. Ferko
Působiště autorů: Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové, přednosta: doc. MUDr. Z. Šubrt, Ph. D
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2016, roč. 95, č. 11, s. 406-408.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Autoři prezentují případ pacientky s objemnou izolovanou mezenteriální lymfadenitidou, která imitovala solidní nádor dutiny břišní. Jednalo se o pacientku, ženu středního věku, vyšetřenou sonograficky v rámci prevence. Náhodným nálezem byl nádor v oblasti levého mezogastria o velikosti 70x55x55 mm. Diagnostická rozvaha vedla primárně ke gastrointestinálnímu stromálnímu nádoru nebo dokonce k sarkomu. Pacientka podstoupila plánovanou laparoskopickou operaci, kde byl nález radikálně odstraněn. Histopatologické vyšetření potvrdilo nečekaný nález abscedující mezenteriální lymfadenitidy nespecifického původu. Autoři diskutují možné příčiny mezenteriální lymfadenitidy.

Klíčová slova:
nádor břišní dutiny − mezenteriální lymfadenopatie − hnisavá lymfadenitida – solitární lymfadenopatie

Úvod

Mezenteriální lymfadenitida je nozologická jednotka, často skloňovaná při běžných gastroenteritidách jako třeba kampylobakterióza, salmonelóza a různé virové gastroenteritidy. Většinou jde o obraz difuzně zvětšených mezenteriálních uzlin, vzácněji se s tímto obrazem setkáváme u zoonóz. Jedná se o zánětlivě změněnou a zvětšenou lymfatickou uzlinu nebo skupinu uzlin mezenteria [4]. Díky větší dostupnosti zobrazovacích metod dochází ke zvýšenému záchytu i asymptomatických případů. Náš případ je neobvyklý v tom, že šlo o jednu objemnou uzlinu, která v zobrazovacích technikách imitovala solidní nádor dutiny břišní.

Kazuistika

Jednalo se o 46letou pacientku s minimální symptomatologií (dyspepsie a intermitentní zvracení). Dlouhodobě afebrilní, bez hmotnostního úbytku, bez odchylek v krevním obrazu a biochemickém rozboru krve. Při UZ vyšetření břicha se diagnostikovalo dobře ohraničené ložisko v levém mezogastriu. V úvodu bylo vysloveno podezření na GIST.

Na kontrolním CT vyšetření bylo patrné dobře ohraničené nehomogenní ložisko mezi kličkami tenkého střeva (Obr. 1, Obr. 2, Obr. 3). Na CT vyšetření se náhodně diagnostikovalo i ložisko jater, pravděpodobně hemangiom. Osobní a rodinná anamnéza byla bez pozoruhodností. V minulosti pacientka podstoupila cholecystektomii, hysterektomii a operaci prsu. Indikovala se laparoskopická revize s pokusem o exstirpaci ložiska. Laparoskopicky byl kompletně odstraněn ovoidní tumor mezenteria velikosti 70 x 55 x 55 mm, který byl dobře ohraničený, na povrchu bohatě vaskularizovaný, bez vztahu s trávicím traktem, lokalizovaný cca 40 cm od Treitzovy řasy (Obr. 4, Obr. 5, Obr. 6). Kromě nádoru byly odstraněny 3 reaktivně zvětšené lymfatické uzliny. Výsledkem histopatologického vyšetření byla akutní hnisavá, až abscedující lymfadenitida. 4. pooperační den jsme nemocnou propustili do domácí léčby a dále byla dovyšetřena na klinice infekčních nemocí. Zde vyloučili tuberkulózu, tularemii, toxoplazmózu a tkáňové helmintózy. Po operaci následovalo ještě gynekologické vyšetření k vyloučení zánětlivého procesu v malé pánvi s negativním nálezem. Nemocná je nyní 12 měsíců v pořádku a bez obtíží.

CT s tumorem v levém mezogastriu, koronární řez
Fig. 1: CT scan with tumour in the left mesogastrium, coronary section — **Obr. 1. CT s tumorem v levém mezogastriu, koronární řez Fig. 1: CT scan with tumour in the left mesogastrium, coronary section**

CT s tumorem v levém mezogastriu, sagitální řez
Fig. 2: CT scan with tumour in the left mesogastrium, sagittal section — **Obr. 2. CT s tumorem v levém mezogastriu, sagitální řez Fig. 2: CT scan with tumour in the left mesogastrium, sagittal section**

CT s tumorem v levém mezogastriu, axiální řez
Fig. 3: CT scan with tumour in the left mesogastrium, axial section — **Obr. 3. CT s tumorem v levém mezogastriu, axiální řez Fig. 3: CT scan with tumour in the left mesogastrium, axial section**

Nádor mezenteria s bohatou vaskularizací
Fig. 4: Mesenteric tumour with rich vascularization — **Obr. 4. Nádor mezenteria s bohatou vaskularizací Fig. 4: Mesenteric tumour with rich vascularization**

Nádor mezenteria, preparace pomocí nástroje Thunderbeat
Fig. 5: Mesenteric tumour, preparation using Thunderbeat instrument — **Obr. 5. Nádor mezenteria, preparace pomocí nástroje Thunderbeat Fig. 5: Mesenteric tumour, preparation using Thunderbeat instrument**

Nádor mezenteria před extrakcí minilaparotomií
Fig. 6: Mesenteric tumour before extraction by minilaparotomy — **Obr. 6. Nádor mezenteria před extrakcí minilaparotomií Fig. 6: Mesenteric tumour before extraction by minilaparotomy**

Diskuze

Příčiny lokalizované lymfadenopatie můžeme rozdělit do 3 základních skupin – onkologické, infekční a autoimunitní, které se ale mezi sebou můžou i kombinovat. Při lymfadenitidě je předpoklad infekční příčiny. Nejčastěji se jedná o zoonózy jako tularemie, brucelóza, toxoplazmóza, bartonelóza, yersinióza nebo lymská borelióza. Další možností je reaktivní lymfadenitida při jiném zánětu v dutině břišní. Osobitou skupinou jsou specifické zánětlivé nemoci – tuberkulóza a mykobakteriózy. V naší zeměpisné šířce se s nimi už příliš často nesetkáváme, zejména ne s mimoplicní formou.

S reaktivně zvětšenými lymfatickými uzlinami se setkáváme často, ale jedná se obyčejně o spádovou skupinu uzlin. Takto zvětšená solitární lymfatická uzlina dané lokalizace je raritou.

Dále byly v literatuře popsány nemoci, které jsou sice vzácné, ale typicky postihují mezenteriální uzliny. Jsou to Kikuchiho-Fujimotova nemoc (histiocytová nekrotizující lymfadenitida), která je většinou asociovaná s autoimunitní nemocí, kryptokoková lymfadenitida, typická pro imunokompromitované pacienty, a cystický mezenteriální lymfangiom, což je benigní tumor uzliny, který je ale u dospělých vzácný. Kikuchiho-Fujimotova nemoc se typicky projevuje horečkou, lymfadenopatií zejména na krku, kožními lézemi a bolestí hlavy nebo aseptickou meningitidou [1]. Kromě toho existují i atypické formy, kdy je třeba postiženo mediastinum [2]. Další zcela zřídkavou diferenciální diagnózou může být lokalizovaná Castlemanova nemoc [3]. Jde o lymfoproliferativní poruchu, která se projevuje zvětšením lymfatických uzlin a další symptomatologie při lokalizované formě je dána až samotnou lokalizací. Taky může být zcela asymptomatická. Každá náhodně zjištěná intraabdominální lymfadenopatie, která nemá klinický korelát, by měla být pečlivě dovyšetřena biopsií a histopatologickým vyšetřením. Jakákoli zánětlivá reakce v mezenteriu může vyústit do mezenteriální lymfadenopatie, to ale neznamená, že bude její jedinou možnou příčinou [4].

Fakt, že pooperační diagnóza byla pro nás překvapením, mohl být ovlivněn nepřítomností předoperační biopsie. Nicméně, tato nebyla indikována z důvodu podezření na stromální tumor nebo sarkom a skutečnosti, že pacientka byla po nitrobřišních operacích a hrozila by potenciální diseminace procesu nebo iatrogenní poranění při možných srůstech.

Otázka zní, zda by nám výsledek biopsie přinesl změnu léčebné strategie. Pravděpodobným nálezem by byl nespecifický zánět a pacientka by se stejně podrobila exstirpaci ložiska. Bakteriologické vyšetření provedeno nebylo.

Vzhledem k velikosti, lokalizaci a charakteru ložiska by mohl být preferován i otevřený přístup před laparoskopií. Rozhodli jsme se ale pro miniinvazivní laparoskopický přístup vzhledem k menší imunologické zátěži. Ložisko bylo uloženo inframezokolicky, na volném pohyblivém střevě a byla zvažována bloková resekce intrakorporálně nebo před břišní stěnou. Plánovaná minilaparotomie do 7 cm byla akceptabilní. V konečném rozhodování může sehrát roli i zkušenost pracoviště s laparoskopií a zkušenosti konkrétního operatéra.

MUDr. Magdaléna Linter Kapišinská

Chirurgická klinika

Fakultní Nemocnice Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: magdalena.kapisinska@hotmail.com

Zdroje

1. Viallard JF, Parrens M, Lazaro E, et al. Subacute necrotizing lymphadenitis or Kikuchi-Fujimoto disease. Press Med 2007;36:1683–93.

2. Hino H, Nishimura T, Nitadori J, et al. An uncommon presentation of Kikuchi–Fujimoto disease as mediastinal lymphadenopathy. J Thorac Dis 2016;8:E330–3.

3. Vassos N, Raptis D, Lell M, et al. Intra – abdominal localized hyaline – vascular Castleman disease: imaging characteristics and management of a rare condition. Arch Med Sci 2016;12:227–32.

4. Lucey BC, Stuhlfaut JW, Soto JA. Mesenteric lymph nodes seen at imaging: causes and significance. Radiographics 2005;25:351–65.