Použití V.A.C. systému při léčbě infikované cévní protézy – kazuistika

The Use of V.A.C. System for the Treatment of Infected Vascular Prosthesis – A Case Report

Infected vascular prosthesis is a serious therapeutic issue and a dreaded complication in vascular surgery. We present a case of an 87-year-old man with an infected femoroprofundal crossover PTFE bypass. In this case of a high-risk patient not suitable for surgery, we used a conservative approach using a V.A.C. system. After 4 weeks of conservative therapy the inflammation markers went down and the groin, where the vascular prosthesis was exposed in the beginning, had fully healed up. Follow-up CT scan of both regions of the groin and hypogastria is without fluid collection or other signs of infection of the crossover bypass.

Key words:
infected crossover femoroprofundal bypass – infected prosthesis explantation – extraanatomical bypass – autologous femoral vein – V.A.C.

Autoři: P. Gladiš; R. Holub; T. Novotný
Působiště autorů: II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně, přednosta: prof. MUDr. R. Staffa, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 8, s. 504-507.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Infikovaná cévní protéza je závažný terapeutický problém a obávaná komplikace v cévní chirurgii. Prezentujeme kazuistiku 87letého muže s infikovanou zkříženou pravo-levou femoro-profundální PTFE cévní protézou. U pacienta, u něhož by operační řešení infekce cévní protézy bylo pro četná závažná přidružená onemocnění vysoce rizikové, jsme zvolili konzervativní postup pomocí V.A.C. systému. Po 4 týdnech konzervativní terapie dochází k poklesu zánětlivých markerů a zhojení defektu s původně obnaženou cévní protézou v levém třísle. Kontrolní CT vyšetření obou třísel a podbřišku je bez nálezu tekutiny a známek infekce cross-over bypassu.

Klíčová slova:
infikovaný zkřížený femoro-profundální by pass – explantace infikované protézy – extraanatomický bypass – autologní femorální žíla – V.A.C.

ÚVOD

Infekce cévní protézy je obávaná komplikace v cévní chirurgii. Její řešení je stále spojeno s vysokou mortalitou i morbiditou. Explantace infikované protézy a následná cévní rekonstrukce patří mezi nejsložitější a nejnáročnější cévní operace. U pacientů s přidruženými závažnými chorobami stojí chirurg před těžkým rozhodováním zda zachránit končetinu a současně riskovat život nemocného. Indikace k operačnímu výkonu musí být posouzena ze všech možných aspektů a účastní se jí nejen chirurg, ale především i anesteziolog a internista. Cílem terapeutického postupu musí být především benefit pro pacienta.

KAZUISTIKA

Pacient, 87 let, polymorbidní (ICHS, stp. IM, mitrální regurgitace I. st., hypertenze, CHOPN, CHRI s retencí dusíkatých látek s nutností akutní hemodialýzy, hypertrofie prostaty, coxarthrosa vlevo II.-III. st.).

Přijat dne 3. 11. 2009 pro několik dní trvající ischemii levé dolní končetiny, s těžkou dehydratací, hyperkalemií. V den přijetí vysoké hodnoty urey a kreatininu s nutností provedení akutní hemodialýzy. Ihned po přijetí zahájena postupná rehydratace, nasazen Noradrenalin, Furosemid, forsírovaná diuréza. Následující den byla po interní a ARK přípravě provedena operace – cross over bypass femoro-profundální pravo-levý. Pro tento typ operace rozhodnuto vzhledem k závažnému internímu nálezu u polymorbidního pacienta. V dalším průběhu výrazné zlepšení prokrvení levé dolní končetiny, pulzace hmatná v třísle, končetina teplá do periferie, cit na periferii omezený, hybnost v ATC jen naznačená – paréza n. fibularis l. sin. (postischemická). Po operaci při intenzivní terapii byla diuréza dostatečná, další hemodialýzu již nebylo nutno indikovat. Rovněž došlo k postupné normalizaci hodnot CK. Hojení rány v levém třísle bylo komplikováno dehiscencí a hojením per secundam v rozsahu cca 3 cm – aplikován Prontosan gel, krytí. Dehiscence zasahuje jen do podkoží, retence a zarudnutí není. Patnáctý pooperační den byl pacient přeložen do DRO.

Dne 2. 12. 2009 byl pacient přeložen zpět na naši kliniku z DRO pro dehiscenci rány v levém třísle s obnaženou cévní protézou zkříženého bypassu na spodině defektu (Obr. 1). V ráně byly nekrózy a zkalená, však ne purulentní sekrece. Bakteriologicky byla v ráně zjištěna E. coli a Klebsiella pneumoniae. Vzhledem k celkovému stavu pacienta a vysokému riziku jakéhokoliv operačního výkonu jsme volili maximální konzervativní postup – na operačním sále provedena nekrektomie rány a instalace V.A.C. systému (Obr. 2–6). Následně s odstupem 4 dnů V.A.C. systém odstraněn a vzhledem k dobrému lokálnímu nálezu provedena resutura rány v levém třísle (Obr. 7–9). Další hojení rány bylo příznivé, rána byla bez sekrece, bez retence, bez zarudnutí. Pokles CRP na 25,3. Subjektivně se pacient cítil dobře, byl bez dechových a kardiálních obtíží, bolesti levé dolní končetiny neudával. Obě dolní končetiny byly teplé do periferií, vpravo hybnost a cit na periferii v normě, vlevo paréza n. fibularis staršího data, cit prstů lehce omezený. Rána v levém třísle byla klidná. Dne 6. 1. 2010 byl pacient propuštěn do domácího léčení s ponechanými stehy.

Dehiscence rány v levém třísle s nekrózami a obnaženou PTFE protézou
Fig. 1. A wound dehiscence in the left groin with necroses and an exposed PTFE prosthesis — **Obr. 1. Dehiscence rány v levém třísle s nekrózami a obnaženou PTFE protézou Fig. 1. A wound dehiscence in the left groin with necroses and an exposed PTFE prosthesis**

Stav po nekrektomii před přiložením V.A.C.
Fig. 2. A wound after necrectomy before V.A.C. application — **Obr. 2. Stav po nekrektomii před přiložením V.A.C. Fig. 2. A wound after necrectomy before V.A.C. application**

Stav po nekrektomii před přiložením V.A.C.
Fig. 3. A wound after necrectomy before V.A.C. application — **Obr. 3. Stav po nekrektomii před přiložením V.A.C. Fig. 3. A wound after necrectomy before V.A.C. application**

Překrytí obnažené cévní protézy vnitřní vrstvou z krytí Tielle
Fig. 4. An exposed PTFE prosthesis covered using an inner layer of the Tielle wound dressing — **Obr. 4. Překrytí obnažené cévní protézy vnitřní vrstvou z krytí Tielle Fig. 4. An exposed PTFE prosthesis covered using an inner layer of the Tielle wound dressing**

Vyplnění defektu bílou nepřilnavou houbou V.A. C.
Fig. 5. A defect filled up with a non-adherent V.A.C. White- Foam Dressing — **Obr. 5. Vyplnění defektu bílou nepřilnavou houbou V.A. C. Fig. 5. A defect filled up with a non-adherent V.A.C. White- Foam Dressing**

Překrytí houby fólií a napojení systému na podtlak
Fig. 6. The WhiteFoam covered with a V.A.C. Drape and vacuum application — **Obr. 6. Překrytí houby fólií a napojení systému na podtlak Fig. 6. The WhiteFoam covered with a V.A.C. Drape and vacuum application**

Stav po odstranění V.A.C.
Fig. 7. Result after the V.A.C. system removal — **Obr. 7. Stav po odstranění V.A.C. Fig. 7. Result after the V.A.C. system removal**

Stav po odstranění V.A.C.
Fig. 8. Result after the V.A.C. system removal — **Obr. 8. Stav po odstranění V.A.C. Fig. 8. Result after the V.A.C. system removal**

Sutura rány po odstranění V.A.C.
Fig. 9. A wound suture after the V.A.C. system removal — **Obr. 9. Sutura rány po odstranění V.A.C. Fig. 9. A wound suture after the V.A.C. system removal**

Při ambulantní kontrole dne 21.1.2010 byla rána v levém třísle zcela zhojena, stehy vytaženy (Obr. 10 a 11). Kontrola CRP a FW vykazovala pokles hodnot. Dne 18. 1. 2010 bylo provedeno kontrolní CT obou třísel a podbříšku – bez nálezu tekutiny a známek infekce cross-over bypassu.

Stav po zhojení
Fig. 10. Result after the wound healing — **Obr. 10. Stav po zhojení Fig. 10. Result after the wound healing**

Stav po zhojení
Fig. 11. Result after the wound healing — **Obr. 11. Stav po zhojení Fig. 11. Result after the wound healing**

Vzhledem k nálezu stenózy zevní pánevní tepny vpravo byla plánována PTA přístupem z horní končetiny. K další kontrole se však pacient nedostavil. Podle sdělení příbuzných byl pacient v domácím léčení, pohyboval se bez potíží po bytě. Neměl žádné projevy infekce. Dne 6. 4. 2010 byl přijat a léčen na interní klinice pro kolitidu, 15. 4. 2010 umírá na metabolický rozvrat.

DISKUSE

Uvedenou kazuistiku zveřejňujeme jako možnou variantu léčení infikované cévní protézy. Není to metoda volby. Preferujeme léčbu chirurgickou, tj. explantaci infikované cévní protézy s následnou cévní rekonstrukcí k zajištění vitality končetin [1, 2, 3]. Klasická chirurgická terapie (extraanatomický, nejčastěji axillo-bi/femorální bypass) je však spojena s vysokým rizikem amputace končetiny (až 25 %) a s vysokou mortalitou (až 75 %) [4, 5, 6]. U polymorbidních pacientů je nutno velmi pečlivě zvážit benefit takového výkonu. Kromě uvedené klasické metody používáme od roku 2007 (jako první v ČR) metodu, kdy je infikovaná aortální cévní protéza nahrazena autologní femorální vénou. V souboru 13 pacientů jsme dosud nezaznamenali žádnou ze závažných komplikací jakou je úmrtí, nutnost reoperace, amputace končetiny, recidiva infekce nebo otok končetiny po odběru vena femoralis superficialis [7, 8]. Výkon je však limitován předoperačně dopplerometricky ověřovanou kvalitou femorální žíly a interním stavem pacienta.

Použití V.A.C. systému při léčení infikované cévní protézy je alternativou chirurgické léčby u pacientů se závažnými komorbiditami a její aplikaci je nutno posuzovat velmi komplexně a individuálně. Příčinou našeho úspěchu mohla být také skutečnost, že se jednalo o časnou infekci a o PTFE protézu. Nicméně tato léčba nemůže nahradit terapii chirurgickou a zůstává pouze jako možná modalita konzervativního postupu léčení infikované cévní protézy [9, 10].

MUDr. Pavel Gladiš, CSc.

II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: pavel.gladis@fnusa.cz

Zdroje

1. Bandyk, D. F., Bergamini, T. M. Infection in prosthetic vascular grafts, 36. In Rutherford RB: Vascular Surgery I, II. Philadelphia: W. B. Saunders 1995, s. 588–604.

2. Szilagyi, D. E. Editorial comment on Popovsky, J., Singer, S. Infected prosthetic grafts: Local therapy with graft preservation. Arch. Surg., 1980, 115, s. 203.

3. Marušiak, J., Štrincl J., Rambousek Z. Infekce cévní protézy – současný pohled na prevenci, diagnostiku a léčbu. Rozhl. Chir., 2001, roč. 80, č. 8, s. 402–411.

4. Bliziotis, I. A., Kapaskelis, A. M., Kasiakou, S. K., Falagas, M. E. Limitations in the management of aortic graft infections. Ann. Vasc. Surg., 2006, Sep, 20(5): 669–671. Epub, 2006, May 27.

5. Špaček, M., Jindrák, V., Štádler, P., Bělohlávek, O., Balák, J., Mitáš, P., Semrád, M., Lindner, J. Příspěvek k diagnostice infekce cévní protézy. Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 1, s. 33–38.

6. Fitzgerald, S. F., Kelly, C., Humphreys, H. Diagnosis and treatment of prosthetic aortic graft infections: confusion and inconsistency in the absence of evidence or consensus. J. Antimicrob. Chemother., 2005 Dec, 56(6): 996–999.

7. Staffa, R., Kříž, Z., Vlachovský, R. Hluboká žíla dolní končetiny jako tepenná náhrada při řešení infekce cévní protézy. Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 4, s. 186–189.

8. Staffa, R., Kříž, Z., Vlachovský, R., Dvořák, M., Novotný, T., Buček, J., Šárník, S., Vojtíšek, B. Autogenní vena femoralis superficialis jako náhrada infikované aorto-iliako-femorální cévní protézy. Rozhl. Chir., 2010; 89 (1): 39–44.

9. Seeger, J. M., Wheeler, J. R., Gregory, R. T. Autogenous graftreplacement of infected prosthetic grafts in the femoral position. Surgery, 1983, 93, 39–45.

10. Calligaro, K. D., Veith, F. J., Juan, J. G. Intra-abdominal aortic graft infection: complete or partial graft preservation in patients at very high risk. J. Vasc. Surg., 2003, 38, 1199–1205.