Zamyšlení nad auditem českých chirurgických pracovišť

K napsání této reakce mě přivedly výsledky auditu českých chirurgických pracovišť publikované v Rozhledech v chirurgii 2014, č. 11.

Snaha o zjištění reálné situace na českých lůžkových chirurgiích je velmi záslužná a v situaci, kdy nikdo ve státní správě, lékařské komoře, ÚZIS a pravděpodobně ani ve zdravotních pojišťovnách není schopen ze svých databází zjistit reálná čísla, i unikátní. Publikované údaje ukazují reálnou situaci na páteře české chirurgie – lůžkových zařízení a jistě je lze využít k budoucí diskusi jak se státní správou, tak s plátci zdravotní péče. Možná by bylo zajímavé zjistit i věkovou strukturu chirurgů na pracovištích. Zda se plíživě neobjevuje riziko odchodu většího množství výkonných chirurgů do důchodu a zhroucení péče. I když poměr atestovaní lékaři k neatestovaným (8,4 : 3,9) se zdá být uspokojivý.

Moji pozornost zaujala ale jiná čísla. A to konkrétně počty odoperovaných onkologických nemocných. U čtyř diagnóz – karcinom jícnu, žaludku, pankreatu a kolorektální karcinom jsem srovnal počty odoperovaných pacientů v ČR s incidencí za rok 2011, jak je uváděná ve SVOD. I když se nejedná o srovnatelné časové období, jistě nedošlo mezi lety 2011–14 ke skokové změně incidence ani u jedné ze sledovaných diagnóz. Trendy u všech těchto diagnóz jsou všeobecně známé a každý si může dosadit, jaká hodnota nejspíše odpovídá době auditu (1. 8. 2013–31. 3. 2014). V následující tabulce uvádím absolutní incidenci u dané diagnózy, počet nemocných, kde není stadium určeno (předpokládám, že tito pacienti nebyli operováni), počet nemocných ve stadiu I–III, kdy může být operační výkon kurativní. Poslední číslo v tabulce uvádí hypotetický výkon všech lůžkových chirurgických zařízení v ČR, tedy i těch, která na dotazník neodpověděla (28 %). U kolorektálního karcinomu jsem volil spojení diagnóz C 18–21 místo rozdělení na karcinom kolon a rekta jak je v auditu uvedeno.

Z tabulky plyne, že počty operací převyšují počty teoretických kurativních resekcí až o 50 %. Pochopitelně je nutné zohlednit, že u některých nemocných je generalizace překvapivým nálezem při plánované kurativní resekci (především u karcinomu žaludku a pankreatu), nebo že výkon byl primárně indikován jako paliativní. U kolorektálního karcinomu pochopitelně existuje možnost paliativní resekce, přesto počty výkonů jsou prakticky shodné s incidencí a teoretický výkon českých chirurgických pracovišť je ohromující (téměř 11 500 operací pro kolorektální karcinom za rok).

Zbývá otázka, proč jsou naše počty operací takové, jaké vychází z auditu.

Jednou z možností je nedostatečná předoperační diagnostika – kdy především u karcinomu žaludku a pankreatu, kdy 30–50 % nemocných ve stadiu IV podstoupí operační revizi. U karcinomu jícnu se situace špatně hodnotí, čísla jsou v auditu uvedena na 2 místech, pro účely této diskuse jsem použil hodnoty v oblasti onkochirurgie, nikoli v hrudní chirurgii (zde je počet výkonů na jícnu 640)

Druhou možností je, že audit, především ve výkonové části, je přesným součtem nepřesných čísel.

Pravděpodobně se v uvedeném auditu promítají oba tyto faktory, doplněné ještě dalšími, které nelze z publikovaných dat zhodnotit.

Přesto ČCHS odvedla záslužnou práci a je nutné autorům auditu pogratulovat a poděkovat za vynaložené úsilí.

Bylo by vhodné s určitým časovým odstupem audit zopakovat a porovnat vývojové trendy. Je také možné, že tato data bude možné v budoucnu získat z jiných databází (především ÚZIS pod novým vedením).

MUDr. David Hoskovec, Ph.D.

1. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN

U nemocnice 2 

120 00 Praha 2

e-mail: david.hoskovec@vfn.cz