Individualizovaná medicína

Moderní medicína je založena na aplikaci diagnostických a léčebných postupů, které mají prokázanou účinnost na základě metody EBM (evidence based medicine). Bohužel největší váhu mají argumenty z velkých multicentrických prospektivních randomizovaných a nejlépe dvojitě zaslepených studií. V perioperační péči a intenzivní medicíně opravdu bohužel, protože celý proces organizace velkých studií ve snaze homogenizovat velmi nehomogenní populace stavů vede k výsledkům, jejichž praktická aplikace neprospívá individuálnímu stavu konkrétního pacienta. Přestože argumentujeme, že ve velkých číslech se individuální rozdíly eliminují, uvědomme si, že závěr těchto studií bývá, „že není rozdílu“. Průměrná populace, průměrné výsledky, žádný rozdíl. Tak např. z jedné letos publikované velké studii na 1200 pacientech v každé skupině ze 64 kanadských nemocnic [1] vyplynulo, že je jedno, jestli při transfuzi pacient dostane čerstvou krevní konzervu nebo tři týdny skladovanou. Opravdu si myslíme, že v souboru kriticky nemocných s více než 30% smrtností v devadesátidenním sledování bude stáří krevní konzervy tím, co změní letalitu? Další příklad letos publikované velké multicentrické britské studie provedené v 46 centrech na více než 1200 pacientech [2] ukazuje, že důsledná aplikace standardu časné hemodynamické optimalizace nezlepšila devadesátidenní více než třicetiprocentní smrtnost septického šoku.

Intenzivní medicína zažívá v současné době pesimistické období, které vyjádřil Jean-Louis Vincent ve své úvodní přednášce na 35. mezinárodním sympoziu intenzivní medicíny v Bruselu: „Welcome – Say YES to intensive care medicine.“ Špatné studie nekorespondující s klinickou zkušeností, vysoká letalita na pracovištích s nejtěžší populací kriticky nemocných, apatický a vyhořelý personál. Řekněme ano intenzivní medicíně a pojďme ji dělat lépe. Nebojme se subanalýz, nebojme se kriticky hodnotit závěry, dělejme medicínu takovou, která pacientům pomáhá. Hector R. Wong navázal ve své přednášce na stejném sympoziu potřebou personalizované medicíny [3]. Vysvětluje potřebu individuálního přístupu genetickou variabilitou jedinců a znalost individua umožní individualizovaný přístup. Opravdu je to jen v genetice?

Dodnes jsme se nevymanili z vlivu studií se syntetickými koloidy a s průkazem nepříznivého účinku pozitivní tekutinové bilance [4], stejně jako bojujeme proti slepému zavrhnutí parenterální výživy u kriticky nemocných nesprávnou interpretací největší nutriční studie [5]. Na více než 4000 pacientů bylo prokázáno, že časné zahájení parenterální výživy sice nezhoršuje klinický výsledek, ale vede k němu komplikovanějším stonáním.

Co je nejčastější příčinou úmrtí chirurgických pacientů? Šok a důsledky progredující malnutrice pacientů v dlouhodobé intenzivní péči. Hemodynamická optimalizace infuzní terapií a umělá výživa zůstávají hlavním nástrojem život zachraňující léčby. Každý účinný lék má své vedlejší účinky, s kterými musíme počítat. Hlavním principem individualizované léčby je trvalé zvažování prospěchu léčebného postupu a rizika vedlejších účinků.

Medicína standardů je postavena na slepé aplikaci výsledků praxi neodpovídajících studií. Přijmeme-li zásadu, že nás primárně nehodnotí výsledek, ale musíme obhájit své postupy, pak intenzivista samostatného oddělení intenzivní péče odpovědný chirurgovi za pooperační péči neuhne krok stranou ze standardního postupu bez ohledu na to, že pacient zemře.

Do individualizovaného přístupu intenzivní medicíny vkládáme naději ve zlepšení efektivity léčby i uspokojení zdravotníků ze své práce. U elektivního chirurgického pacienta to znamená rozhodování ve sledu kritických bodů v péči o chirurgicky rizikového pacienta. Indikační závěr, předoperační příprava, vlastní výkon, anestezie, hemodynamická optimalizace, míra monitorování během operace a po operaci, potřeba nutriční podpory a pohybové rehabilitace apod.

Dobře trénovaný horolezec zvládne zdolání osmitisícovky bez kyslíku, bez budování výškových táborů a bez jištění, alpským způsobem lezení. Méně zdatný horolezec může také vrchol zdolat, ale s několika výškovými tábory, na fixních lanech, s kyslíkem, za delší dobu a dráž. Stejně tak jsou pacienti, kteří proběhnou pooperační péčí na „tekutinový dluh“ a bez umělé nutriční potřeby, rychle, bezpečně a levněji. U jiných budeme pracovat s přesunem tekutin v tělesných kompartmentech, hemodynamickou optimalizací, regulací zánětové odpovědi i umělou nutriční podporou.

MUDr. Eduard Havel, Ph.D

Chirurgická klinika FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: havele@lfhk.cuni.cz