Analýza výsledků hybridních revaskularizačních výkonů pro multietážové postižení tepenného systému dolních končetin – výsledky jednoho centra

Souhrn

Úvod:
Cílem práce je zhodnocení našich zkušeností a výsledků s použitím hybridních rekonstrukcí v terapii multietážového postižení tepenného systému dolních končetin a vyhodnocení vlivu indikace a typu hybridní rekonstrukce na jejich průchodnost.

Metoda:
Retrospektivní analýza souboru pacientů s prospektivním sběrem dat. Na základě typu hybridní rekonstrukce rozdělení pacientů do 5 skupin. Skupina pacientů „1“ podstoupila transluminální angioplastiku (TA) ± implantaci stentu do pánevního řečiště v kombinaci s plastikou tepen v třísle (35 pacientů; 27,6 %). Skupina pacientů „2“ podstoupila TA ± implantaci stentu do pánevního řečiště v kombinaci s infrainguinálním bypassem (15 pacientů; 11,8 %). Skupina pacientů „3“ podstoupila plastiku tepen v třísle v kombinaci s TA výtokového traktu končetiny: AFS ± AP ± bércové tepny (52 pacientů; 40,9 %). Skupina pacientů „4“ podstoupila provedení infrainguinálního bypassu v kombinaci s TA distálně od místa distální anastomózy rekonstrukce (3 pacienti; 2,4 %). Skupina pacientů „5“ představuje heterogenní skupinu hybridních rekonstrukcí, které nespadaly do některé ze 4 výše uvedených skupin (22 pacientů; 17,3 %). Na základě indikace k výkonu rozdělení souboru do 3 skupin: skupina „ALI“ pacienti s akutní končetinovou ischemií, skupina „CLI“ pacienti s kritickou končetinovou ischemií, skupina „II“ pacienti s klaudikačními obtížemi. Analýza průchodností provedena s použitím Kaplan-Meier life tables. Porovnání průchodnosti mezi skupinami provedeno pomocí log-rank testu. Statistická analýza provedena s použitím softwaru IBM SPSS Statistics 21.0 .

Výsledky:
Soubor prezentuje 127 pacientů, kteří podstoupili 127 hybridních intervencí. Technický a klinický úspěch hybridní rekonstrukce byl 96,9 % a 98,4 %. 30denní perioperační mortalita byla 3,1 %. Výsledky primární (PP), primární asistované (PAP) a sekundární (SP) průchodnosti ve 2 letech byly nejlepší u pacientů s hybridním výkonem typu „1“ a „3“, tedy kombinací plastiky tepen v třísle a transluminální angioplastiky vtokového nebo výtokového traktu končetiny. Výsledky skupiny „1“ v pořadí PP, PAP a SP ve 2 letech: 80,6 %, 84,3 % a 84,3 %. Výsledky skupiny „3“ ve 2 letech ve stejném pořadí: 81,1 %, 82,8 % a 86,3 %. O poznání horších výsledků bylo dosaženo u pacientů ze skupiny „2“ a „5“. Výsledky PP, PAP a SP ve 2 letech u pacientů ze skupiny „2“ byly: 39,4 %, 59,1 % a 59,1 %. Výsledky průchodnosti pacientů z heterogenní skupiny „5“ byly ve 2 letech: 30,4 %, 49,2 % a 70,7 %. Při zohlednění vlivu indikace na průchodnost rekonstrukce ve 2 letech byly nejlepší výsledky primární asistované a sekundární průchodnosti dosaženy u pacientů ze skupiny „CLI“: 81,6 % a 86,2 %. Jenom primární průchodnost ve 2 letech byla nejlepší u pacientů s klaudikacemi (skupina „II“), a to 71,1 %. Pacienti indikováni k hybridnímu výkonu pro akutní končetinovou ischemií (ALI) dosahovali nejhorších výsledků z uvedených 3 skupin, a to PP, PAP a SP ve 2 letech: 33,7 %, 46,2 % a 45,5 %. Amputation-free survival ve 2 letech měl nejlepší hodnotu pro pacienty ze skupiny „CLI“, a to 89,1 % („II“ 81,9 %; „ALI“ 61,4 %). Overall-survival a amputation-free survival ve 2 letech za celý soubor dosahovaly hodnot 93,2 % a 82,3 %.

Závěr:
Hybridní revaskularizace je kombinovaný výkon, který umožňuje řešení multietážového postižení tepenného systému dolních končetin v rámci jednoho sezení. Je zatížen nízkým rizikem periprocedurální mortality a morbidity pro pacienta. Lze jím dosáhnout dobrých výsledků průchodnosti tepenného systému a záchrany končetiny bez ohledu na typ chronické ischemie (klaudikace, kritická končetinová ischemie). Výsledky u pacientů s akutní končetinovou ischemií jsou inferiorní. Jako výkon s nejlepšími výsledky nám vychází kombinace plastiky tepen v třísle spojená s transluminální angioplastikou vtokového nebo výtokového traktu končetiny.

Klíčová slova:
hybridní výkon – transluminální angioplastika – cévně-chirurgická operace – ischemické postižení dolních končetin

ÚVOD

Aterosklerotické postižení tepen dolních končetin mívá velice často charakter multietážového postižení. Uvedený rozsah postižení je velice typický pro pacienty s kritickou končetinovou ischemií. Řešení multietážového postižení formou extenzivní cévně-chirurgické intervence vede k výraznému nárůstu perioperační morbidity a mortality pacientů. Snaha o snížení míry komplikací extenzivních cévně-chirurgických výkonů se současnou záchranou končetiny stála za rozvojem hybridních výkonů. Jako hybridní výkon je označována intervence, která kombinuje endovaskulární a cévně-chirurgickou intervenci v rámci jednoho nebo více na sebe navazujících výkonů. Podle toho rozdělujeme hybridní výkony na jednodobé (single-staged) nebo vícedobé (multi-staged).

Za autora prvního hybridního výkonu bývá označován Porter, který již v roce 1973 kombinoval dilataci pánevní tepny s femoro-femorálním bypassem za účelem záchrany dolní končetiny [1]. Včasná fáze rozvoje hybridních výkonů měla podobu vícekrokových (multi-staged) intervencí. Narůstající familiarita cévních chirurgů s endovaskulárními intervencemi vedla na přelomu tisíciletí k rozvoji jednokrokových (single-staged, simultáních) hybridních výkonů [2,3]. Jejich výhodou je odstranění kumulace komplikací 2 izolovaných intervencí, která jinak při vícekrokovém provedení vzniká.

Na našem pracovišti provádíme hybridní výkony od roku 2006. Úvodní fáze jejich aplikace byla spojena s multikrokovým provedením. Od roku 2009 jsou hybridní výkony prováděny v jednom sezení jako single-staged intervence. Tématem tohoto sdělení je prezentovat naši zkušenost s hybridními výkony, vyhodnocení vlivu indikace a povahy hybridní rekonstrukce na jejich výsledky.

METODA

Jedná se o retrospektivní, nerandomizovanou studii všech pacientů, kteří v období leden 2009 až prosinec 2013 podstoupili hybridní výkon na tepenném systému dolní končetiny z důvodu aterosklerotického postižení. U všech pacientů byla získána jejich předoperační anamnestická data, výsledky fyzikálního vyšetření a provedených předoperačních zobrazovacích metod. Byly získány informace o povaze hybridní rekonstrukce, perioperačního a pooperačního stonání pacientů a také jejich povýkonového sledování. Shromažďování dat probíhalo prospektivně, vyhodnocování posléze retrospektivně. Indikace pacientů k výkonům probíhala na základě přítomnosti symptomatického tepenného postižení dolních končetin (DKK), jak definováno Rutherfordem [4]. Pacienti s obrazem akutní končetinové ischemie (ALI) na podkladě periferní aterosklerózy byli také zahrnuti do studie. U pacientů byly získány demografické údaje a rovněž informace o rizikových faktorech aterosklerózy. Na základě typu indikace k hybridní intervenci byli pacienti rozděleni do 3 skupin. Skupina „II“ prezentuje pacienty s klaudikačními obtížemi předoperačně (Rutherfordova kategorie 2 a 3). Skupina „CLI“ prezentuje pacienty s obrazem kritické končetinové ischemie předoperačně (Rutherfordova kategorie 4, 5 a 6). Skupina „ALI“ představuje pacienty, kteří měli předoperačně akutní končetinovou ischemii. U všech pacientů ze skupiny ALI se jednalo o akutní ischemii stupně IIb.

Jednotlivé hybridní výkony byly rozděleny do 5 podskupin. Skupina pacientů „1“ podstoupila transluminální angioplastiku (TA) ± implantaci stentu do pánevního řečiště v kombinaci s plastikou tepen v třísle (35 pacientů; 27,6 %), která byla u 25 pacientů spojena s provedením tepenné endarterektomie (EA). Skupina pacientů „2“ podstoupila TA ± implantaci stentu do pánevního řečiště v kombinaci s infrainguinálním bypassem (15 pacientů; 11,8 %). Skupina pacientů „3“ podstoupila plastiku tepen v třísle doplněnou o tepennou endarterektomii u 45 pacientů, v kombinaci s TA výtokového traktu končetiny: AFS ± AP ± bércové tepny (52 pacientů; 40,9 %). Skupina pacientů „4“ podstoupila provedení infrainguinálního bypassu v kombinaci v TA distálně od místa distální anastomózy rekonstrukce (3 pacienti; 2,4 %). Skupina pacientů „5“ představuje heterogenní skupinu hybridních rekonstrukcí, které nespadaly do některé ze 4 výše uvedených skupin (22 pacientů; 17,3 %). Jednalo se jednak o revizní výkony v terénu již předtím provedené cévně-chirurgické intervence nebo o akutní intervence spojené s trombektomií u pacientů s akutní končetinovou ischemií.

Implantace stentů v rámci endovaskulární části výkonu byla v případě infrainguinálního cévního řečiště indikována jenom v případě komplikací ve smyslu disekce, nebo v případě femoro-popliteálního segmentu při výrazné tendenci tepenného segmentu k opětovnému zúžení (re-coilu) po prosté balonkové plastice. Ani v oblasti pánevního řečiště nebyla implantace stentu indikována obligatorně. Byla vyhrazena pro situace přetrvávající více jako 40% stenózy pánevních tepen po prosté transluminální angioplastice, přítomnosti disekce po výkonu, výrazného re-coilu po TA nebo na základě individuální indikace provádějícího radiologa/cévního chirurga.

Operační výkony probíhaly v podmínkách chirurgického operačního sálu s použitím radiolucentního operačního stolu a pojízdného C-ramena (GE Healthcare OEC 9800 Plus Mobile C-arm). Většina operačních intervencí byla pováděna v regionální (epidurální) anestezii. Celková anestezie byla vyhrazena pro situace, které kontraindikovaly použití regionální anestezie (např. těžká kardiální kompromitace pacienta) nebo v případě akutních intervencí. Za účelem peroperační antikoagulace byl použit nefrakcionovaný heparin v dávce 100 UI/kg. Chirurgická část výkonu byla prováděna před endovaskulární intervencí, kromě hybridních výkonů typu „2“ a části výkonů typu „1“, kdy endovaskulární intervence byla omezena na společnou pánevní tepnu. U většiny výkonů byl sheath pro potřeby endovaskulární intervence zaveden direktní punkcí protetické nebo autologní záplaty. U endovaskulárních výkonů, které předcházely otevřené cévní intervenci, bylo místo zavedení sheathu zvoleno s ohledem na lokalizaci následující chirurgické arteriotomie.

Pooperační sledování pacientů bylo prováděno pomocí klinického vyšetření a ultrasonografického duplexního sledování v intervalu 2, 6, 12, 24 měsíců po hybridní intervenci a dále v ročních intervalech. V případě zhoršování klinické symptomatologie, klinického nálezu nebo patologie duplexní ultrasonografie byla indikována CT angiografie za účelem diagnostiky a posouzení možnosti reintervence, nebo digitální subtrakční angiografie obyčejně spojená s perkutánní reintervencí. Technický úspěch výkonu byl definován jako menší než 30% reziduální stenóza hybridně intervenovaného arteriálního segementu/segmentů dle peroperační angiografie. Klinický úspěch výkonu byl definovách u pacientů z kategorie „II“ jako zlepšení Rutherfordovy kategorie alespoň o jeden stupeň, u pacientů ze skupiny „CLI“ jako vymizení klidových bolestí (pacienti z Rutherford kategorie 4), vyhojení defektů (pacienti z Rutherford kategorie 5) a záchrana funkčního chodidla (pacienti z Rutherford kategorie 6) i přes potřebu „malého“ amputačního výkonu na chodidle. U pacientů ze skupiny „ALI“ byl klinický úspěch definován jako záchrana integrity dolní končetiny. Perioperační morbidita a mortalita zahrňuje komplikace a smrt, ke kterým došlo v průběhu 30 dnů od primární hybridní intervence.

Statistická analýza byla provedena pomocí počítačového statistického softwaru IBM SPSS Statistics 21.0. Analýza průchodnosti rekonstrukcí a limb-salvage analýzy byly provedeny s použitím Kaplan-Meier life tables. Rozdíly v průchodnosti mezi jednotlivými skupinami pacientů byly vyhodnoceny pomocí log-rank testu. Za statisticky signifikantní byly považovány hodnoty p < 0,05. Průchodnosti hybridních rekonstrukcí byly hodnoceny za výkon jako celek, tedy současně za jeho endovaskulární i cévně-chirurgickou komponentu.

VÝSLEDKY

Analýza byla provedena u 127 pacientů, kteří podstoupili 127 hybridních revaskularizačních výkonů. Průměrný věk pacientů ve studii byl 67 let (rozpětí: 49–87 let) s převažujícím zastoupením mužů (97; 76,4 %). Incidence kardiovaskulárních komorbidit byla: diabetes 44,1 % pacientů, hypertenze 85,8 % pacientů, ischemická choroba srdeční 48,0 % pacientů, infarkt myokardu v anamnéze 19,7 % pacientů, cévní mozková příhoda v anamnéze 16,5 % pacientů, hyperlipidémie 55,9 % pacientů, chronická renální insuficience 11,8 % pacientů, aktivní kuřáci 27,6 % a stop-kuřáci 40,2 % pacientů. Podle indikačních kritérií k výkonu největší skupinu pacientů tvořili pacienti s klaudikacemi – skupina „II“ (Rutherford kategorie 2 a 3) – 62 pacientů (48,8 %), následováni pacienty s kritickou končetinovou ischemií – skupina „CLI“ (klidové bolesti, přítomnost defektu nebo gangrény; Rutherford kategorie 4, 5, 6) – 54 pacientů (42,5 %). Nejméně početnou byla skupina pacientů s akutní končetinovou ischemií v terénu chronických aterosklerotických změn – skupina „ALI“ – 11 pacientů (8,7 %). Zastoupení komorbidit v uvedených podskupinách pacientů zobrazuje Tab. 1.

Zastoupení a typ jednotlivých typů hybridních výkonů ukazuje Tab. 2. Hybridní výkon typu „3“ byl nejčastěji provedenou hybridní intervencí: 52 pacientů (40,9 %). Hybridní výkon typu „4“ byl proveden jenom u 3 pacientů (2,4 %). Z toho důvodu nebyla uvedená skupina pacientů samostatně statisticky zpracována. Výkon typu „1“ byl proveden u 35 pacientů (27,6 %). Výkon typu „2“ byl proveden u 15 pacientů (11,8 %). 14 hybridních výkonů (11,0 %) mělo povahu reintervencí v terénu předchozí cévně-chirurgické operace. Všechny uvedené výkony byly zařazeny do skupiny „5“ (celkově 22 pacientů; 17,3 %).

Technický úspěch hybridní intervence byl zaznamenám u 123 pacientů (96,9 %). U 4 pacientů hybridní intervence technicky selhala (3,1 %). U 2 pacientů došlo k selhání peroperační transluminální angioplastiky segmentu AFS-AP s nutností implantace fomoropopliteálního bypassu (FPB). U jednoho pacienta byla neúspěšná TA bércového řečiště pod distální anastomózou distálního FPB. Uvedený pacient musel posléze absolvovat amputaci ve stehně 1. pooperační den (POD). Poslední technické selhání bylo u pacienta s plánovanou TA pánevní tepny, která se technicky nezdařila. Pacient podstoupil implantaci femoro-femorálního cross bypassu.

Perioperační 30denní mortalita pacientů byla 3,1 % (4 ze 127 pacientů). Jenom jeden pacient zemřel v přímé souvislosti s hybridním výkonem v důsledku multiorgánovaného selhání při MRSA infekci operační rány v třísle po výkonu typu „1“. U zbylých pacientů byla příčina úmrtí intraabdominální akutní viscerální ischemie ve 2 případech a těžká mozková ischemie jako důsledek bilaterálního akutního uzávěru arteria carotis interna u jednoho pacienta. Velký amputační výkon ve včasném pooperačním období (do 30 dnů od intervence) byl proveden u 2 pacientů (1,6 %, 2x ve stehně). Jednalo se o jednoho pacienta ze skupiny „ALI“ a jednoho pacienta ze skupiny „CLI“. U pacienta ze skupiny „ALI“ selhal emergentní pokus o revaskularizaci akutně ischemické končetiny. U pacienta ze skupiny „CLI“ byla amputace indikována z důvodu postupující gangrény končetiny a sepse v důsledku klinického neúspěchu hybridní revaskularizace. 13 pacientů ze skupiny „CLI“ podstoupilo malý amputační výkon v úrovni chodidla se zachováním jeho nášlapové části v různém časovém odstupu od indexové hybridní intervence. U 4 pacientů ze skupiny „ALI“ (36,4 % pacientů z dané skupiny) byla provedena dekompresní operace v oblasti bérce z důvodu vyjádřeného kompertment syndromu pooperačně. U všech zmiňovaných pacientů bylo hojení fasciotomií nekomplikované. Žádný z pacientů nevyvinul obraz časné ani pozdní infekce protetického materiálu v dané periodě sledování.

Průměrná doba sledování pacientů byla 1,3 roku (rozpětí 0,01–5,4 roku). 25 pacientů (19,7 %) mělo interval sledování kratší než 1 měsíc. Klinického zlepšení bylo dosaženo u všech pacientů kromě 2 (98,4 %). Tito 2 pacienti podstoupili velký amputační výkon – viz informace výše. Celkový počet reintervencí v rámci sledování byl 20 u 15 pacientů. 7x se jednalo o cévně-chirurgickou reintervenci. U 13 pacientů byly provedeny endovaskulární perkutánní reintervenční angioplastiky. Primární (PP), primární asistovaná (PAP) a sekundární průchodnost (SP) rekonstrukcí za celý soubor dosáhla v prvním roce 75,4 %, 80,8 %, 87,4 % a ve 2 letech 65,2 %, 72,2% a 76,4 %. Celkové přežití pacientů ve 2 letech činilo 93,2 %. Amputation-free survival ve 2 letech byl 82,3 %. Při porovnání výsledku průchodností rekonstrukcí na základě typu indikace k výkonu (skupiny „II“, „CLI“, „ALI“) bylo nejlepších hodnost PAP a SP dosaženo u pacientů ze skupiny „CLI“. Jejich PP, PAP a SP ve 2 letech činila 67,4 %, 81,6 % a 86,2 %. Jenom PP byla ve 2 letech nejlepší u pacientů ze skupiny „II“, a to 71,1 %, kdy hodnoty PAP a SP pro uvedenou skupinu pacientů („II“) byly ve 2 letech 71,9 % a 76,8 %. Výsledky pacientů ze skupiny „ALI“ byly v porovnání s předchozími 2 skupinami inferiorní. Jejich PP, PAP a SP ve 2 letech dosahovaly hodnot 33,7 %, 46,2 % a 45,5 %. Amputation-free survival ve 2 letech měl nejlepší hodnotu pro pacienty ze skupiny „CLI“, a to 89,1 % („II“ 81,9 %; „ALI“ 61,4 %). Je nutno dodat, že při porovnání těchto 3 skupin žádný z výsledků nedosáhl statistické významnosti (p<0,05).

Dále jsme vyhodnotili vliv typu hybridního výkonu (typ „1“, „2“, „3“ a „5“) na průchodnost rekonstrukcí. Jednoletá PP, PAP i SP měla nejlepších hodnot u pacientů s typem hybridní rekonstrukce „1“: 88,7 %, 92,7 % a 92,7 %. Za nimi skončili pacienti s hybridním výkonem typu „3“: 81,1 %, 86,8 % a 90,4 %. Pacienti s výkonem typu „5“ měli v roce PP, PAP a SP 59,9 %, 71,7 % a 92,9 %. Nejhorší výsledky PP, PAP a SP po 1. roce sledování dosahovali pacienti s výkonem typu „2“: 59,1 %, 59,1 % a 59,1 %. Výsledky PP, PAP a SP ve 2 letech byly mezi skupinami „1“ a „3“ velice podobné. Skupina „1“: 80,6 %, 84,3 % a 84,3 %. Skupina „3“: 81,1 %, 82,8 % a 86,3 %. U skupin „2“ a „5“ byly výsledky horší. Skupina „2“ ve 2 letech: 39,4 %, 59,1 % a 59,1 %. Skupina „5“ ve 2 letech: 30,4 %, 49,2 % a 70,7 %. Amputation-free survival ve 2 letech podle typu výkonu: „1“ 93,1 %, „3“ 91,5 %, „5“ 64,3 %, „2“ 62,2 %. Výsledky mezi skupinami podle typu hybridní rekonstrukce dosahovaly statistické signifikance (p<0,05) u hodnot PP, PAP i amputation-free survival v jednoletém i dvouletém intervalu statistického vyhodnocení. Rozdíly v sekundární průchodnosti jednotlivých typů hybridních rekonstrukcí vyšly těsně nad hranicí statistické signifikance (p = 0,065) v průběhu celé periody sledování. Pacienti s výkonem typu „4“ nebyli statisticky samostatně vyhodnoceni, vzhledem k jejich malému počtu (3 pacienti). Zastoupení jednotlivých typů hybridních rekonstrukcí ve skupinách pacientů „II“, „CLI“ a „ALI“ ukazuje Tab. 3.

Při sledování vlivu komorbidit na průchodnost rekonstrukcí jsme dospěli k několika paradoxním zjištěním, i když pod hranicí statistické signifikance. Pacienti s diabetem, hyperlipidemií a aktivní kuřáci vykazovali lepší průchodnosti rekonstrukcí při porovnání s pacienty, kteří neměli uvedenou komorbiditu.

Ke konci sledování pacientů 7 z nich podstoupilo velký amputační výkon (nad nebo pod kolenem).

6 pacientů zemřelo, přičemž jenom jeden v souvislosti s provedenou hybridní rekonstrukcí.

DISKUZE

Hybridní revaskularizační výkony představují již nedílnou součást terapeutického armentária cévních pracovišť nejen ve světě, ale i v České republice [5,6]. Umožňují multietážovou revaskularizaci končetiny postižené ischémií, a to velice šetrným způsobem pro pacienta, s minimalizací rozsahu cévně-chirurgické intervence. Pacienti s multietážovým postižením tepenného systému dolních končetin představují komorbiditami velice postiženou populaci pacientů. Jejich schopnost podstoupit extenzivní chirurgickou revaskularizaci jako alternativu hybridního výkonu je limitována a vede v praxi k neúměrnému navyšování perioperační morbidity a mortality. Z těchto důvodů je hybridní výkon atraktivní, méně invazivní formou revaskularizace [7].

Naše skupina hybridních výkonů představuje 127 pacientů. 51 % pacientů (65) bylo indikováno k výkonu pro záchranu končetiny v situaci ohrožení její viability kritickou nebo akutní končetinovou ischemií. Míra technického úspěchu hybridní intervence byla 96,9 %. Všechna selhání v našem souboru (4 pacienti) byla na vrub endovaskulární komponenty výkonu. Jednokrokové, simultánní provádění hybridních výkonů nám umožnilo okamžité řešení selhání u 3 ze 4 pacientů. Ve všech případech se jednalo o rozšíření rozsahu cévně-chirurgické komponenty výkonu. Za výhodu simultánního provedení intervence považujeme eliminaci rizika hematomů, pseudovýdutí a jiných komplikací po perkutánních transluminálních angioplastikách. Uvedený postup také odstraňuje riziko neúspěšné perkutánní kanylace tepenného řečiště.

Výsledky průchodnosti hybridních rekonstrukcí v našem souboru spadají do rozptylu výsledků publikovaných prací [7,8,9,10]. Poměrně vysoké procento (19,7 %) pacientů s krátkým intervalem sledování považujeme za faktor, který negativně ovlivnil výsledky statistiky. Při porovnání výsledků podle typu hybridní intervence nám jako výkon s nejlepší průchodností vyšla kombinace endarterektomie a plastiky tepen v třísle spojená s endovaskulární intervencí vtokového (výkon typu „1“) nebo výtokového traktu končetiny (výkon typu „3“). Rovnocennost výsledků výkonů typu „3“ s výkony ze skupiny „1“ je v kontradikci s některými soudobými pracemi [7,10]. Za vysvětlení považujeme příznivější skladbu pacientů ve skupině „3“, kde nebyl žádný pacient s akutní končetinovou ischemií a rovněž větší zastoupení pacientů s CLI, jejichž 2leté výsledky průchodnosti jsou lepší než u pacientů s klaudikacemi (skupina „II“). Hybridní výkony, které kombinovaly endovaskulární intervenci s infrainguinálním bypassem (typ „2“), nebo výkony v terénu předchozí chirurgické intervence (typ „5“), měly horší výsledky průchodnosti. Tyto výsledky nabyly statistické signifikance u hodnot PP a PAP. Uvedené závěry opakovaně cituje i soudobá literatura [10]. Za jejich příčinu považujeme narůstající komplexitu výkonu při kombinaci bypassové operace a endovaskulární intervence a z toho vyplývající nárůst možných míst selhání výkonu v průběhu sledování [8].

Efektivitu hybridní intervence řešit multietážové postižení tepenného systému dokazují i výsledky průchodností ve skupině „CLI“, která představuje typickou populaci pacientů s víceetážovým postižením. Výsledky jejich PAP a SP ve 2 letech předčily i výsledky pacientů ze skupiny „II“ (s klaudikacemi): 81,6 % proti 71,9 % a 86,2 % proti 76,8 %, i když statisticky nesignifikantně (p = 0,567). Zastoupení jednotlivých typů hybridních intervencí („1“ až „5“) bylo mezi oběma skupinami velice podobné, a proto daný výsledek nelze přičíst nepoměru příznivých (typ „1“ a „3“) a nepříznivých intervencí (typ „2“ a „5“) mezi oběma skupinami. Nepříznivé výsledky průchodnosti rekonstrukcí pacientů ze skupiny „ALI“ lze naopak přičíst vysokému zastoupení výkonů s nepříznivou průchodností (typ „5“ tvořil až 64 % výkonů v dané podskupině). Zastoupení typu výkonů v podskupinách pacientů dle indikace uvádí Tab. 3.

Paradox příznivého efektu přítomnosti diabetu, hyperlipidemie a statusu aktivního kouření na průchodnost rekonstrukcí není jednoznačně vysvětlitelný. Uvedené údaje sice nedosahují statistické signifikance, současně ale nejsou vysvětlitelné zastoupením příznivých, resp. nepříznivých typů výkonů, protože skladba typů výkonu je mezi probanty s a bez dané komorbidity velice podobná. Zastoupení komorbidit v jednotlivých skupinách pacientů podle typu hybridní rekonstrukce ukazuje Tab. 4.

Interpretace našich výsledků je limitována v několika směrech. Retrospektivní povaha analýzy znemožnila dohledání TASC klasifikace areteriálních nálezů u všech pacientů, a proto nebyla použita. Jsme si vědomi, že TASC grading tepenného postižení se bude rozhodující měrou podílet na dlouhodobé průchodnosti hlavně endovaskulárně ošetřených tepenných patologií. Limitujícím faktorem je také nedostatečné zastoupení pacientů v některých podskupinách: skupina „ALI“ dle indikace, skupiny „2“ a „4“ dle typu provedeného hybridního výkonu. Výsledky skupiny „5“ dle typu hybridní intervence jsou negativně ovlivněny největší heterogenitou uvedené podskupiny. Ani u hlavních podskupin pacientů není jejich počet dostatečně veliký na to, aby námi zjištěné závěry měly jasnou statistickou sílu. Průměrný interval sledování pacientů je krátký a dále negativně ovlivněn poměrně vysokým počtem pacientů s krátkou periodou sledování.

ZÁVĚR

Hybridní revaskularizace je kombinovaný cévně-chirurgický a endovaskulární výkon, který umožňuje řešení multietážového postižení tepenného systému dolních končetin v rámci jednoho sezení. Je zatížen nízkým rizikem periprocedurální mortality a morbidity pro pacienta. Lze jím dosáhnout dobrých výsledků průchodnosti tepenného systému a záchrany končetiny bez ohledu na typ chronické ischemie (klaudikace, kritická končetinová ischemie). Výsledky u pacientů s akutní končetinovou ischemií jsou inferiorní. Jako výkon s nejlepšími výsledky nám vychází kombinace plastiky tepen v třísle spojená s transluminální angioplastikou vtokového nebo výtokového traktu končetiny. Hybridní výkon nám umožňuje snížit invazivitu cévně-chirurgické intervence s následným pozitivním dopadem na perioperační komplikace pacientů.

Seznam zkratek:

FNUSA Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně

TA transluminální angioplastika

POD pooperační den

CLI kritická končetinová ischemie

ALI akutní končetinová ischemie

PP primární průchodnost

PAP primární asistovaná průchodnost

SP sekundární průchodnost

multi-staged vícekroková

single-staged jednokroková

AFS arteria femoralis superficialis

AP arteria poplitea

AIC/AIE arteria iliaca comunis / arteria iliaca externa

EA endarterektomie

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Ernest Biroš

Újezdy 11

614 00 Brno, Obřany

e-mail: ernest.biros@fnusa.cz