Vacuum sealing v terapii a prevencii protetickej infekcie – kazuistika

Souhrn

Pozitívne výsledky využitia subatmosferického tlaku v terapii akútnych ako aj chronických rán u cievnochirurgických pacientov sú prezentované vo viacerých prácach súčasných chirurgov a cievnych špecialistov. Podtlaková terapia našla v cievnej chirurgii široké uplatnenie. Napriek skutočnosti, že v posledných rokoch sa mnohokrát diskutovalo aj o jej indikácii v prevencíi a terapii infekcii po cievnych rekonštrukciách a implantácii umelých cievnych protéz, sú práce zamerané na túto tématiku stále pomerne zriedkavé. Naša kazuistika dokumentuje, že za určitých okolností je podtlakovú terapiu možné použiť aj v týchto indikáciách. Napriek pomerne prekvapivým výsledkom si myslíme, že pacienti po úspešnej aplikácii podtlakovej terapie v týchto prípadoch vyžadujú dlhodobé sledovanie. Dokázať efektivitu vacuum sealingu v terapii infekcie cievnych graftov vyžaduje podľa nás ďalšie sledovanie a výskum.

Kľúčové slová:
podtlaková terapia rán – vacuum sealing – VAC systém – infekcia cievnych graftov

ÚVOD 

Využitie podtlakovej terapie rán (Negative pressure wound therapy – NPWT, Vacuum assisted closure, resp. Vacuum sealing) v oblasti cievnej chirurgie je podobne ako aj v iných chirurgických oboroch dobre známe. Jedným z prvých lekárov, ktorý sa vo svojich publikáciách (Vacuum sealing v terapii poranení mäkkých tkanív pri otvorených fraktúrach (1993)) zmieňoval o podtlakovej terapii bol Fleischmann [1, 2]. Prvý komerčný podtlakový systém, ktorý bol riadený počítačom a umožňoval kontrolovanú aplikáciu podtlaku v chirurgickej praxi bol zavedený v USA v roku 1995 [3]. Na základe viacerých prác autorov zaoberajúcich sa podtlakovou terapiou táto terapia umožňuje:

• mokrú terapiu spojenú s dostatočnou hydratáciou tkanivových buniek,
• drenáž rany a tým znižuje opuch, bakteriálnu kontamináciu ako aj migráciu  s následným znížením zápalovej reakcie,
• zlepšenie procesu granulácie v dôsledku zvýšenia proliferácie na podklade podtlaku a mechanickej iritácie tkaniva [3, 4, 5].

V súčasnosti pravdepodobne najpopulárnejšie a najpoužívanejšie systémy uplatňujúce sa v podtlakovej terapii sú VAC a VISTA. Na našom cievnochirurgickom oddelení máme dobré skúsenosti práve s VAC – systémom. Využitie vacuum sealingu v cievnej chirurgii viď Tab. 1 [6, 7, 8].

Naša kazuistika poukazuje na využitie podtlakovej terapie v terapii a prevencii infekcie po cievnochirurgických výkonoch. V júni 2008 bol na našej cievnochirurgickej klinike (Klinika Landshut – Achdorf spadajúca pod technickú Univerzitu v Mníchove) hospitalizovaný 71-ročný pacient s diagnózou aneuryzmy v oblasti distálnej anastomózy po implantácii Y-bypassu pochádzajúceho z roku 1997 (anastomóza v oblasti retroperitonea medzi ľavým ramenom Y-bypassu a bifurkáciou spoločnej iliakálnej tepny vľavo, Obr. 1). Aneuryzma bola zistená náhodne pri koronarografickom vyšetrení pacienta. Z pridružených ochorení boli najzávažnejšie: stav po infarkte myokardu, chronická obštrukčná choroba pľúc, hypertonus, hyperlipoproteinémia a divertikulóza so stavom po opakovaných divertikulitídach. Po príprave pacienta bola vykonaná  operácia pri ktorej bola realizovaná resekcia aneuryzmy, podväz aneuryzmaticky zmenenej A. iliaca interna a interpozícia medzi ľavým ramenom Y-bypassu a a. iliaca externa pomocou PTFE protézy. Skorý pooperačný priebeh bol bez komplikácii a pacient bol na 12. deň prepustený s následne plánovanou rehabilitáciou. Po 15 dňoch rehabilitácie bol pacient v zlom celkovom stave s príznakmi sepsy (leukocytóza 20, teplota, triaška, schudol 9 kg, hnačka, nevoľnosť zvracanie, zvýšenie zápalových markerov) opäť preložený na našu kliniku. CT – angiografické vyšetrenie pacienta povrdilo  patologickú neostro ohraničenú formáciu 15  10  6 cm pozdĺž m. psoas, interponátu a a. iliaca externa ako aj malé vzduchové bubliny v oblasti interponátu s podozrením na retroperit. absces a infekciu interponátu. (Pridružený nález: cysta ľavej obličky, príznaky stázy). Akútne bola realizovaná evakuácia abscesu, odstránenie interponátu a časti ľavého ramena Y-protézy s implantáciou VAC systému v oblasti retroperitonea (Obr. 2). Za účelom revaskularizácie ipsilaterálnej končatiny bola realizovaná v jednom sedení implantácia cross-over femoro-femorálneho bypassu pomocou striebornej protézy. Peroperačne boli odobraté stery z viacerých kvadrantov rany a bola započatá antibiotická terapia (Ceftazidim, Tigacyclin, Meropenem). Celkový stav pacienta sa po operácii rapídne zlepšil s ústupom zápalových parametrov. Počas následujúcich 60 dní bola realizovaná 12 výmena VAC systému (polyuretánová hubka sAg bola použitá len 2, Obr. 3). Jednalo sa o prenosný systém, takže pacient bol vzhľadom na dobrú tesnosť systému na oddelení mobilný. Na 61. deň bol VAC systém z oblasti retroperitonea kompletne odstránený a bol vykonaný sekundárny uzáver rany (Obr. 4, 5). Bola ponechaná len redonova drenáž na 5 dní.

Kontrolné CT vyšetrenia a mikrobiologiocké vyšetrenie sterov (Tab. 2, 3; Obr. 6).

Na 82. deň  bol pacient v dobrom stave, bez príznakov infekcie  prepustený domov. Antibiotická  terapia ( Augmentan ) bola podávaná ešte ďalšie tri mesiace.  Po prepustení bol pacient sledovaný v pravidelných intervaloch.

V priebehu roku 2009 bol pacient dvakrát hospitalizovaný.

Tri mesiace po prepustení bol pacient opätovne hospitalizovaný  pre výskyt tekutej kolekcie v oblasti ľavého retroperitonea, ktorá bola zistená počas kontrolného sonografického vyšetrenia. CT angio vyšetrenie abdomenu  potvrdilo tekutú kolekciu v oblasti ľavého retroperitonea. Sekundárne bola diagnostikovaná divertikulóza a zhrubnutie črevnej steny v oblasti sigmy, ale bez známok okolitého zápalu alebo parakolického abscesu. Bola realizovaná otvorená evakuácia z malej inzízie s odberom tekutiny na mikrobiologické vyšetrenie a redonova drenáž. U pacienta bola profylakticky nasadená antibiotické terapia. Mikrobiologické vyšetrenie napriek opakovaným vyšetreniam nepreukázalo bakteriálnu kontamináciu tekutého obsahu. Po 7 dňoch bola redonova drenáž odstránená, pacient bol následne sledovaný ešte 7 dní  a následne po kontrolnom sonografickom vyšetrení, keď sa nepotvrdila žiadna tekutinová kolekcia bol pacient prepustený.

Za ďalšie 4 mesiace bol pacient znova hospitalizovaný pre zhoršenie celkového stavu, bolesti v oblasti ľavého podbruška spojené s častejším močením a  zvýšením zápalových markerov. CT vyšetrenie nepreukázalo  žiadnu tekutú kolekiu v oblasti ľavého retroperitonea, v mieste po explantácii bývalého interponátu, avšak bol pozorovaný obraz akútnej divertikulitídy. Bola nasadená antibiotická terapia s vyrazným zlepšením klinického ako aj laboratórneho nálezu. Kolonoskopické vyšetrenie pred prepustením preukázalo u pacienta stav po prekonanej divertikulitíde, ale s výrazným ústupom lokálneho nálezu.

V ďalšom priebehu observácie, od poslednej hospitalizácie do poslednej kontroly (apríl 2010), bol pacient bez ATB terapie viac ako 12 mesiacov bez ťažkosti a bez známok recidívy infekcie v oblasti retroperitonea.

DISKUSIA 

Napriek skutočnosti, že podtlaková terapia rán je v cievnej chirurgii dobre známa jej využitie v terapii a prevencii protetickej infekcie je stále predmetom diskusií a sporov [9, 10]. Využitie VAC systému na našom oddelení za rok 2008 (Tab. 4). V sledovanom období bol vacuum sealing v terapii infekcie po revaskularizácii použitý 5.

Jedenkrát bol VAC systém indikovaný v už spomenutom prípade rozsiahleho periprotetického abscesu v oblasti ľavého retroperitonea po implantácii interpozita medzi ľavým ramenom Y-protézy a a. iliaca externa. Vzhľadom na aneuryzmu v oblasti distálnej anastomózy po Y-bypasse s anastomózou v oblasti ľavého retroperitonea sa mohlo jednať o pseudoaneuryzmu, ktorá vznikla na podklade chronickej infekcie, alebo sa mohlo jednať aj o infekciu ktorá vznikla prechodom per continuitatem pri atakoch divertikulitídy. Aj napriek faktu, že po explantácii interponátu bolo ľavé rameno Y-bypassu v oblasti retroperitonea slepo uzatvorené a malý kýpeť bol ponechaný in situ sa do dnešného dňa u pacienta neprejavili a pri pravidelných klinických, laboratórnych, sonografických ako aj CT vyšetreniach neboli potvrdené známky infekcie Y-bypassu.

Okrem uvedeného prípadu bol VAC systém počas roku 2008 použitý 2 pri rozsiahlej infekcii v oblasti inguiny po otvorenej endarterektómii a patchplastike femorálnej bifurkácie pomocou dakrónového patchu. V oboch prípadoch však bola realizovaná výmena protetického materiálu  za autológny venózny materiál, prekrytie svalovým lalokom a  implantáciou VAC systému. V oboch prípadoch došlo k zhojeniu inguinálnych defektov.

V ďalších dvoch prípadoch bol VAC systém využitý pri infekcii protetického materiálu (PTFE) po implantácii femoro-popliteálneho bypassu. V prvom prípade, kde bol ultrazvukom a následne aj peroperačne pozorovaný periprotetický absces s postihnutím proximálnej ako aj distálnej anastomózy došlo pri opakovanom použití VAC systému napriek čisto granulujúcej rane ku závažnému krvácaniu z oblasti proximálnej anastomózy. Bypass bol explantovaný a pretože revaskularizácia končatiny pomocou autológneho materiálu, prípadne extraanatomického bypassu nebola možná bola v dôsledku progresie ischémie u pacienta potrebná  amputácii končatiny v stehne. Po primárnom uzávere tepny a amputácii došlo za pomoci VAC systému a ATB terapie k zhojeniu rany v oblasti inguiny. V druhom  prípade sa jednalo o pacienta s opuchom a začervenaním v oblasti distálnej časti stehna 12 mesiacov po implantácii protetického femoro-popliteálneho bypassu. Sonograficky bola diagnostikovaná tekutá kolekcia v oblasti cca 3 cm proximálne od distálnej anastomózy. Bola realizovaná evakuácia s aplikáciou VAC systému s použitím polyuretánovej – striebornej hubky. Peroperačné stery z protetického materiálu potvrdili infekciu Staphylococcus epidermidis. Výmena VAC systému bola realizovaná 4. Pri náležitej antibiotickej  terapii a využití VAC systému boli stery z viacerých kvadrantov rany ako aj z protetického materiálu odobraté pri posledných dvoch výmenách sterilné. V ďalšom priebehu bola realizovaná sekundárna sutúra rany. Po prepustení bola na 3 mesiace indikovaná antibiotická terapia.  Pacient je pravidelne sledovaný a je t.č. už skoro dva roky bez známok recidívy infekcie.

Vo všetkých prípadoch úspešného využitia podtlakovej terapie rán pri infekciách po revaskularizačných zákrokoch boli výmeny VAC systému vždy realizované na OP sále za sterilných podmienok. Prípadná sekundárna sutúra rany bola realizovaná po potvrdení opakovanej sterility sterov po viacnásobných odberoch z viacerých kvadrantov rany. Vo všetkých prípadoch bola nasadená antibiotická terapia na základe mikrobiologického nálezu. Po odstránení protetického materiálu viedla aplikácia VAC spolu s antibiotickou terapiou pomerne rýchlo k vyčisteniu rany, minimalizácii bakteriálnej kontaminácie čo v niektorých prípadoch umožnilo sekundárnu sutúru rany, prípadne rozvoj granulácii s následným prekrytím defektu kožným transplantátom.

Vzhľadom na dobrú mobilitu pacienta a použitie prenosných púmp bola vacuuová terapia pacientom dobre tolerovaná. Zabezpečenie kontinuálneho podtlaku na podklade tesnosti systému je pre efektivitu systému veľmi dôležitá. Naše dlhoročné skúsenosti s týmto systémom však ukazujú, že tesnosť u tohto systému je možné zabezpečiť v podstate na všetkých častiach tela ako aj v telových dutinách. 

ZÁVER 

Napriek veľmi pozitívnym skúsenostiam pri využití podtlakovej terapie rán u cievnochirurgických pacientov je jej využitie v oblasti liečby a prevencie infekcie protetických materiálov po rekonštrukčných cievnych operáciach sporné a určite bude vyžadovať ešte ďalšie sledovanie a výskum. Naše prípady však ukazujú, že využitie VAC systému aj v týchto indikáciách je za určitých okolností (hlavne pokiaľ by bola prezervácia protetického graftu vzhľadom na zabezpečenie prekrvenia nevyhnutná a prípadné odstránenie protetického materiálu by so sebou nieslo veľké riziko mortality prípadne závažnej morbidity) síce rizikové ale možné.

V súčasnosti sa podtlaková terapia stala bežnou praxou v podstate na všetkých cievnochirurgických oddeleniach v SRN. VAC systém od firmy KCI sa ako jeden z prvých systémov plne etabloval v európskom regióne. O popularite tejto terapie svedčia aj rôzne kongresy medzinárodného charakteru zamerané na využitie podtlakovej terapie pri rôznych komplikáciách a v rôznych chirurgických odboroch. Napriek faktu, že skúsenosti s podtlakovou terapiou sú pozitívne, je treba spomenúť aj kontinuálne stúpajúce výdavky nášho oddelenia, ktoré sú spojené so stále väčším počtom pacientov u ktorých je táto terapie aplikovaná (za posledných 5 rokov sa výdavky na podtlakovú terapiu skoro strojnásobili ). Je pravdepodobné, že úspešné zavedenie konkurenčných systémov by pozitívne ovplyvnilo vývoj cien a tým znížilo stúpajúce náklady spojené s používaním tejto terapie.  

MUDr. Maroš Beňo

Marschallstrasse 7

84028  Landshut

Deutschland

e-mail: mbeno69@yahoo.com